LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat
Darurat

Disusun Oleh :
Muhammad Dinar Triyansyah J2214901024

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS
2023
1. Definisi
Cidera kepala merupakan gangguan fungsi normal otak karena trauma, baik
trauma tumpul ataupun trauma tajam. (marbun, 2020 & Agnes S, 2020).
Trauma atau cedera kepala (brain injury) adalah salah satu bentuk trauma
yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan
fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai
bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan –
perubahan fungsi otak. Black, (2005) dalam Marbun 2020.

2. Patofisiologis
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakansuatu
proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbenturdan dapat
memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepalasekunder terjadi
akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat darihipoksemia, iskemia dan
perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter,
subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah
didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi
karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).
3. PATWAY

4. Kemungkinan data focus

1. Pengkajian primer
1. Airway / jalan nafas dengan control servikal, kaji :
1. Bersihkan jalan nafas
2. Ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas
3. Distress pernafasan
4. Tanda-tanda perdarahan dijalan nafas, muntahan, edema laring
2. Breathing
1. kaji pola nafas, frekuensi,irama, kedalaman, dan pergerakan
dinding dada
2. kaji suara pernafasan melalui hidung atau mulut
 3. monitoring ventilasi pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen
3. Circulation
1. kaji keadaan perfusi jaringan perifer, ( akral, nadi, sianosis, pada
kuku, bibir )
2. monitor tingkat kesadaran GCS periksa pupil ukuran reflek
terhadap cahaya
3. monitoring tanda tanda vital
4. pemberian cairan dan eletrolit
5. monitoring intake dan output
4. Disability
1. Kaji tingkat kesadaran
2. Kaji gerakan ektremitas
5. Exposure
Kaji dan control tanda-tanda trauma
2. Pengkajian sekunder
1. Riwayat kesehatan sekarang
yang mungkin didapatkan meliputi penurunan kesadaran, alergi,
mual,muntah, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralysis,
perdarahan, fraktur, hilang keseimbangan, kesulitan mendengar,
mengecap dan mencium bau, sulit mencerna atau menelan makanan.
2. Riwayat kesehatan dahulu
pasien pernah mengalami penyakit system persyarafan riwayat trauma
masa lalu,riwayat penyakit systemic atau pernafasan,cardiovaskuler
dan metabolik
3. Anamnesa singkat (AMPLE)
1. Alergies
Kaji adanya riwayat alergi
2. Medikasi (riwayat pengobatan)
Kaji riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan
3. Riwayat penyakit
 Kaji riwayat penyakit lain yang pernah di derita atau dialami,
operasi pembedahan atau kehamilan
4. Terakhir kali makan
Kaji riwayat makanan klien termasuk terakhir makan kapan
5. Penyebab injury
Kaji penyebab terjadinya injury, lamanya waktu kejadian sampai
dibawa ke rumah sakit, tipe cidera, posisi saat cidera, lokasi
cidera dan gambaran mekanisme cidera dan penyakit
3. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala, leher dan wajah ;
1. Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang
wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda
asing
2. Periksa mata, telinga, hidung, mulut ; addakah tanda-tanda
perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta
adanya keluaran
3. Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang
wajah, kontusio atau jejas, hematoma serta krepitasi tulang
4. Kaji adanya kaku leher, nyeri tilang servikal dan tulang
belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan,
edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitasi
pada tulang.
2. Dada
1. Pernafasan ; irama, kedalam dan karakter pernafasan
2. Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3. Palpasi krepitasi tulang dan emfisema subcutan
4. Amati penggunaan otot bantu nafas
5. Perhatikan tanda-tanda injury atau cidera ; petekie,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
3. Abdomen dan pelvis
1. Kaji struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
 2. Tanda-tanda cidera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi
abrasi, distensi abdomen, jejas
3. Masa: besarnya, lokasi dan mobilitas
4. Nadi femoralis
5. Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (Gunakan PQRST)
6. Bising usus
7. Distensi abdomen
8. Genitalia dan rectal : perdarahan, cidera, cidera pada meatus,
ekimosis, tonus spinker ani
4. Ektremitas
1. Kaji apakah terdapat tanda-tanda injury eksternal
2. Adanya nyeri
3. Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
4. Sensasi tempat anggota gerak
5. Warna kulit
6. Denyut nadi perifer
5. Tulang belakang
1. Jika tidak terdapat adanya cidera/fraktur tulang belakang
maka pasien dimiringkan untuk mengamatai: deformitas
tulang belakang, tanda-tanda perdarahan, laserasi, jejas, dan
luka
2. Palpasi deformitas tulang belakang
4. Pemeriksaan penunjang
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : Mengidentifikasi luasnya
lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan
otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan
dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI :Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
3. Cerebral Angiography :Menunjukan anomali sirkulasi cerebral,
seperti: perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,
perdarahan dan trauma.
 4. Serial EEG :Dapat melihat perkembangan gelombang yang
patologis
5. X-Ray :Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER : Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET : Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Punksi : Dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subarachnoid.
9. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah
pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intracranial.
10. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.
11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
5. Terapi medis
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma
kepala adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.

5. Diagnosa keperawatan
o Nyeri akut
o Risiko infeksi
o Resiko perfusi serebral tidak efektif
o Risiko ketidakseimbangan cairan
o Resiko cedera
o Gangguan persepsi sensori
o Risiko gangguan integritas kulit
6. INTERVENSI

NO Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Implementasi

1. Setelah diberikan asuhan Intervensi utama Intervensi utama

keperawatan selama … x 24 jam
Manajemen nyeri Manajemen nyeri
diharapkan Nyeri Akut berkurang
dengan kriteria : Observasi: Observasi:

Luaran utama  Identifikasi lokasi,  Mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri
kualitas, intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
Luaran tambahan  Identifikasi skala nyeri  Mengidentifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non  Mengidentifikasi respon nyeri non
 Control nyeri
verbal verbal
 Pola tidur
 Identifikasi factor yang  Mengidentifikasi factor yang
 Status kenyamanan
memperberat dan memperberat dan memperingan
memperingan nyeri nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan  Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya  Mengidentifikasi pengaruh budaya
 terhadap respon nyeri terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri  Mengidentifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup pada kualitas hidup
 Monitor keberhasialan terapi  Memonitor keberhasialan terapi
komplementer yang sudah komplementer yang sudah
diberikan diberikan
 Monitor efeksamping  Memonitor efeksamping
penggunaan analgetik penggunaan analgetik
Terapeutik: Terapeutik:

1. Berikan tehnik 6. Memberikan tehnik

nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan yang 7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Memfasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan 9. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri strategi meredakan nyeri
 Edukasi: Edukasi:

1. Jelaskan penyebab, periode, 10. Menjelaskan penyebab,

dan pemicu nyeri periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan setrategi meredakan 11. Menjelaskan setrategi
nyeri meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara 12. Menganjurkan monitor nyeri
mandiri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan 13. Menganjurkan menggunakan
anlgetik secara tepat anlgetik secara tepat
5. Ajarkan tehnik 14. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri mengurangi nyeri
Kolaborasi

Pemberian analgetik, jika perlu

2. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi

keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
diharapkan risiko infeksi dengan Monitor tanda dan gejala infeksi Memonitor tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil : local dan sistemik local dan sistemik
Luaran utama Terapeutik Terapeutik
Tingkat infeksi
 Batasi jumlah pengunjung  Membatasi jumlah pengunjung
Demam (5)
 Berikan perawatan kulit  Memberikan perawatan kulit
Kemerahan (5) 
dibagian edema dibagian edema
Nyeri (5) 
 Cuci tangan sebelum dan  Mencuuci tangan sebelum dan
Bengkak (5) sesuadah kontak dengan pasien sesuadah kontak dengan pasien dan
dan lingkungan pasien lingkungan pasien
 Pertahankan tehnik aseptic  Mempertahankan tehnik aseptic
pada pasien beresiko tinggi pada pasien beresiko tinggi
Edukasi Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala  Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi infeksi
 Ajarkan cara cuci tangan  Mengajarkan cara cuci tangan
dengan benar dengan benar
 Ajarkan etika batuk  Mengajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa  Mengjarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi kondisi luka atau luka operasi
  Anjurkan meningkatkan  Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan  Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan asupan cairan
Kolaborasi Kolaborasi
Pemberian imunisasi Pemberian imunisasi

3. Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama Intervensi utama

keperawatan selama 3x24 jam Manajemen peningkatan tekanan Manajemen peningkatan tekanan
diharapkan Risiko perfusi serebral intracranial intracranial
tidak efektif membaik dengan Observasi Observasi
kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab 3. Mengidentifikasi penyebab
Luaran utama peningkatan TIK peningkatan TIK
Perfusi serebral 2. Monitor tanda dan gejala 4. Memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK peningkatan TIK
Luaran tambahan
3. Monitor MAP ( mean arterial 5. Memonitor MAP ( mean arterial
Tingkat kesadaran (5) pressure) pressure)
4. Monitor CVP (central venous 6. Memonitor CVP (central venous
pressure) jika perlu
Tekan intra kranial (5) 5. Monitor PAWP jika perlu pressure) jika perlu
6. Monitor PAP jika perlu 7. Memonitor PAWP jika perlu
Sakit kepala (5)
7. Monitor ICP (intra cranial 8. Memonitor PAP jika perlu
Gelisah (5) pressure) 9. Memonitor ICP (intra cranial
8. Monitor CPP (cerebral pressure)
Nilai rata rata tekanan darah (5)
perfusion pressure) 10. Memonitor CPP (cerebral
Kesadaran (5) 9. Monitor gelombang ICP perfusion pressure)
10. Monitor status pernafasan 11. Memonitor gelombang ICP
11. Monitor intake dan output 12. Memonitor status pernafasan
cairan 13. Memonitor intake dan output
12. Monitor cairan serebro cairan
spinalis (mis, warna, 14. Memonitor cairan serebro spinalis
konsistensi) (mis, warna, konsistensi)
Terapeutik Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan 15. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang menyediakan lingkungan yang
tenang tenang
2. Berikan posisi semi fowler 16. Memberikan posisi semi fowler
3. Hindari maneuver valsava 17. Menghindari maneuver valsava
 4. Cegah terjadinya kejang 18. Mencegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP 19. Menghindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV 20. Menghindari pemberian cairan IV
hipotonik hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 21. Mengatur ventilator agar PaCO2
8. Pertahankan suhu tubuh 22. Mempertahankan suhu tubuh
normal normal
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi 23. Mengkolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan dan anti konvulsan
2. Kolaborasi pemberian diuretic 24. Mengkolaborasi pemberian
osmosis diuretic osmosis

4. Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama Intervensi utama

keperawatan selama 3x24 jam Manajemen cairan Manajemen cairan
diharapkan risiko ketidak Observasi Observasi
seimbangan cairan normal dengan
a) Monitor status hidrasi f) Memonitor status hidrasi
kriteria hasil :
b) Monitor berat badan harian g) Memonitor berat badan harian
 Luaran utama c) Monitor sebelum dan sesudah h) Memonitor sebelum dan sesudah
Keseimbangan cairan dialysis dialysis
Asupan cairan (4) d) Monitor hasil pemeriksaan i) Memonitor hasil pemeriksaan
Haluaran urine (4) labolatorium labolatorium
Membran mukosa (4) e) Monitor hasil hemodinamik j) Memonitor hasil hemodinamik
Edema (4)  Terapeutik Terapeutik
Dehidrasi (4) 
a) Catat intake output cairan 24 d) Mencatat intake output cairan 24
TTD (4)
jam jam
b) Berikan asupan cairan e) Memberikan asupan cairan
c) Berikan cairan intra vena f) Memberikan cairan intra vena
Kolaborasi Kolaborasi
Pemberian diuretic Pemberian diuretik

5. Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama Intervensi utama

keperawatan selama x24 jam
Manajemen keselamatan Manajemen keselamatan
diharapkan risiko cedera membaik
lingkungan lingkungan
dengan kriteria hasil:
Luaran utama Observasi Observasi

 Identifikasi kebutuah  Mengidentifikasi kebutuah

Tingkat cedera keselamatan keselamatan
Kejadian cedera (5)  Monitor perubahan status  Memonitor perubahan status
Luka /lecet (5)  keselamatan lingkungan keselamatan lingkungan
Terapeutik Terapeutik

a) Hilangkan bahaya keselamatan h) Menghilangkan bahaya

lingkungan keselamatan lingkungan
b) Modifikasi lingkungan untuk i) Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan meminimalkan bahaya dan risiko
risiko j) Menyediakan alat bantu keamanan
c) Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
lingkungan k) Mengunakan perangkat pelindung
d) Gunakan perangkat pelindung l) Menghubungi pihak berwenang
e) Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunias
sesuai masalah komunias m)Memfasilitasi relokasi ke
f) Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
lingkungan yang aman n) Melakukan progam skrining
g) Lakukan progam skrining bahaya lingkungan
bahaya lingkungan Edukasi
Edukasi b) Mengajarkan individu, keluarga,
kelompok risiko tinggi bahaya
a) Ajarkan individu, keluarga,
lingkungan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
 DAFTAR PUSTAKA

Agnes S, Amila , dkk .(2020). Penanganan pertama pada cidera kepala ringan.
Jurnal keperawatan. Vol. 1 No. 2

Marbun, AS. (2020). Managemen cidera kepala, Malang : Ahlimedia press

PPNI (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indicator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI