LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU II)
PROGRAM PROFESI NERS STIKes HANG TUAH PEKANBARU

Nama Mahasiswa : Putri Mayang Sani

NIM : 17.09.1.029
Tanggal Praktik : 5 Maret 2018
Ruang Praktik : ICU II

SPACE OCCUPYING LESION

A. Konsep Space Occupying Lession (SOL)

1. Pengertian

Space occupying lesion (SOL) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intrakranial khususnya yang mengenai otak. Penyebabnya meliputi
hematoma, abses otak dan tumor otak. Tumor intrakranial (termasuk lesi mendesak
ruang), bersifat jinak maupun lunak, dan timbul dalam otak,meningen, dan tengkorak.
Tumor otak berasal dari jaringan neuronal, jaringan otak penyokong, sistem
retikuloendotelial, lapisan otak, dan jaringan perkembangan residual, atau dapat
bermetastase dari karsinoma sistemik.
2. Etiologi

Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat
seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh.
Faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu (okrionitil,
tinta, pelarut, minyak pelumas), namun hal tersebut belum bisa dipastikan. Pengaruh
genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis, TB dan penyakit
neurofibomatosis.
3. Manifestasi klinis

1. Peningkatan TIK :
a. Sakit kepala
b. Muntah
c. Papiledema
2. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena ) :
1) Tumor korteks motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada satu
sisi tubuh ( kejang jacksonian )
 2) Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang
Penglihatan pada setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan dengan
tumor ) dan halusinasi penglihatan
3) Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan
kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan
nistagmus ( gerakan mata berirama dan tidak disengaja )
4) Tumor lobus frontal ; gangguan kepribadia, perubahan status emosional dan
tingkah laku, disintegrasi perilaku mental., pasien sering menjadi ekstrim yang
tidak teratur dan kurang merawat diri
5) Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli ( gangguan
saraf kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah ( saraf
kelima ), kelemahan atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ), abnormalitas
fungsi motorik.
6) Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi,
gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.
4. Patofisiologi

Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia infiltrasi leukosit atau

melunaknya parenkim. Trombisis sepsis dan edema. Beberapa hari atau minggu dari

fase awal terjadi proses liquefaction atau dinding kista berisi pus. Kemudian terjadi

ruptur, bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul

meningitis. ( long, 2006).

Abses otak (AO) dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi

di sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung

seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi.Abses yang terjadi oleh penyebaran

hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan

substansia alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada

daerah dekat permukaan otak pada lobus tertentu.Pada tahap awal AO terjadi reaksi

radang yang difus pada jaringan otak dengan infiltrasi lekosit disertai udem,

perlunakan dan kongesti jaringan otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan.

 Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada

pusat lesi sehingga membentuk suatu rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag

mengelilingi jaringan yang nekrotik. Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama

kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang

konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.

5. Pengkajian primer

a. Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing : kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan nafas, timbulnya pernasan
yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas ronchi, whezing, sonor, stridor,
ekspansis dinding dada.
c. Circulation : tekanman darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada
tahap lanjut, takikardi, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, dan
sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability : menilai kesadaran dengan cepat dan penilaian GCS, apakah sadar,
hanya merespon terhadap nyeri, atau tidak sadar sama sekali.
e. Eksposure : melihat apakah terdapat cidera.
6. Pengkajian fisik

a. Data dasar ; nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan
darah, penghasilan
b. Riwayat kesehatan ; apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat
tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit
neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul
c. Aktivitas / istirahat, Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah
dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang
mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan
d. Sirkulasi, gejala : nyeri kepala pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada
tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung.
 e. Integritas Ego, Gejal : faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian,
Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
f. Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.
g. Makanan / cairan , Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan
selera. Tanda : muntah ( mungkin proyektil ), gangguan menelan ( batuk, air liur
keluar, disfagia )
h. Neurosensori, Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran,
tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. Tanda :
perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil,
deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah
tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah,
apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan
i. Nyeri / Kenyamanan, Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan
biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat / tidur.
j. Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea,
potensial obstruksi.
k. Hormonal : Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.
l. Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan
m. Keamanan , gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar
matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi
n. Seksualitas, gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan
tingkat kepuasan)
o. Interaksi sosial : ketidakadekuatan sitem pendukung, riwayat perkawinan (
kepuasan rumah tangga, dudkungan ), fungsi peran.
7. Pemeriksaan penunjang

a. CT Scan ; memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas

tumor dan meluasnya odema cerebral serta memberi informasi tentang sistem
vaskuler
b. MRI ; membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otakdan daerah
hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT
Scan
 c. Biopsi Stereotaktik ; dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.
d. Angiografi ; memberi gambaran pembuluh darahserebral dan letak tumor
e. Elektro ensefalografi ; mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang
ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal
pada waktu kejang
8. Diagnosa keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan cedera medula spinalis,

deformitas dinding dada, deformitas tulang, gangguan muskuloskeletal, gangguan
neurologis (cedera kepala), nyeri ditandai denggan bradipneam dispnea, fase
ekspirasi memanjang, penggunaan otot bantu pernapasan, penurunan tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, pola napas
abnormal.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungandengan imobilisasi,
hipertensi, diabetes melitus ditandai dengan edema, nyeri ekstremitas, parestesia,
penurunan nadi perifer, perubahan fungsi motorik, perubahan karakteristik warna
kulit, perubahan tekanan darah ekstremitas, waktu pengisian CRT > 3 detik, warna
kulit pucat saat elevasi.
c. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial (TIK), penurunan perfusi serebral, dan cedera otak ditandai
dengan bentuk gelombang tekanan intrakranial (TIK) menunjukkan amplitudo
yang tinggi, kenaikan bentuk gelombang tidal wave intracranial pressure (P2
TIK), peningkatan tekanan intrakranial (TIK) > 10 mmHg secara berulang selama
lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal, penengkatan tekanan
intrakranial (TIK) tidak proporsional setelah terjadi stimulus, dan uji respons
tekanan volume yang beragam (volume: rasio tekanan 2, indeks volume tekanan
<10 mmHg).
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sensai, gangguan
sirkulasi, hambatan mobilitas fisik, ditandai dengan cedera jaringan dan jaringan
rusak.
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik; trauma ditandai
dengandiaforesis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, fokus menyempit, fokus
pada diri sendiri, perilaku distraksi, perubahan pada parameter fisiologis.
 f. Risiko Infeksi ditandai dengan penyakit kronis, gangguan integritas kulit,
perubahan pH sekresi, stasis cairan tubuh, penurunan hemoglobim, supresi respon
inflamasi.
i. (Muttaqin, 2008; Herdman, 2015)
9. Intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidakefektifan pola Status pernapasan Terapi oksigen
napas berhubungan 1. Frekuensi pernapasan 1. Bersihkan mulut dan
dengan cedera medula (cukup berat dari kisaran hidung
spinalis, deformitas normal/2 – normal/5) 2. Pertahankan kepatenan
dinding dada, deformitas 2. Irama pernapasan (cukup jalan napas
berat dari kisaran 3. Siapkan peralatan
tulang, gangguan
normal/2 – normal/5) oksigen dan berikan
muskuloskeletal, 3. Penggunaan otot bantu melalui humidifier
gangguan neurologis napas (berat/2 – tidak 4. Berikan oksigen
(cedera kepala), nyeri ada/5) tambahan sesuai dengan
ditandai denggan 4. Retraksi dinding dada yang diperintahkan
bradipneam dispnea, fase (berat/2 – normal/5) 5. Monitor aliran oksigen
ekspirasi memanjang, 5. Dispnea (berat/2 – tidak 6. Monitor posisi
penggunaan otot bantu adal/5) pemberian oksigen
pernapasan, penurunan 6. Diaforesis (berat/2 – 7. Monitor efektifitas
tekanan ekspirasi, tidak ada/5) pemberian terapi oksigen
penurunan tekanan 8. Pastika penggantian
masker oksigen/kanul
inspirasi, penurunan setiap perangkat diganti
ventilasi semenit, pola 9. Amatilah tanda-tanda
napas abnormal. hipoventilasi
10. Pantau adanya tanda-
tanda keracunan oksigen
11. Monitor peralatan
oksigen untuk
memastikan tidak
menghalangi klien
bernapas
Ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan perifer Manejemen sensasi perifer
jaringan perifer 1. CRT (sedang dari 1. Monitor sensai tumpul
berhubungandengan kisaran normal/3 – atau tajam
imobilisasi, hipertensi, normal/5) 2. Monitor adanya
diabetes melitus ditandai 2. Suhu kulit ujung jari parastesia dengan
dengan edema, nyeri (sedang dari kisaran tepat
ekstremitas, parestesia, normal/3 – normal/5) 3. Dorong pasien untuk
penurunan nadi perifer, 3. Tekanan darah (cukup menggunakan bagian
perubahan fungsi berat dari kisaran tubuh yang tidak
motorik, perubahan normal/2 – normal/5) terganggu
karakteristik warna kulit, 4. Mati rasa (cukup 4. Monitor adanya
perubahan tekanan darah berat/2 – normal/5) penekanan dari
ekstremitas, waktu 5. Muka pucat (sedang/3 gelang, alat-alat
pengisian CRT > 3 detik, – normal/5) medis, dan baju
 warna kulit pucat saat 6. Kerusakan kulit
elevasi. (berat/1 – normal/5) Perawatan sirkulas;
7. Rubor (cukup berat/2 – insufisiensi vena
normal/5) 1. Lakukan penilaian
sirkulasi perifer secara
komprehensif
2. Lakukan perawatan
luka
3. Monitor level dan
ketidaknyamanan
nyeri
4. Lindungi ekstremitas
dari trauma tambahan
(Bulechek, 2013; Moorhead, 2013)

B. Daftar Pustaka
1. Bulechek, G. M., Howard K. B., Joanne M. D., & Cheryl M. W. (ed). 2013. Nursing
Intervention Classification (NIC) 6th edition. USA: Elsevier Mosby.
2. Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2.
Jakarta: EGC.
3. Herdman, T. H. (ed). 2015. Nanda International Inc. Nursing Diagnoses: Defiitions
and Classifications 2015-2017. 10th edition. Oxford: Wiley Bacwel.
4. Moorhead, A. et all, (ed). 2013. Nursig Outcome Classification. 5th edition. USA:
Elsevier Mosby.
5. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi; konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.
Volume 2. Jakarta: EGC.