PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes HANG TUAH PEKANBARU
TA. 2017/2018

FORMULIR PENGKAJIAN RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :

1. Identitas klien
Inisial :
RM No. :
Tanggal pengkajian:
Tanggal lahir/umur :
Status perkawinan :
Pendidikan terakhir:
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Sumber informasi :

2. Alasan masuk

Keluhan utama saat pengkajian

3. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
1) Ya
2) Tidak

b. Pengobatan sebelumnya
1) Berhasil
2) Kurang berhasil
3) Tidak berhasil
c. Trauma yang pernah dialami (Usia, Pelaku, Korban, Saksi):
1) Aniaya fisik:

2) Aniaya seksual:

3) Penolakan:

4) Kekerasan dalam keluarga:

5) Tindakan criminal:

d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

1) Ada
Jika ada, hubungan keluarga

Gejala

Riwayat pengobatan

2) Tidak

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

1) Kegagalan

2) Kehilangan

3) Perpisahan/kematian

4) Trauma selama tumbuh kembang

f. Latar belakang budaya dan sosial

a. Faktor-faktor lingkungan (pengaturan tempat tinggal keluarga, tipe keluarga,
kondisi kerja khusus)

b. Keyakinan dan praktik kesehatan (tanggung jawab pribadi untuk kesehatan)

 c. Praktik dan keyakinan religious

g. Pola koping sebelumnya terhadap stress

4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital:
o
TD: mmHg, N: x/menit, RR: x/menit, T: C
b. Antropemetri : TB: cm, BB: Kg.
c. Keluhan fisik:

5. Psikososial
a. Genogram

Jelaskan:
1) Masalah yang terkait dengan komunikasi:

2) Pengambil keputusan

3) Pola asuh

b. Konsep diri
1) Citra tubuh
 2) Ideal diri

3) Harga diri

4) Peran diri

5) Identitas diri

c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan

2) Kegiatan ibadah

6. Status mental
a. Penampilan umum
1) Penampilan

2) Perilaku umum

b. Pembicaraan
1) Cepat, keras, gagap:
2) Apatis, lambat, membisu:
3) Tidak mampu memulai bicara:
4) Inkohenerensi:

c. Aktivitas motorik
1) Lesu, tegang gelisah:
2) Agitasi:
3) TIK:
4) Grimasen:
5) Tremor:
6) Komvulsif
d. Alam perasaan
1) Sedih, putus asa, gembira:
2) Ketakutan:
3) Khawatir:

e. Afek
1) Datar:
2) Tumpul:
3) Labil:
4) Tidak sesuai:

f. Interaksi selama wawancara

1) Bermusuhan:
2) Kontak mata kurang:
3) Tidak kooperatif:
4) Mudah tersinggung:
5) Defensif:
6) Defensif:

g. Persepsi
1) Halusinasi
2) Ilusi

h. Proses berfikir
1) Sirkumstansial:
2) Tangensial:
3) Kehilangan asosiasi:
4) Flight of idea:
5) Blocking:
6) Perseverasi:

i. Isi fikir
1) Obsesi:
2) Fobia:
3) Hipokondria:
4) Depersonalisasi:
5) Ide yang terkait:
6) Pikiran magis:

j. Tingkat kesadaran
1) Bingung:
2) Sedasi:
3) Stupor:
 k. Disorientasi
1) Waktu:
2) Tempat:
3) Orang:

l. Memori/daya ingat
1) Gangguan daya ingat jangka panjang:
2) Gangguan daya ingat jangka pendek:
3) Gangguan daya ingat saat ini:

m. Tingkat konsentrasi dan berhitung

1) Mudah beralih:
2) Tidak mampu konsentrasi:
3) Tidak mampu berhitung sederhana:

n. Kemampuan penilaian
1) Gangguan ringan:
2) Gangguan bermakna:

o. Daya tilik diri:

1) Mengingkari penyakit yang diderita:
2) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya:

7. Kebutuhan persiapan pulang

a. Kemampuan memenuhi kebutuhan:
1) Makan:
2) Keamanan:
3) Perawatan kesehatan:
4) Pakaian:
5) Transportasi:
6) Tempat tinggal:
7) Uang/belanja:

b. Kebutuhan hidup sehari-hari:

1) Perawatan diri:
 Mandi
 Kebersihan
 Mandi
 Buang air besar/kecil
 Berpakaian
2) Nutrisi
 Pola makan
 Apakah makan memisahkan diri
  Selera makan
3) Istirahat dan tidur
 Tidur siang, lama s/d
 Tidur malam, lama s/d
 Aktivitas sebelum dan sesudah tidur
 Masalah tidur

c. Kemampuan klien dalam

1) Mengantisipasi kebutuhan sendiri: a. Ya b. Tidak.
2) Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri: a. Ya b. Tidak.
3) Mengatur penggunaan obat:
 Nama obat :
 Dosis :
 Penggunaan untuk:
 Hasil :
4) Melakukan pemeriksaan kesehatan: a. Ya b. Tidak
d. Sistem pendukung klien:
1) Keluarga :
2) Terapis :
3) Teman sejawat :
4) Kelompok sosial :
e. Apakah klien menikmati kegiatan saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi:
a. Ya b. Tidak

8. Mekanisme koping
a. Adaptif
1) Bicara dengan orang lain
2) Mampu menyelesaikan masalah
3) Teknik rekolasi
4) Aktivitas konstruktif
5) Olahraga
6) Lainnya
b. Mal adaptif
1) Minum alcohol
2) Reaksi lambat atau berlebihan
3) Bekerja berlebihan
4) Menghindar
5) Menciderai diri

9. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan lingkungan kelompok
b. Malah berhubungan dengan lingkungan
c. Masalah dengan pendidikan
d. Masalah dengan pekerjaan
 e. Masalah dengan perumahan
f. Masalah dengan ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
h. Masalah lainnya

10. Kurang pengetahuan

a. Penyakit jiwa
b. Fektor predisposisi
c. Koping
d. Sistem pendukung
e. Penyakit fisik
f. Obat-obatan
g. Lainnya
Analisa data
Data Masalah
11. Aspek medik
Diagnosa medik

Terapi medik

12. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi
b. Perilaku kekerasan
c. Resiko perilaku kekerasan
d. Harga diri rendah kronis
e. Isolasi sosial
f. Waham
g. Defisit perawatan diri: mandi/berhias/eliminasi
h. Ketidakberdayaan
i. Koping individu tidak efektif
j. Gangguan pola tidur
k. Pemenuhan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh.

Pekanbaru, 2017
Mahasiswa

(___________________________)