LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

RUPTUR TENDON

OLEH :
NI LUH PUTU LINDA GAYATRI
P07120218011
S.Tr KEPERAWATAN / SMST IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
RUPTUR TENDON

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke
tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan
tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, mengangkat, dan
bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, tendon menarik tulang dan
menyebabkan terjadinya gerakan.
Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa. Ruptur
tendon adalah robek, pecah atau terputusnya tendon yang diakibatkan karena
tarikan yang melebihi kekuatan tendon.
Rupture tendon Achilles adalah robek atau putusnya hubungan tendon
(jaringan penyambung) yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi
kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal.
(muttaqin. 2011).
Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu
gangguan pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena
penggunaan berlebih dari tendon Achilles.

2. Etiologi
a. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
b. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik
yang dapat meningkatkan resiko ruptur
c. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada
olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola
d. Trauma benda tajam atau tumpul

3. Manifestasi Klinis
a. Seperti merasa atau mendengar bunyi “pop”
b. Nyeri yang hebat
c. Memar
d. Terdapat kelemahan
 e. Ketidakmampuan untuk menggunakan lengan atau kaki yang
terkena
f. Ketidakmampuan untuk memindahkan bidang yang terlibat
g. Ketidakmampuan untuk menanggung beban
h. Terdapat deformitas

4. Patofisiologi
Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau
tidak langsung (overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah
yang salah, kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi ,otot
belum siap, terjadi pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha),
hamstring (otot paha bagian bawah), dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot
yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera memar dan membengkak.

5. Pathway
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pergerakan otot dan tumit, jika pergerakan tersebut lemah atau tidak ada
maka dicurigai cedera
b. Pemeriksaan dengan rontgen
c. Pemeriksaan dengan sinar-X

7. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan ke keadaan normal dan
memungkinkan pasien untuk melakukan apa yang dapat dilakukan sebelum
cedera.
Tindakan pembedahan dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang
terputus disambungkan kembali dengan teknik penjahitan. Tindakan
pembedahan dianggap paling efektif dalam penatalaksanaan tendon yang
terputus.
Tindakan non pembedahan dengan orthotics atau theraphi fisik.Tindakan
tersebut biasanya dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau
pasienya menolak untuk dilakukan tindakan operasi.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Pasien
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, bangsa.
b. Pengkajian Primer
1) Airway
Kaji :
a) Bersihan jalan nafas
b) Distres pernafasan
c) Tanda – tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
2) Breathing
Kaji :
a) Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
b) Suara nafas melalui hidung atau mulut
c) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
d) Kelainan dinding thoraks
3) Circulation
Kaji :
a) Denyut nadi karotis
b) Tekanan darah
c) Warna kulit, kelembapan kulit
d) Tanda – tanda perdarahan eksternal dan internal
e) Suhu akral perifer dan CRT
4) Disability
Kaji :
a) Tingkat kesadaran
b) Gerakan ekstremitas
c) GCS (Glasgow Coma Scale)
d) Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
e) Refleks fisiologis dan patologis
f) Kekuatan otot
 c. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat kesehatan
Kaji apakah ada riwayat penyakit serupa sebelumnya baik dari pasien
maupun keluarga. Kaji juga riwayat penyakit yang menjadi pencetus
krisis hipertensi pada pasien
2) Pemeriksaan fisik
Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh (head to toe) dengan
focus pengkajian pada :
a) Mata : lihat adanya papil edema, pendarahan dan eksudat,
penyempitan yang hebat arteriol.
b) Jantung : palpasi adanya pergeseran apeks, dengarkan adanya
bunyi jantung S3 dan S4 serta adanya murmur.
c) Paru : perhatikan adanya ronki basah yang mengindikasikan CHF.
d) Status neurologic : pendekatan pada status mental dan perhatikan
adanya defisit neurologik fokal. Periksa tingkat kesadarannya dan
refleks fisiologis dan patologis.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal d.d mengeluh
sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, kekuatan otot
menurun, rentang gerak (ROM) menurun, gerakan terbatas
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
 3. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Rasional

.
Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi: keperawatan selama .... X .... jam Observasi
Pengalaman sensorik atau diharapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
emosional yang berkaitan (L.08066) menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas , intensitas durasi, frekuensi, kualitas dan
dengan kerusakan jarigan hasil : nyeri intensitas nyeri
actual atau fungsional, dengan 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala nyeri yang
onset mendadak atau lambat 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal dirasakan pasien
dan berintensitas ringan hingga 3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi faktor yang 3. Mengetahui respon nyeri yang
berat yang berlangsung kurang 4. Gelisah menurun memperberat nyeri dan dilakukan pasien
dari 3 bulan 5. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri 4. Mengetahui faktor yan memperingan
6. Menarik diri menuru 5. Identifikasi pengetahuan dan dan memperberat nyeri
Penyebab: 7. Berfokus pada diri sendiri keyakinan tentang nyeri 5. Mengetahui seberapa jauh pasien
1. Agen pencedera fisiologis menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya mengetahui nyeri
(mis. Inflamai,iskemia, 8. Diaforesis menurun terhadap respon nyeri 6. Mengetahui pengaruh budaya
neoplasma 9. Perasaan depresi (tertekan) 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada terhadap respon nyeri yang dirasakan
2. Agen pencedera kimiawi menurun kualitas hidup pasien
(mis. Terbakar, bahan kimia 10. Perasan takut mengalami cedera 8. Monitor keberhasilan terapi 7. Mengetahui apakah nyeri dapat
 iritan) berulang komplementer yang sudah diberikan memengaruhi kualitas hidup pasien
3. Agen pencedera fisik (mis. 11. Anoreksia menurun 9. Monitor efek samping penggunaan 8. Memantau apakah terapi
Abses, amputasi, terbakar, 12. Perineum terasa tertekan menurun analgetik komplementer yang diberikan
terpotong, mengangkat 13. Uterus teraba membulat menurun Terapeutik berhasil
berat, prosedur operasi, 14. Ketegangan otot menurun 10. Berikan teknik nonfarmakologis 9. Memantau efek samping analgetik
trauma, latihan fisik 15. Pupil dilatasi menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis. 10. Agar tidak ketergantungan dengan
berlebih) 16. Muntah menurun TENS, hypnosis, akupresur, terapi obat analgetik
17. Mual menurun music, biofeedback, terapi pijat, 11. Meminimalisir situasi lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
18. Frekuensi nadi membaik aromaterapi, teknik imajinasi yang dapat memperberat nyeri
Subjektif
19. Pola napas membaik terbimbing, kompres hangat/dingin, 12. Agar pasien dapat beristirahat dengan
1. Mengeluh nyeri
20. Tekanan darah membaik terapi bermain) nyaman
Objektif
21. Proses berpikir membaik 11. Kontrol lingkungan yang 13. Agar teknik untuk mengurangi nyeri
1. Tampak meringis
22. Fokus membaik memperberat rasa nyeri (mis. Suhu dapat dilakukan secara efektif dan
2. Bersikap protektif (mis.
23. Fungsi kemih membaik ruangan, pencahayaan, kebisingan) efisien
Waspada, posisi
24. Perilaku membaik 12. Fasilitas istirahat dan tidur 14. Agar pasien mengetahui penyebab,
menghindari nyeri)
25. Nafsu makan membaik 13. Pertimbangkan jenis dan sumber pemicu dan periode nyeri
3. Gelisah
26. Pola tidur membaik nyeri dalam pemilihan strategi 15. Agar pasien mengetahui strategi
4. Frekuensi nadi meningkat
meredakan nyeri meredakan nyeri
5. Sulit tidur
16. Agar pasien dapat memantau nyeri
Gejala dan Tanda Minor
Edukasi secara mandiri
 Subjektif 14. Jelaskan penyebab, periode, dan 17. Agar tidak terjadi penyalahgunaan
- pemicu analgetik
Objektif 15. Jelaskan strategi meredakan nyeri 18. Agar pasien dapat meredakan nyeri
1. Tekanan darah meningkat 16. Anjurkan memonitor nyeri secara selain menggunakan analgetik
2. Pola napas berubah mandiri 19. Untuk mendapatkan dosis analgetik
3. Nafsu makan berubah 17. Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
4. Proses berpikir terganggu secara tepat
5. Menarik diri 18. Ajarkan teknik nonfarmakologis
6. Berfokus pada diri sendiri untuk mengurangi rasa nyeri
7. Diaforesis Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
Kondisi klinis terkait perlu
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

2. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

(D.0054) keperawatan selama .... X .... jam Observasi :
Definisi : diharapkan Mobilitas Fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Mengetahui apakah terdapat nyeri
Keterbatasan dalam gerakan (L.12104) meningkat dengan kriteria keluhan fisik lainnya atau keluhan lain
fisik dari satu atau lebih hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengetahui pergerakan yang dapat
ekstremitas secara mandiri 1. Pergerakkan ekstremitas melakuakn pergerakan dilakukan pasien
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan 3. Mengetahui apakah ada peningkatan
Penyebab : 2. Kekuatan otot meningkat tekanan darah sebelum memulai yang sangat signifikan dengan
1. Kerusakan integritas 3. Rentang gerak (ROM) mobilisasi frekuensi jantung pasien
struktur tulang meningkat 4. Monitor kondisi umum selama 4. Mengetahui apakah ada perubahan
2. Perubahan metabolisme 4. Nyeri menurun melakukan mobilisasi dalam kondisi pasien selama
3. Ketidakbugaran fisik 5. Kecemasan menurun Terapeutik : mobilisasi
4. Penurunan kendali otot 6. Kaku sendi menurun 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan 5. Membantu agar terjadi mobilisasi
5. Penurunan massa otot 7. Gerakan tidak terkoordinasi alat bantu (mis. pagar tempat tidur) 6. Membantu agar terjadi mobilisasi
6. Penurunan kekuatan otot menurun 6. Fasilitasi melakukan pergerakan, 7. Agar keluarga dapat membantu
7. Keterlambatan 8. Gerakan terbatas menurun jika perlu pasien dalam mobilisasi
perkembangan 9. Kelemahan fisik menurun 7. Libatkan keluarga untuk membantu 8. Agar pasien mengetahui teknik
8. Kekakuan sendi pasien dalam meningkatkan mobilisasi yan benar
9. Kontraktur pergerakan 9. Agar tidak terjadi kontraktur
10. Malnutrisi 10. Agar otot tidak mengalami shock
11. Gangguan muskuloskeletal Edukasi : karena mobilisasi yang berat dengan
12. Gangguan neuromuskular 8. Jelaskan tujuan dan prosedur kondisi pasien saat ini
13. Indeks masa tubuh diatas mobilisasi
persentil ke-75 sesuai usia 9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
14. Efek agen farmakologis 10. Anjurkan mobilisasi sederhana yang
15. Program pembatasan gerak harus dilakukan (mis. duduk di
16. Nyeri tempat tidur, duduk di sisi tempat
17. Kurang terpapar informasi tidur, pindah dari tempat tidur ke
tentang aktivitas fisik kursi)
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan
pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas

Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakkan tidak
terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah

Kondisi Klinis Terkait :

1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
 4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
3. Risiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Definisi : keperawatan selama .... X .... jam Observasi :
Berisiko mengalami diharapkan Tingkat Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui apakah terjadi infeksi
peningkatan terserang (L.14137) menurun dengan kriteria lokal dan sistemik 2. Agar tidak terjadi infeksi silang
organisme patogenik hasil : Terapeutik : 3. Mencegah terjadinya luka
1. Kebersihan tangan meningkat 2. Batasi jumlah pengunjung 4. Menerapkan prinsip aseptik untuk
Faktor Risiko 2. Kebersihan badan meningkat 3. Berikan perawatan kulit pada edema meminimalisir infeksi
1. Penyakit kronis (mis. 3. Nafsu makan meningkat 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah 5. Agar tidak terjadi infeksi nosokomial
diabetes melitus) 4. Demam menurun kontak dengan pasien dan 6. Agar pasien mengetahui apakah
2. Efek prosedur invasif 5. Kemerahan menurun lingkungan pasien terjadi infeksi atau tidak
3. Malnutri 6. Nyeri menurun 5. Pertahankan teknik aseptik pada 7. Agar pasien mengetahui cara mencuci
4. Peningkatan paparan 7. Bengkak menurun pasien berisiko tinggi tangan agar luka tidak kotor
organisme patogen 8. Vesikel menurun 8. Meminimalisir risiko infeksi
lingkungan 9. Cairan berbau busuk menurun Edukasi : 9. Agar pasien mengetahui cara
5. Ketikadekuatan pertahanan 10. Sputum berwana hijau menurun 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi memeriksa luka dengan baik dan
tubuh primer 11. Drainase purulen menurun 7. Ajarkan cuci tangan dengan benar benar
 1) Gangguan peristaltik 12. Piura menurun 8. Ajarkan etika batuk 10. Agar asupan nutrisi pasien tercukupi
2) Kerusakan integritas 13. Periode malaise menurun 9. Ajarkan cara memeriksa kondisi 11. Agar asupan cairan pasien tercukupi
kulit 14. Periode menggigil menurun luka atau luka operasi 12. Agar tubuh dapat membuat sel
3) Perubahan sekresi pH 15. Latergi menurun 10. Anjurkan meningkatkan asupan antibody terhadap virus tertentu
4) Penurunan kerja siliaris 16. Gangguan kognitif menurun nutrisi
5) Ketuban pecah lama 17. Kadar sel darah putih membaik 11. Anjurkan meningkatkan asupan
6) Ketuban pecah sebelum 18. Kultur darah membaik cairan
waktunya 19. Kultur urine membaik Kolaborasi :
7) Merokok 20. Kultur sputum membaik 12. Kolaborasi pemberian imunisasi,
8) Statis cairan tubuh 21. Kultur area luka membaik jika perlu
6. Ketidakadekuatan 22. Kultur feses membaik
pertahanan tubuh sekunder
1) Penurunan hemoglobin
2) Imunosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon
inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif
kronis
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi
steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
 DAFTAR PUSTAKA

Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of achilles
tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1): 89-
100
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta
Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II.
Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan
II. Jakarta Selatan: DPP PPNI
Pembimbing Praktik / CI Denpasar, 18 Mei 2020
Mahasiswa

Ni Luh Putu Linda Gayatri

NIP. NIM.P07120218011

Mengetahui,
Pembimbing Akademik / CT

NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B
DENGAN MASALAH SISTEM MUSKULOSKELETAL RUPTUR TENDON
DI RUANG JANGER RSD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 18-21 MEI 2020

OLEH :
NI LUH PUTU LINDA GAYATRI
P07120218011
S.Tr KEPERAWATAN / SMST IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
KASUS :
Pasien datang ke IGD RSD Mangusada Badung pada tanggal 17/05/20 pukul 09.00 WITA
dengan keluhan nyeri pada punggung tangan kirinya setelah terkena sabit. Kemudian di IGD
dilakukan tindakan pembalutan pada tangan kirinya lalu dilakukan pemeriksaan x-ray, dari hasil
pemeriksaan di dapatkan bahwa pasien mengalami ruptur tendon dan segera dilakukan persiapan
operasi seperti pemasangan infus pada tangan kanan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B
DENGAN MASALAH SISTEM MUSKULOSKELETAL RUPTUR TENDON
DI RUANG JANGER RSD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 18-21 MEI 2020

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Linda Gayatri

Tempat Pratek : RSD Mangusada Badung Ruang Janger
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2020

I. Identitas Diri Klien

Nama : An. B Tanggal Masuk RS : 17/05/20
Tempat/Tanggal Lahir : Nusa Dua, 03 Maret 2003 Sumber Informasi : Pasien, RM
Umur : 17 tahun Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMA Suku : Bali
Pekerjaan : Pelajar Lama Bekerja : Belum bekerja
Alamat : Kampial, Nusa Dua

KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh nyeri pada punggung tangan kirinya karena terkena sabit.

RIWAYAT PENYAKIT:
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSD Mangusada Badung pada tanggal 17/05/20 pukul 09.00 WITA
dengan keluhan nyeri pada punggung tangan kirinya setelah terkena sabit. Kemudian di IGD
dilakukan tindakan pembalutan pada tangan kirinya lalu dilakukan pemeriksaan x-ray, dari
hasil pemeriksaan di dapatkan bahwa pasien mengalami ruptur tendon dan segera dilakukan
persiapan operasi seperti pemasangan infus pada tangan kanan. Setelah tindakan operasi
selesai pasien dipindahkan ke ruang Janger pada pukul 13.30 WITA
 - Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal seperti ini dan belum pernah masuk
rumah sakit sebelumnya
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan, menahun
dan menular. Di keluarganya pun tidak ada yang mengalami hal seperti dirinya

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Guru SMA Pendidikan : S1 Kimia
Alamat : Kampial, Nusa Dua
Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Tipe (-) Reaksi (-) Tindakan (-)

2. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain (Pasien tidak mempunyai kebiasaan)

Jika ya jelaskan (-)
3. Obat-obatan : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang lain (resep) :-
4. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : Pasien makan 3x/hari habis 1 porsi dan minum sebanyak 1500ml/hari
Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan: 168 cm
Jenis makanan : Pasien mengatakan makanan yang ia konsumsi yaitu nasi, lauk,
sayur dan buah
Makanan yang disukai : Makanan yang berbumbu
Makanan tidak disukai : Makanan yang tidakhambar
Makanan pantangan : Pasien mengatakan tidak mempunyai makanan pantangan
Nafsu makan : [×] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
 Perubahan BB 3 bulan terakhir :
5. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecokelatan
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 4x/hari
Bau : Khas urine
6. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam)
Lama tidur/hari
Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam hal tidur
7. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olah raga
c. Kegiatan di waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[×] mandi, berhajat
[×] mengenakan pakaian
[ ] bertambah ........................... kg
[×] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
Waktu : pagi/siang/sore/malam
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning jernih
: Pasien mengatakan ia tidur malam pukul 22.00 WITA
: Pasien mengatakan ia tidur selama ± 8-9 jam/harinya
: Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan pengantar tidur
: Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan saat tidur
: Tidak ada
[ ] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
: Pasien belum bekerja
: Pasien mengatakan bahwa ia biasanya bermain sepak bola
: Pasien mengatakan melakukan olahraga
[×] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[ ] mudah merasa kelelahan
[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas
8. Pola kerja : Pasien belum bekerja
a. Jenis pekerjaan :- lamanya : -
b. Jumlah jam kerja :- lamanya : -
c. Jadwal kerja : -
d. Lain-lain (sebutkan) :-

II. Riwayat Keluarga

Genogram : Tidak terkaji, karena pasien tidak mempunyai riwayat keturunan

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan lingkungan rumah dan sekolahnya bersih
Bahaya : Pasien mengatakan lingkungan sekitarnya aman
Polusi : Pasien mengatakan lingkungannya minim polusi

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak menggunakan alat bantu
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : Tidak mengalami kesulitan
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan bagaimana caranya agar
kakinya bisa digerakkan lagi
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap dapat bermain sepak bola
seperti dahulu
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Pasien merasakan kakinya masih kaku untuk
digerakkan
3. Suasana hati : Pasien mengatakan bahwa suasana hatinya baik
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
[×] jelas bahasa utama : Indonesia
[×] relevan bahasa daerah : Bali
[×] mampu mengekspresikan
[×] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[×] bersama orang lain, yaitu orang tua
c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : Desa adat kampial
- pembuatan keputusan dalam keluarga : Ayah
- pola komunikasi : Baik, 2 arah
- keuangan : [×] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga (Tidak ada)

[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
(Pasien tidak mempunyai gangguan hubungan seksual)
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien paham dengan fungsi seksual
 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[×] dibantu orang lain; sebutkan ayah dan ibu

b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatkan bahwa ia rajin berolahraga
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan akan melakukan
streaching dengan sungguh-sungguh
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[×] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll)
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Pasien mengatakan bahwa sumber
kekuatannya dari keluarga dan Ida Sang Hyang Widhi Wasa
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[×] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Pasien mengatakan selalu bersembahyang pada saat rahinan
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : Pasien mengatakan hanya dapat berdoa di tempat tidur

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu : 37oC
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
B. Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E:4, V:5.M:6)
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 6 dari 10
Nyeri di daerah : Punggung tangan sinistra

 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : 58 kg TB : 168 cm

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain

 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. tidak ada

2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : rontok/ dll (Tidak ada)

3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

  Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : kebutaan kanak/kiri (Tidak ada)

 Data tambahan : -

4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan

 Sekret/ darah/ polip : Tidak ada

 Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya

 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah

 Mulut dan tenggorokan : 1. normal 2. lesi 3. stomatitis

 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah
  Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 96 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah

3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain

 Paru
1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah (Tidak ada)

 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. ada; 10 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di
kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah punggung tangan sinistra
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik 5. lain-lain
 12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 1155
5555 5555

 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

 Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah

 Lain-lain :-

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

Refleks siku : +/+
Refleks patella : +/+

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
Pemeriksaan kekuatan otot, rontgen, sinar-x
b. Program Terapi
- Terapi analgesik : Ketorolac 2x30mg (IV)
- Terapi antibiotik : Ceftriaxone 3x1g (IV)
- Terapi Kalnex
 B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

DS : Nyeri Akut Nyeri akut b.d agen
Pasien mengeluh nyeri pada punggung pencedera fisik (prosedur
tangan kiri TD meningkat, pola napas berubah, operasi) d.d pasien
frekuensi nadi meningkat mengeluh nyeri pada
DO : punggung tangan sinistra,
Pasien tampak meringis, bersikap Tampak meringis, bersikap protektif pasien tampak meringis,
protektif pada daerah nyeri, hasil vital pada daerah nyeri bersikap protektif pada
sign : daerah nyeri, TD : 130/90
TD : 130/90 mmHg Mengeluh nyeri mmHg, N : 96 x/menit, R :
N : 96 x/menit 22 x/menit, S : 37○C, pasien
R : 20 x/menit Agen pencedera fisik (prosedur mengeluh nyeri pada saat
S : 37○C operasi) tangan sinistra digerakkan,
Setelah dilakukan penilaian nyeri, nyeri seperti ditarik, nyeri
didapatkan hasil : terasa di punggung tangan
P : Pada saat tangan sinistra sinistra, skala nyeri 6 dari
digerakkan 10, nyeri dirasakan hilang
Q : Seperti ditarik timbul
R : Punggung tangan sinistra
S : 6 dari 10
T : Nyeri hilang timbul
DS : Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan mobilitas fisik
Pasien mengeluh sulit untuk b.d gangguan
menggerakkan tangannya Mengeluh sulit menggerakkan muskuloskeletal d.d pasien
ekstremitas mengeluh sulit
DO : menggerakkan tangannya,
Tampak rentang gerak (ROM) pasien Gerakan terbatas tampak rentang gerak
menurun, gerakan terbatas, hasil (ROM) pasien menurun,
pemeriksaan kekuatan otot : Rentang gerak (ROM) menurun gerakkan terbatas, kekuatan
5555 1155 otot menurun
 5555 5555
Kekuatan otot menurun

Gangguan muskuloskeletal
DS : Risiko Infeksi Risiko infeksi dibuktikan
- dengan efek prosedur
DO : Efek prosedur invasive invasif
Tampak luka post op
Tindakan invasif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d pasien mengeluh nyeri pada
punggung tangan sinistra, pasien tampak meringis, bersikap protektif pada daerah
nyeri, TD : 130/90 mmHg, N : 96 x/menit, R : 20 x/menit, S : 37 ○C, pasien mengeluh
nyeri pada saat tangan sinistra digerakkan, nyeri seperti ditarik, nyeri terasa di
punggung tangan sinistra, skala nyeri 6 dari 10, nyeri dirasakan hilang timbul
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal d.d pasien mengeluh sulit
menggerakkan tangannya, tampak rentang gerak (ROM) pasien menurun, gerakkan
terbatas, kekuatan otot menurun
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
 D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui status nyeri lokasi,
selama 3x24 jam diharapkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Nyeri (L.08066) menurun dengan kualitas, intensitas nyeri kualitas, intensitas
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar dapat mengetahui skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Observasi vital sign dan dapat dengan segera di tangani
2. Meringis menurun 4. Berikan teknik terapi relaksasi napas dalam 3. Mengetahui keadaan umum pasien
3. Sikap protektif menurun 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu 4. Agar dapat melakukan penanganan
4. Frekuensi nadi membaik 6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu nyeri tanpa obat-obatan dan bisa
5. Tekanan darah membaik dilakukan secara mandiri di rumah
5. Agar mengetahui penyebab, periode
dan pemicu nyeri dan dapat
menghindarinya
6. Agar dapat mengatasi nyeri dengan
kualitas tinggi selain menggunakan
teknik nonfarmakologi
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi (I.05173) 1. Mengetahui pergerakan yang dapat
selama 3x24 jam diharapkan Mobilitas 1. Identifikasi toleransi fisik melakuakn pergerakan dilakukan pasien
Fisik (L.12104) meningkat dengan 2. Monitor kondisi umum selama melakukan 2. Mengetahui apakah ada perubahan
kriteria hasil : mobilisasi dalam kondisi pasien selama
 1. Pergerakkan ekstremitas meningkat 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat meningkatkan pergerakan 3. Agar keluarga dapat membantu pasien
3. Rentang gerak (ROM) meningkat 4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dalam mobilisasi
4. Gerakan terbatas menurun 5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 4. Agar pasien mengetahui teknik
6. Anjurkan melakukan ROM mobilisasi yan benar
5. Agar tidak terjadi kontraktur
6. Agar otot tidak mengalami shock
karena mobilisasi yang berat dengan
kondisi pasien saat ini
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539) 1. Mengetahui apakah terjadi infeksi
selama 3x24 jam diharapkan Tingkat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik 2. Menerapkan prinsip aseptik untuk
Infeksi (L.14137) menurun dengan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan meminimalisir infeksi
kriteria hasil : pasien dan lingkungan pasien 3. Agar pasien mengetahui apakah
1. Kebersihan tangan meningkat 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi terjadi infeksi atau tidak
2. Nyeri menurun 4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka 4. Agar pasien mengetahui cara
3. Kemerahan menurun operasi memeriksa luka dengan baik dan
5. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu benar
5. Agar tubuh dapat membuat sel
antibody terhadap virus tertentu

E. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam DX Implementasi Respon Paraf

1. 18/05/20 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Linda

13.30 kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri
 Observasi vital sign tangan kirinya, nyeri seperti ditarik, nyeri saat
 Mengidentifikasi skala nyeri digerakkan.
O:
- Pasien tampak meringis, pasien tampak
melindungi area nyeri.
TD : 130/90 mmHg S : 37○C
N : 96 x/menit R : 20 x/menit
P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:6
T : Nyeri hilang timbul

14.00 1,2  Memberikan teknik terapi relaksasi napas dalam S: Linda

 Menganjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi dini - Pasien mengatakan belum pernah melakukan Gayatri
teknik realksasi napas dalam
- Pasien mengatakan masih sakit untuk
menggerakkan tangan
O:
 - Pasien nampak melakukan apa yang diajarkan
oleh perawat
- Pasien kooperatif

15.00 1  Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri S: Linda

- Pasien mengatakan mengerti dengan apa yang Gayatri
dijelaskan oleh perawat
O:
- Pasien tampak mengerti.

16.00 1  Delegatif pemberian obat S: Linda

- NaCl 0,9% 20 tpm (IV) - Pasien mengatakan nyeri pada saat obat Gayatri
- Ceftriaxone 3x1gr (IV) masuk
- Ketorolac 2x30mg (IV) O:
- Pasien tampak menahan nyeri pada saat di
injeksi,
- Obat masuk tanpa reaksi alergi

16.10 2  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan S: Linda

- Pasien mengatakan nyeri pada saat Gayatri
menggerakkan tangannya.
O:
 - Pasien nampak mencoba menggerakkan
tangannya.

16.20 2  Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi S: Linda

 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien mengatakan mengerti dengan tujuan Gayatri
meningkatkan pergerakan mobilisasi
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini - Pasien mengatakan nyeri pada saat tangan
mulai digerakkan
O:
- Pasien nampak mulai menggerakkan
tangannya
- Nampak keluarga pasien membantu dalam
mobilisasi pasien
- Pasien nampak meringis pada saat
menggerakkan tangan

17.00 2  Menganjurkan pasien melakukan ROM S: Linda

- Pasien mengeluh nyeri pada saat Gayatri
menggerakkan tangan kirinya

O:
- Pasien nampak meringis menahan nyeri
 - Pasien tampak melakukan apa yang diajarkan
perawat
- Kekuatan otot pasien 5555 1155
5555 5555

20.00 1  Monitor vital sign S: Linda

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri
kualitas, intensitas nyeri tangan kirinya, nyeri seperti ditarik, nyeri saat
 Menidentifikasi skala nyeri digerakkan.
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melindungi area nyeri.
TD : 120/80 mmHg S : 36,5○C
N : 88 x/menit R : 20 x/menit
P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:6
T : Nyeri hilang timbul

21.00 1  Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri S: Linda

 - Pasien mengatakan mengerti dengan Gayatri
penjelasan perawat
O:
- Pasien nampak mengerti
- Pasien kooperatif

23.00 1  Delegarif pemberian obat S: Linda

- NaCl 0,9% 20 tpm - Pasien mengatakan nyeri pada saat obat Gayatri
- Ketorolac 2x30mg (IV) masuk
- Ceftriaxone 3x1gr (IV) O:
- Pasien nampak meringis pada saat obat masuk
- Obat masuk tanpa reaksi alergi
2. 19/05/20 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Linda
07.00 kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri
 Observasi vital sign tangan kirinya sudah mereda
 Mengidentifikasi skala nyeri - Nyeri seperti ditarik, nyeri saat digerakkan.
O:
- Pasien tampak tenang, pasien tampak
melindungi area nyeri.
TD : 110/70 mmHg S : 36,2○C
N : 78 x/menit R : 20 x/menit
P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
 R : Punggung tangan kiri
S:5
T : Nyeri hilang timbul

08.00 3 S: Linda
 Melakukan perawatan luka - Pasien mengatkan nyeri pada saat dilakukan Gayatri
 Monitor tanda dan gelaja infesi lokal dan sistemik perawatan luka

 Menjelaskan tanda dan gelaja infeksi - Pasien mengerti dan mengulang kembali apa

 Mengajarkan pasien memeriksa kondisi luka atau luka yang telah dijelaskan perawat

operasi O:
- Pasien nampak meringis
- Pasien melindungi area nyeri
- Tidak tampak gejala infeksi
- Nampak luka jahitan pos op
- Pasien nampak mengerti dan mengulang apa
yg perawat jelaskan
- Pasien kooperatif

09.00 1 S: Linda

Delegatif pemberian obat - Pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk Gayatri

- NaCl 0,9% 20 tpm (IV) O:

 - Ketorolac 2x30mg (IV) - Pasien nampak meringis pada saat oabt masuk
- Ceftriaxone 3x1gr (IV) - Obat masuk tanpa reaksi alergi

09.30 1,2 S: Linda

 Memberikan teknik terapi relaksasi napas dalam - Pasien mengatakan sudah mulai melakukan Gayatri
 Menganjurkan pasien mobilisasi dini teknik tersebut jika merasakan nyeri
- Pasien mengatakan dapat menggerakkan
tangannya secara perlahan
O:
- Pasien tampak melakukan apa yang dianjutkan
perawat
- Tampak gerakan pasien masih terbatas

14.00 1 S: Linda

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri

kualitas, intensitas nyeri tangan kirinya sudah mereda

 Observasi vital sign - Nyeri seperti ditarik, nyeri saat digerakkan.

 Mengidentifikasi skala nyeri O:

- Pasien tampak tenang, pasien tampak
melindungi area nyeri.
TD : 110/80 mmHg S : 36○C
N : 78 x/menit R : 20 x/menit
 P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:5
T : Nyeri hilang timbul

16.00 1 S: Linda
Delegatif pemberian obat - Pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk Gayatri
- NaCl 0,9% 20 tpm (IV) O:
- Ceftriaxone 3x1gr (IV) - Pasien nampak meringis pada saat oabt masuk
- Obat masuk tanpa reaksi alergi

16.10 2 S: Linda
Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan gerakan - Pasien mengatakan nyeri pada saat Gayatri
menggerakkan tangannya.
O:
- Pasien nampak mencoba menggerakkan
tangannya.

16.20 2 S: Linda
Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien mengatakan nyeri pada saat tangan Gayatri
meningkatkan pergerakkan mulai digerakkan
 O:
- Nampak keluarga pasien membantu dalam
mobilisasi pasien

17.00 2 S: Linda
Menganjurkan pasien melakukan ROM - Pasien mengeluh nyeri mulai berkurang pada Gayatri
saat menggerakkan tangan kirinya
O:
- Pasien nampak meringis menahan nyeri
- Pasien tampak melakukan apa yang diajarkan
perawat
- Kekuatan otot pasien 5555 2255
5555 5555

20.00 1 S: Linda
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri
kualitas, intensitas nyeri tangan kirinya sudah mereda
 Observasi vital sign - Nyeri seperti ditarik, nyeri saat digerakkan.
 Mengidentifikasi skala nyeri O:
- Pasien tampak tenang, pasien tampak
melindungi area nyeri.
TD : 110/80 mmHg S : 36○C
 N : 80 x/menit R : 18 x/menit
P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:5
T : Nyeri hilang timbul

23.00 1 S: Linda
Delegatif pemberian obat - Pasien mengatakan sudah terbiasa dengan rasa Gayatri
- NaCl 0,9% 20 tpm (IV) nyeri pada saat obat masuk
- Ketorolac 2x30mg (IV) O:
- Ceftriaxone 3x1gr (IV) - Obat masuk tanpa reaksi alergi

3 20/05/20 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Linda

07.00 kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri
 Observasi vital sign tangan kirinya sudah mereda
 Mengidentifikasi skala nyeri - Nyeri seperti ditarik, nyeri saat digerakkan.
O:
- Pasien tampak tenang, pasien tampak
melindungi area nyeri.
TD : 100/70 mmHg S : 36○C
N : 76 x/menit R : 18 x/menit
P : Pada saat tangan digerakkan
 Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:3
T : Nyeri hilang timbul

08.00 3  Melakukan perawatan luka S: Linda

 Monitor tanda dan gelaja infesi lokal dan sistemik - Pasien mengatkan nyeri mulai berkurang pada Gayatri

 Menjelaskan tanda dan gelaja infeksi saat dilakukan perawatan luka

 Mengajarkan pasien memeriksa kondisi luka atau luka - Pasien mengerti dan mengulang kembali apa

operasi yang telah dijelaskan perawat

O:
- Pasien nampak meringis
- Pasien melindungi area nyeri
- Tidak tampak gejala infeksi
- Nampak luka jahitan pos op
- Pasien nampak mengerti dan mengulang apa
yg perawat jelaskan
- Pasien kooperatif

09.00 1 Delegatif pemberian obat S: Linda

- NaCl 0,9% 20 tpm (IV) - Pasien mengatakan sudah terbiasa dengan rasa Gayatri

- Ketorolac 2x30mg (IV) nyeri pada saat obat masuk

 - Ceftriaxone 3x1gr (IV) O:
Obat masuk tanpa reaksi alergi

09.30 1,2  Memberikan teknik terapi relaksasi napas dalam S: Linda

 Menganjurkan pasien mobilisasi dini - Pasien mengatakan sudah mulai melakukan Gayatri
teknik tersebut jika merasakan nyeri
- Pasien mengatakan dapat menggerakkan
tangannya secara perlahan
O:
- Pasien tampak melakukan apa yang dianjutkan
perawat
- Tampak gerakan terbatas pasien menurun

10.00 2 Menganjurkan pasien melakukan ROM S: Linda

- Pasien mengeluh nyeri mulai berkurang pada Gayatri
saat menggerakkan tangan kirinya
O:
- Pasien nampak meringis menurun
- Pasien tampak melakukan apa yang diajarkan
perawat
- Kekuatan otot pasien 5555 3355
5555 5555
14.00 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Linda
kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada punggung Gayatri
 Observasi vital sign tangan kirinya sudah mereda
 Mengidentifikasi skala nyeri - Nyeri seperti ditarik, nyeri saat digerakkan.
O:
- Pasien tampak tenang, pasien tampak
melindungi area nyeri.
TD : 100/70 mmHg S : 36○C
N : 76 x/menit R : 18 x/menit
P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:3
T : Nyeri hilang timbul

14.30 2 Mengidentifikasi keadaan umum pasien S: Linda

Pasien mengatakan bahwa ia dapat menggerakkan Gayatri
tangannya secara perlahan
O:
Tampak pergerakkan tangan pasien meningkat,
gerakan terbatas menurun
 15.00 Up infus pasien dipulangkan S : Pasien mengatakan tidak sakit Linda
O : Pasien tampak tenang Gayatri

F. EVALUASI

DX Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

1 21/05/20 S : Pasien mengatakan nyeri pada punggung tangan kirinya sudah mereda Linda
07.00 O : Pasien tampak tenang dan masih protektif pada area nyeri, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Gayatri
Vital sign : TD : 100/70 mmHg S : 36○C
N : 76 x/menit R : 18 x/menit
Penilaian nyeri : P : Pada saat tangan digerakkan
Q : Seperti ditarik
R : Punggung tangan kiri
S:3
T : Nyeri hilang timbul
A : Nyeri akut tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 21/05/20 S : Pasien mengeluh nyeri mulai berkurang pada saat menggerakkan tangan kirinya Linda
07.30 O : Pergerakkan ekstremitas pasien meningkat, ROM meningkat dan gerakan terbatas menurun, dengan hasil Gayatri
pemeriksaan kekuatan otot : 5555 3355
5555 5555
 A : Gangguan mobilitas fisik tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 21/05/20 S : Pasien mengatkan nyeri mulai berkurang pada saat dilakukan perawatan luka Linda
08.00 O : Tampak luka jahitan post op, tidak tampak gejala infeksi seperti kemerahan Gayatri
A : Risiko infeksi teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
 Denpasar; 18 Mei 2020
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

……………………….. Ni Luh Putu Linda Gayatri

NIP NIM : P07120218 011

Nama Pembimbing / CT

………………………….
NIP.