LAPORAN PENDAHULUAN

1. Defenisi penyakit Fraktur Tibia-fibula

Jawaban: Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat
diabsorpsinya. Fraktur Tibia Fibula adalah terputusnya tulang tibia dan fibula. ( Smeltzer
& Bare, 2017 : 2357 )

2. Etiologi

Jawaban:
Penyebab fraktur diantaranya :
a. Trauma
1) Trauma langsung : Benturan pada tulang mengakibatkan ditempat tersebut.
2)  Trauma tidak langsung : Titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur
berjauhan..
b. Fraktur Patologis
Fraktur disebabkan karena proses penyakit seperti osteoporosis, kanker tulang dan
lain-lain.
c.   Degenerasi
Terjadi kemunduran patologis dari jaringan itu sendiri : usia lanjut
d.  Spontan
Terjadi tarikan otot yang sangat kuat seperti olah raga.
3. Manifestasi klinis ?

Jawaban:  

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang  

diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai

alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

 b. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan

eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan

ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi 

normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

c. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah 

tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5

sampai 5,5 cm

d. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik

tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan

perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam

atau beberapa hari setelah cedera.

4. Deskripsi patofisiologi

Jawaban: Ketika patah tulang, terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum

tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut terjadi perdarahan, kerusakan tulang

dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medul antara

tepi tulang bawah periostrium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya

respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik ditandai dengan fase vasodilatasi dari

plasma dan leukosit, ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses

penyembuhan untuk memperbaiki cedera, tahap ini menunjukkan tahap awal

penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk biasa menyebabkan peningkatan tekanan

dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan

lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain.
 Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler

di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada

otot yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal

ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf,

yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndrom comportement.

5. Tahapan / grade/ tingkatan penyakit

Jawaban: Jenis Fraktur :

a. Fraktur komplet : Fraktur / patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya

mengalami pergeseran dari posisi normal.

b.   Fraktur tidak komplet : Fraktur / patah yang hanya terjadi pada sebagian dari

garis tengah tulang.

c. Fraktur tertutup : Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit, jadi fragmen

frakturnya tidak menembus jaringan kulit.

d.   Fraktur terbuka : Fraktur yang disertai kerusakan kulit pada tempat fraktur

(Fragmen frakturnya menembus kulit), dimana bakteri dari luar bisa menimbulkan

infeksi pada tempat fraktur (terkontaminasi oleh benda asing)

- Grade I : Luka bersih, panjang

- Grade II : Luka lebih besar / luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang

ekstensif

- Grade III : Sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan

lunak yang ekstensif, merupakan yang paling berat.   (Smeltzer & Bare

and Bare, 2019 : 2357 – 2358)

6. Pemeriksaan diasnostik

Jawaban:

a. Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur trauma

b. Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI : memperlihatkan fraktur, juga dapat

digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

c. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.

d.  Hitung daerah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau

menurun (  pendarahan sel darah putih adalah respon stress normal setelah

trauma).

e. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.

(Doenges, 2016 : 762)

7. Pemeriksaan penunjang Rontgen / USG/ CT-Scan / MRI/ MSCT/ biospi/

Jawaban: Rontgen

Kesimpulan: untuk melihat masalah dan tingkat keparahannya

8. Penatalaksanaan medis operatif

Jawaban: ORF

9. Terapi farmakologis

Jawaban:

- Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1gr /12j. Iv

- inj. Dexcetopropen 1 gr/8j/ iv

- inj. Omeprazole 40 mg/ 12j/iv

 - inj. Piracetam 1 amp/ 8j/iv

- inj. As. Tranexamat 1 amp/ 8 j/iv

10. Concept map/ analisa data

Jawaban:

1. Data umum
Mengkaji tentang identitas klien meliputi : nama, umur, alamat, agama,
tanggal masuk RS, nomor rekam medis, diagnosa medis, dan bangsal.
2. Pengkajian 13 domain NANDA
a. Health promotion yaitu tentang kesehatan umum pasien meliputi, alasan
masuk rumah sakit, TTV, riwayat masa lalu, riwayat pengobatan, kemampuan
mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi,dan pengobatan sekarang
b. Nutrition meliputi antropometri (BB,TB,LK,LD,LILA,IMT), biochemical,
clinical, diet, energi, faktor penyebab masalah nutrisi, penelitian status gizi,
pola asupan cairan, cairan masuk, cairan keluar, balance cairan, pemeriksaan
abdomen
c. Elimination meliputi sistem urinary, sistem gastrrointestinal, dan Sistem
integument
d. Activity/rest meliputi istirahat/tidur, Aktivitas , dan Cardio responds,
Pulmonary respon.
e. Perception/cognition meliputi : orientasi/kognisi, sensasi/persepsi, dan
komunikasi.
f. Self perfection meliputi tentang self-concept/self-esteem (perasaan
cemas/takut, perasaan putus asa, keinginan untuk mencederai, adanya luka.
g. Role relationship meliputi peranan hubungan (status hubungan, orang
terdekat, perubahan konflik/peran, perubahan gaya hidup, interaksi dengan
orang lain
h. Sexuality meliputi tentang identitas seksual ( masalah/disfungsi seksual,
periode mestruasi, metode KB yang digunakan, pemeriksaan SADARI, dan
pemeriksaan papsmear
 i. Coping/stress tolerance meliputi tentang coping respon ( rasa
sedih/takut/cemas, kemampuan mengatasi cemas, perilaku yang
menampakkan cemas)
j. Life principles meliputi nilai kepercayaan ( kegiatan keagamaan yang diikuti,
kemampuan untuk mengatasi, kegiatan kebudayaan, kemampuan
memecahkan masalah )
k. Safety/protection meliputi tentang alergi, penyakit autoimune, tanda infeksi,
gangguan thermoregulasi, dan gangguan resiko )
l. Comfort meliputi tentang kenyamanan/nyeri, rasa tidak nyaman lainnya,dan
gejala yang menyertai )
m. Growth/development meliputi tentang Pertumbuhan dan perkembangan
11. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul dan prioriatas diagnosa

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang
3. Risiko infeksi b/d supresi respon inflamasi
12. Rencana keperawatan

No. Diagnoasa Perencanaan

keperawatan Tujuan Intervensi SIKI
berdasarkan SDKI SLKI
1. Nyeri akut b/d agen Kontrol nyeri Intervensi Utama :
pencedera fisiologis Setelah dilakukan Dukungan Nyeri Akut :
intervensi Pemberian Analgesik
keperawatan selama 3 Observasi
x 24 jam, diharapkan 1. Identifikasi karakteristik nyeri
tingkat nyeri menurun (mis. pencetus, pereda,
dan kontrol nyeri kualitas, lokasi, intensitas,
meningkat dengan frekuensi, durasi)
kriteri hasil : 2. Identifikasi riwayat alergi obat
a. Tidak mengeluh 3. Identifikasi kesesuaian jenis
 nyeri analgesik (mis. narkotika,
b. Tidak meringis nonnarkotika, atau NSAID)
c. Tidak bersikap dengan tingkat keparahan
protektif nyeri
d. Tidak gelisah 4. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
2. Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi
Mobilitas Fisik b/d Observasi:
kerusakan integritas Tujuan: Setelah 1) Identifikasi adanya nyeri
struktur tulang dilakukan tindakan atau keluhan fisik lainnya
keperawatan 3x24 jam 2) Identifikasi toleransi fisik
diharapkan mobilitas melakukan pergerakan
fisik meningkat 3) Monitor frekuensi jantung
Kriteria Hasil: dan tekanan darah sebelum
1) Pergerakan memulai mobilisasi
ekstremitas 4) Monitor kondisi umum
menigkat selama melakukan mobilisasi
2) Kekuatan otot Terapeutik:
meningkat 1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi
3) Nyeri menurun dengan alat bantu
4) Gerakan terbatas 2) Fasilitasi melakukan
menurun pergerakan, jika perlu
 5) Kelemahan fisik 3) Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2) Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3) Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)

3. Risiko infeksi b/d Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi

supresi respon Observasi:
inflamasi D.0142 Tujuan: Setelah 1) Monitor tanda gejala infeksi
dilakukan tindakan
lokal dan sistemik
keperawatan 3x24 jam
Terapeutik
glukosa derajat infeksi
1) Batasi jumlah pengunjung
menurun.
2) Berikan perawatan kulit pada
Kriteria Hasil:
daerah edema
1) Demam menurun
3) Cuci tangan sebelum dan
2) Kemerahan
sesudah kontak dengan
menurun
pasien dan lingkungan pasien
3) Nyeri menurun
4) Pertahankan teknik aseptik
4) Bengkak
pada pasien berisiko tinggi
menurun
Edukasi
5) Kadar sel darah
1) Jelaskan tanda dan gejala
putuh membaik
infeksi
2) Ajarkan cara memeriksa luka
3) Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
imunisasi, Jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. et.al. (2018) Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Rasjad, Chairuddin. 2016 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar : Lintang Imumpasue.
Smeltzer, Suzanne C. Bare Brenda G. 2019. Buku Ajar Keperawatan Medikal  Bedah Brunner
& Suddarth, Edisi 8. Jakarta : EGC
Syaifuddin. 2016. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi III. Jakarta : EGC.
 PROGRAMSTUDI PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM
A. Indentitas Ruang Rawat : ICU
Nama : Tn.Z NRM : 39 29 01
Umur : 26 tahun Tgl/Jam masuk : 19 Juli 2022 /19.50
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU) Tgl/Jam Pengkajian: 19 Juli 2022
S1/S2 Diagnosa masuk : Fraktur Tibia-
Pekerjaan : Belum bekerja Fibula
Suku : Cara masuk : (berjalan) kursi roda) ....
Agama :  (I)(K)  (B) (H) (brankar)
Status : (S) (K)(J)  (D) Kiriman dari poliklinik : -

Alamat : Desa Buttu B Pindahan dari : OK

Informan : Keluarga Perawat/Tim yang bertanggung jawab : .-

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri post op kll
keluhan saat ini : Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri post op kll.
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : ........di RS :
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 48 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu :
Apendiktomi
C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma
D. Kebutuhan Dasar
 Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 37.6 ° C  Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : 5 Gambaran Nyeri : Rasa tertusuk-tusuk dan keram
Lokasi Nyeri :Kaki kiri Frekuensi Nyeri : Hilang timbul Durasi : 3-5 menit
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : Meringis :  mengerutan muka
penyempitan fokus : Klien melindungi area yang sakit
Cara mengatasi nyeri : Berbaring
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia 
Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 157cm BB : 48 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari - Cuci rambut : 3 x / minggu
teratur  tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  - Keadaan rambut :  bersih  kotor
muntah - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi  - Keadaan gigi dan mulut :  bersih 
stomatitis kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang - Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih
berhubungan  kotor
dengan: - - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
Disembuhkan dengan : -
- Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
- Pembesaran tiroid : tidak ada
luka
Hernia/massa :Tidak ada
- Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan
- Halitosis : Tidak kondisi Gigi/Gusi :
 laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh 
utuh dan bersih
drainase
- Penampilan lidah : Normal bising
- Luka bakar : derajat/persen :
usus : 10 x/mnt
- Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
- Makan per NGT/parenteral (infus)
depan dan belakang tubuh :
(Dimulai tgl : tidak jenis cairan :
dipasang di :
- Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Porsi makananan yang dihabiskan :
- Lain-lain : luka post op
2400 kkal
- Makanan yang disukai : Bakso
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 ketidak seimbangan nutrisi :kurang Penurunan rawat diri, kebersihan
dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih
dari kebutuhan
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : 1000 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : bersantai dirumah
Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Nonton
- Turgor kulit :  elastis tidak elastis - Kekuatan otot : 5
- Mukosa mulut :  kering  lembab - tonus otot :

- Punggung kuku Normal - Postur : Normal,

:
warna:Putih pengisian kapiler : <2 - tremor : Tidak
detik Rentang gerak : terbatas

- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 

Ka ya : nyeri post op saat bergerak

- Konjungtiva : Ananemis sclera :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri

tidak icteri sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,

- Edema :  tidak  ya, di : ....
- Distensi vena jugularis : tidak
- Asites :  tidak  ya : ............ cm
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm
- Minum per NGT :  tidak  ya,
:cc/hari
- Terpasang decompresi (NGT): 
 parise/paralisis, dibagian : ...........,
 kelelahan,  amputasi  deformitas, 
kelainan bentuk extremitas : tidak
- Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
kruk
(tanggal : ....... di ........)
- Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,

tidakYa:....... cc/hari  total

(dimulai tgl : jenis cairan dipasang - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : tidak ada
di : - Lain-lain :
- Terpasang infus : ): tidakYa:20
tts/menit
(dimulai tgl 19/07//2022 jenis cairan
Rl dipasang di : tangan kiri)
- Lain-lain : .............
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : 1 x/hari - Nadi : 82 x/mnt, Pernafasan : 23 x/mnt
- BAK : 5 x/hari - TD : 100./70 mmHg,Bunyi nafas : Normal
- Menggunakan laxan :  tidak,  - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
ya,jenis : ............... stridor  wheezing,  batuk, 
- Menggunakan diuretik : tidak,  hemoptisis,  sputum  nafas cuping
ya,jenis : ............... hidung,  penggunaan otot-otot asesori: ...
- Keluhan BAK saat ini : - Kedalaman : - Fremitus: -
 retensi urine,  inkontinen urine, - Sputum :  kental,  encer,  merah, 
 disuria putih,  hijau,  kuning,
 keseringan, urgensi,  nocturia - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
- Keluhan BAB saat ini : -  pusing,  sianosis,  akral dingin, 
 diare, inkontinensia , konstipasi clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
 ostomi nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 

- Peristaltik usus :  kembung, bunyi jantung normal: frekuensi: 300 Hz

x/mnt,  murmur,  gallop
 tidak ada peristaltik
- Oksigen(tanggal: .../...../.....,kanule/sungkup:
 hiperperistaltik .......L/mnt

- Abdomen : nyeri tekan,lunak/keras: - WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )

post op apendiktomi - Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 

Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar tuberkulosis,

abdomen : -cm -  empisema,  pneumonia kambuhan: ......
 pemajanan terhadap udara berbahaya: .....
- Terpasang kateter urine : tidak, 
 perokok : batang/ hari : tidak lamanya : ...
ya
 Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
(dimulai tgl : ....., di : ......)
kesemutan  kebas . Lain-lain : .........
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya
Jumlah/frekuensi: ..............................

- Lain-lain : ........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Diare  konstipasi  Inkontinen  Bersihan jalan nafas tidak efektif 
disuria urgensi intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
 Retensi urin  inkontinensia urina  gangguan pertukaran gas, 
keseringan Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan
Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya
- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan
- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam :  t.a.k  masalah :............
jam - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ...........
- Kesulitan tidur :  tidak Penciuman :  t.a.k masalah : ........
-  ya,dipengaruhi oleh faktor : ......... - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...........
- Lain-lain : ..... - Lain-lain : ....................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury
 Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak - Allergi/sensivitas : tidak
 ya - reaksi : tidak

- Stroke (gejala sisa) : tidak - Perubahan sistem imun sebelumnya:

- Kejang :  tidak  ya Tipe: .... penyebab : tidak

Aura : ......... frekuensi : ..... - Riwayat penyakit hubungan seksual: tidak

Status postikal : ........... ada

- Perilaku resiko tinggi : tidak pemeriksaan:
 cara mengontrol : ..................... Lab
- Status mental : - Transfusi darah/jumlah: Tidak kapan: tidak
terorientasi/disorientasi : waktu : Gambaran reaksi :
Tempat : ............. Orang : ......... Riwayat cedera kecelakaan : tidak
- Kesadaran :  mengantuk  letargi - Fraktur/dislokasi : tidak
 stupor  koma  kooperatif - Artritis/sendi tak stabil:-
 delusi  halusinasi  afek : - Masalah punggung: Normal
gambarkan : ............... - Perubahan pada tahi lalat: tidak ada

- Memori saat ini : Baik - Pembesaran nodus: tidak ada

- yang lalu : Baik - Kekuatan umum : Normal

- Kaca mata : tidak, lensa - Cara berjalan : Normal

kontak :tidak - ROM : baik .

- Alat bantu dengar :  tidak  ya, - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :

di : ....... Alergi bahan kimia

- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal

- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk
 tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki :
Normal postur : Normal
- Koordinasi : terkordeinasi refleks
patella Ka/Ki:Baik
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
baik
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :
 tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:
 tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi
Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria :
 tidak  ya - Rabas penis : tidak gangguan prostat :tidak
- Penggunaan kondom : tidak di kaji ada
- Masalah-masalah/kesulitan - Sirkumsisi :  tidak  ya . Vasektomi : 
seksualitas :tidak dikaji Perubahan tidak  ya
terakhir dalam frekuensi/minat: tidak - Melakukan pemeriksaan sendiri : ya
dikaji - Payudara/testis :lengkap
Wanita - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ...
- Usia menarke :.....tahun, lamanya - Tanda (objektif)
siklus: ......hari - Pemeriksaan:......,payudara/penis/testis:.......
Durasi :...... hari - Kutil genetalia/lest : ............
- Periode menstruasi terakhir :
Menopouse: ...........
- Rabas vaginal : tidak perdarahan
antar periode: .............
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram : .......
Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra
tubuh  disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : .........., hidup - Sosiologi : t.a.k  menarik diri 
dengan: suami komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress :
Klien - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
merasa cemas dengan kondisinya komunikasi: tidak ada Adanya
saat ini laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal dengan
kepada orang tua keluarga/orang lain: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: anak Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah
- Masalah yang berhubungan dengan  distres spritual
penyakit/kondisi : klien merasa
 khawatir dengan penyakit yang - Kegiatan keagamaan: pengajian gaya hidup:
dialaminya saat ini normal perubahan terakhir : tidak ada
Psikologi :  t.a.k  gelisah  - Lain-lain : Klien merasa cemas dengan
takut  sedih kondisinya saat ini
 rendah diri  hiperaktif  marah 
euporia mudah tersinggung citra diri
negatif
- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk  hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas
yang merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS  obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .......
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum secara
teratur
IVFD Nacl 0,9% 20 tts 8 jam Berkesinambungan
ceftriaxone 1 gr 2x1 Inj.Tiap 12 jam
dexcetopropen 1 amp 3x1 Inj. Tiap 8 jam
 Omeprazole 1 amp 2x1 Inj. Tiap 12 jam
ambacin 1 amp 3x1 Inj. Tiap 8 jam

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak obat-obatan

jalanan/jamu: tidak
Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke
0 hipertensi 0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0
gangguan jiwa 0 lain-lain : tidak ada

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

PARAMETER NILAI RUJUKAN
WBC 13.6 (10^3/uL) 4.00- 10.00
HGB 11.5 (g/dL) 11.0- 16.0
PLT 161 (10^3/uL) 150-450

G. Data genogram :

KELUARGA
Genogram :

73

50 45 51 38

59 45

27 14
28 26 10 9
 Keterangan:
= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan

? =usia tidak diketahui

= tinggal serumah
= klien
H. Masalah keperawatan :
a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
b. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang
A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEP
Trauma ( langsung dan tidak Nyeri Akut
Ds: klien mengatakan nyeri langsung)

pada kaki kiri post op ORF mengenai tulang tibia dan fibula

Do: pasien Nampak meringis, tulang tidak dapat menahan

tahanan
Nyeri tekan (+)
deformitas tulang tibia- fibula
P: saat digerakkan
fraktur cruris
Q: nyeri hilang timbul
pergeseran fragmen tulang
seperti tertusuk-tusuk
Nyeri
R: kaki kiri
Dx: Nyeri Akut
S: skala 6

T: lama nyeri dirasakan 3-

4 menit setiap melakukan

aktifitas

Ds: Klien mengatakan takut Trauma ( langsung dan tidak Gangguan

langsung)
bergerak dan nyeri saat mobilitas fisik
bergerak, klien mengatakan mengenai tulang tibia dan fibula
aktivitasnya di bantu keluarga tulang tidak dapat menahan
Do: klien nampak takut tahanan
bergerak, klien nampak tirah deformitas tulang tibia- fibula
baring, Terpasang gips
fraktur cruris
verban elastis
pergeseran fragmen tulang

keterbatasan melakukan gerak

Dx: Gangguan mobilitas fisik

 B. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnoasa Perencanaan

keperawatan Tujuan Intervensi SIKI
berdasarkan SDKI SLKI
2. Nyeri akut b/d agen Kontrol nyeri Intervensi Utama :
pencedera fisiologis Setelah dilakukan Dukungan Nyeri Akut :
intervensi Pemberian Analgesik
keperawatan selama 3 Observasi
x 24 jam, diharapkan 1. Identifikasi karakteristik nyeri
tingkat nyeri menurun (mis. pencetus, pereda,
dan kontrol nyeri kualitas, lokasi, intensitas,
meningkat dengan frekuensi, durasi)
kriteri hasil : 2. Identifikasi riwayat alergi obat
a. Tidak mengeluh 3. Identifikasi kesesuaian jenis
nyeri analgesik (mis. narkotika,
b. Tidak meringis nonnarkotika, atau NSAID)
c. Tidak bersikap dengan tingkat keparahan
protektif nyeri
d. Tidak gelisah 4. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Terapeutik
3. Diskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
4. Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
2. Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi
Mobilitas Fisik b/d Observasi:
kerusakan integr- Tujuan: Setelah 1) Identifikasi adanya nyeri
itas struktur tulang dilakukan tindakan atau keluhan fisik lainnya
keperawatan 3x24 jam 2) Identifikasi toleransi fisik
diharapkan mobilitas melakukan pergerakan
fisik meningkat 3) Monitor frekuensi jantung
Kriteria Hasil: dan tekanan darah sebelum
1) Pergerakan memulai mobilisasi
ekstremitas 4) Monitor kondisi umum
menigkat selama melakukan mobilisasi
2) Kekuatan otot Terapeutik:
meningkat 1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi
3) Nyeri menurun dengan alat bantu
4) Gerakan terbatas 2) Fasilitasi melakukan
menurun pergerakan, jika perlu
5) Kelemahan fisik 3) Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2) Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3) Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)
C. IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Umur : Dx. Medik :

NRM: Ruangan:

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1. Pemberian Analgesik 14:00
19/07/2022 S: Klien mengatakan masih
Observasi
merasa nyeri pada kaki kiri post
1. Mengidentifikasi karakteristik
10:00 op
nyeri (mis. pencetus, pereda,
O: pasien Nampak meringis,
kualitas, lokasi, intensitas,
Nyeri tekan (+)
frekuensi, durasi)
H: telah dilakukan pengkajian P: saat digerakkan
nyeri
Q: nyeri hilang timbul
P: saat digerakkan
seperti tertusuk-tusuk
Q: nyeri hilang timbul seperti
R: kaki kiri
tertusuk-tusuk
S: skala 4
R: abdomen sebelah kanan
T: lama nyeri dirasakan 3-4
S: skala 4
menit setiap melakukan
T: lama nyeri dirasakan 3-4
A: Nyeri akut belum teratasi
menit setiap melakukan
P:Masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi riwayat
10:05 lanjutkan intervensi (observasi,
alergi obat
terapeutik)
H: Klien tidak memiliki
Observasi
riwayat alergi obat
1. Mengidentifikasi
3. Mengidentifikasi kesesuaian
10:10 jenis analgesik (mis. narkotika, karakteristik nyeri (mis.
nonnarkotika, atau NSAID) pencetus, pereda, kualitas,
dengan tingkat keparahan lokasi, intensitas, frekuensi,
nyeri durasi)
H: Klien telah diberikan 2. Mengidentifikasi riwayat
analgetisk sesuai indikasi alergi obat
Norages 1 amp/ 8 j/ iv 3. Mengidentifikasi
4. Memonitor tanda-tanda vital kesesuaian jenis analgesik
10:15
sebelum dan sesudah (mis. narkotika,
pemberian analgesik nonnarkotika, atau NSAID)
H: TTV: dengan tingkat keparahan
nyeri
- TD: 110/80 mmhg
4. Memonitor tanda-tanda
- N:84x/m
vital sebelum dan sesudah
- R:22x/m pemberian analgesik
Terapeutik
- S:37,60c
1. Mendiskusikan jenis
- BB: 60 Kg
analgesik yang disukai
- TB:157 cm untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu

Terapeutik 2. Mempertimbangkan

1. Mendiskusikan jenis analgesik penggunaan infus kontinu,

yang disukai untuk mencapai atau bolus oploid untuk

10:20
analgesia optimal, jika perlu mempertahankan kadar

H: Telah diberikan analgetik dalam serum

yang sesuai
2. Mempertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
10:25 atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
 H: telah terpasang infus RL 28
tpm

2. Dukungan mobilisasi 14:00

Observasi: S: klien mengatakan takut
1) Mengidentifikasi adanya
10:30 bergerak, nyeri saat bergerak
nyeri atau keluhan fisik
lainnya dan aktivitas di bantu keluarga
H: klien merasa nyeri pada O: Klien nampak tirah baring,
luka post op saat bergerak
Segala aktivitas di bantu
2) Mengidentifikasi toleransi
10:35
fisik melakukan pergerakan TTV:
H: klien berniat melakukan - TD: 110/80 mmhg
pergerakan perlahan
- N:84x/m
3) Memonitor frekuensi jantung
10:40
dan tekanan darah sebelum - R:22x/m
memulai mobilisasi - S:37,60c
H: TD: 110/80 mmHg
- BB: 60 Kg
10:45 4) Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi - TB:157 cm
H: klien nampak kesulitan A: Hambatan mobiltas fisik
bergerak akibat nyeri
belum teratasi
Terapeutik:
10:50 1) Memfasilitasi aktivitas P:Masalah belum teratasi
mobilisasi dengan alat bantu lanjutkan intervensi (observasi,
H: telah disediakan kursi terapeutik)
roda untuk berpindah Observasi:
2) Memfasilitasi melakukan 1) Mengidentifikasi adanya
11:00
pergerakan, jika perlu nyeri atau keluhan fisik
H: Telah diberikan edukasi lainnya
2) Mengidentifikasi toleransi
 dan praktikum pergerakan fisik melakukan
ROM aktif pergerakan
11:05 3) Melibatkan keluarga untuk 3) Memonitor frekuensi
membantu pasien dalam jantung dan tekanan darah
meningkatkan pergerakan sebelum memulai
H: nampak keluarga mobilisasi
membantu klien dalam 4) Memonitor kondisi umum
melakukan latihan bergerak selama melakukan
Edukasi mobilisasi
11:10
1) Menjelaskan tujuan dan Terapeutik:
prosedur mobilisasi 1) Memfasilitasi aktivitas
H: agar kline dan keluarga mobilisasi dengan alat
mengerti bantu
11:15 2) Menganjurkan melakukan 2) Memfasilitasi melakukan
mobilisasi dini pergerakan, jika perlu
H: Klien bersedia melakukan 3) Melibatkan keluarga
mobilisasi dini untuk membantu pasien
11:20 3) Mengajarkan mobilisasi dalam meningkatkan
sederhana yang harus pergerakan
dilakukan (mis. Duduk di Edukasi
tempat tidur) 1) Menjelaskan tujuan dan
H: klien nampak tidak prosedur mobilisasi
mampu bergerak terutama 2) Menganjurkan melakukan
duduk mobilisasi dini
3) Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
1. 20/07/2022 Pemberian Analgesik 20:00
S: Klien mengatakan nyeri pada
Observasi
kaki kiri mulai berkurang
15:00 1. Mengidentifikasi karakteristik
O: pasien Nampak rileks, nyeri
nyeri (mis. pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, tekan, Skala:3
frekuensi, durasi) A: Nyeri akut mulai teratasi
H: nyeri luka pot berkurang, S:
P:Masalah mulai teratasi
15:05
3
pertahankan intervensi
2. Mengidentifikasi riwayat
(observasi, terapeutik)
alergi obat
Observasi
H: Klien tidak memiliki
1. Mengidentifikasi
riwayat alergi obat
15:10 karakteristik nyeri (mis.
3. Mengidentifikasi kesesuaian
pencetus, pereda, kualitas,
jenis analgesik (mis. narkotika,
lokasi, intensitas, frekuensi,
nonnarkotika, atau NSAID)
durasi)
dengan tingkat keparahan
2. Mengidentifikasi riwayat
nyeri
alergi obat
H: Klien telah diberikan
3. Mengidentifikasi
analgetisk sesuai indikasi
kesesuaian jenis analgesik
Norages 1 amp/ 8 j/ iv
(mis. narkotika,
15:15 4. Memonitor tanda-tanda vital
nonnarkotika, atau NSAID)
sebelum dan sesudah
dengan tingkat keparahan
pemberian analgesik
nyeri
H:TTV:
4. Memonitor tanda-tanda
- TD: 110/80 mmhg vital sebelum dan sesudah
- N:88x/m pemberian analgesik
- R:20x/m Terapeutik
1. Mendiskusikan jenis
 - S:37.3 0c analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
15:20 Terapeutik optimal, jika perlu
1. Mendiskusikan jenis analgesik 2. Mempertimbangkan
yang disukai untuk mencapai penggunaan infus kontinu,
analgesia optimal, jika perlu atau bolus oploid untuk
H: Telah diberikan analgetik mempertahankan kadar
yang sesuai dalam serum
15:25 2. Mempertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
H: telah terpasang infus RL 28
tpm
3. Dukungan mobilisasi 20:00
Observasi: S: klien mengatakan mulai
15:30 1) Mengidentifikasi adanya
bergerak, nyeri saat bergerak,
nyeri atau keluhan fisik
lainnya mampu duduk
H: klien merasa nyeri pada O: Klien nampak melakukan
luka post op saat bergerak
aktivitas mandiri
2) Mengidentifikasi toleransi
15:35 fisik melakukan pergerakan TTV:
H: klien berniat melakukan - TD: 110/80 mmhg
pergerakan perlahan - N:88x/m
3) Memonitor frekuensi jantung - R:20x/m
15:40 dan tekanan darah sebelum - S:37.3 0c
memulai mobilisasi A: Hambatan mobiltas fisik
H: Td: 110/80 mmHg
mulai teratasi
4) Memonitor kondisi umum
15:45 selama melakukan mobilisasi P:Masalah mulai teratasi
H: klien nampak kesulitan lanjutkan intervensi (observasi,
bergerak akibat nyeri terapeutik)
Terapeutik: Observasi:
1) Memfasilitasi aktivitas 1) Mengidentifikasi adanya
15:50 mobilisasi dengan alat bantu nyeri atau keluhan fisik
H: telah disediakan kursi lainnya
roda untuk berpindah 2) Mengidentifikasi toleransi
2) Memfasilitasi melakukan fisik melakukan
16:00 pergerakan, jika perlu pergerakan
H: Telah diberikan edukasi 3) Memonitor frekuensi
dan praktikum pergerakan jantung dan tekanan darah
ROM aktif sebelum memulai
3) Melibatkan keluarga untuk mobilisasi
16:05 membantu pasien dalam 4) Memonitor kondisi umum
meningkatkan pergerakan selama melakukan
H: nampak keluarga mobilisasi
membantu klien dalam Terapeutik:
melakukan latihan bergerak 1) Memfasilitasi aktivitas
Edukasi mobilisasi dengan alat
1) Menjelaskan tujuan dan bantu
prosedur mobilisasi 2) Memfasilitasi melakukan
16:10
H: agar kline dan keluarga pergerakan, jika perlu
mengerti 3) Melibatkan keluarga
2) Menganjurkan melakukan untuk membantu pasien
16:15 mobilisasi dini dalam meningkatkan
H: Klien bersedia melakukan pergerakan
mobilisasi dini Edukasi
3) Mengajarkan mobilisasi 1) Menjelaskan tujuan dan
sederhana yang harus prosedur mobilisasi
16:20
dilakukan (mis. Duduk di 2) Menganjurkan melakukan
 tempat tidur) mobilisasi dini
H: klien nampak tidak 3) Mengajarkan mobilisasi
mampu bergerak terutama sederhana yang harus
duduk dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Pemberian Analgesik 14:00
1. 21/07/2022 S: Klien mengatakan nyeri pada
Observasi
kaki kiri post op0 sudah
1. Mengidentifikasi karakteristik
10:00 berkurang
nyeri (mis. pencetus, pereda,
O: pasien Nampak rileks, nyeri
kualitas, lokasi, intensitas,
tekan
frekuensi, durasi)
H: Klien sudah tidak merasa A: Nyeri akut teratasi
nyeri
P:Masalah teratasi
10:05 2. Mengidentifikasi riwayat
alergi obat
H: klien tidak memiliki
riwayat alergi obat

10:10 3. Mengidentifikasi kesesuaian

jenis analgesik (mis. narkotika,
nonnarkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
H: Telah diresepkan obat
minum santagesik 3x1
10:15 4. Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
 pemberian analgesik
H: TTV:
- TD: 110/80 mmhg
- N:88x/m
- R:20x/m
- S:36.9 0c
Terapeutik
1. Mendiskusikan jenis analgesik
10:20
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
H: obat oral santagesik 3x1
10:25
2. Mempertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
H: Klien telah Aff infus
2. Dukungan mobilisasi 14:00
Observasi: S: klien mengatakan sudah
1) Mengidentifikasi adanya
10:30 dapat berdiri, mampu duduk
nyeri atau keluhan fisik
lainnya dan berpindah ke kursi roda
H: Klien tidak
memiliki O: Klien nampak melakukan
keluhan saat bergerak
10:35 aktivitas mandiri
2) Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan TTV:
H: Klien bersedia - TD: 110/80 mmhg
meningkatkan aktivitas fisik - N:88x/m
10:40 3) Memonitor frekuensi jantung - R:20x/m
dan tekanan darah sebelum - S:36.9 0c
memulai mobilisasi
 H: Td: 110/80 mmHg A: Hambatan mobiltas fisik

10:45 4) Memonitor kondisi umum

teratasi
selama melakukan mobilisasi
P:Masalah teratasi
H: klien nampak melakukan
aktivitas tanpa hambatan
Terapeutik:
10:50 4) Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
H: klien keluar menggunakan
kursi roda
11:00 5) Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
H: klien mampu melakukan
aktivitas mandiri
11:05 6) Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
H: keluarga nampak terlibat
dalam membantu pergerakan
klien
Edukasi
11:10 1) Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
H: agar klien dan keluarga
mergerti
11:15
2) Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
H: klien mampu melakukan
aktivitas
11:20
3) Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
 dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
H: klien mampu melakukan
pergerakan