LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA MUSKULOSKELETAL

Disusun Oleh :
Muhammad Dinar Triyansyah J2214901024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2023
1. Definisi Penyakit
Sistem muskuloskeletal merupakan sistem yang teridiri dari tulang,
otot, ligamen kartilago, tendon, facia dan brusae serta persendian. Trauma
pada sistem muskuloskeletal ini sering terjadi pasien yang datang ke unit
gawat darurat dengan berbagai keluhan dan merasa sakit, pada
pemeriksaan ditemukan memiliki ketegangan pada tendon atau kesleo
(ligamen), fraktur, dislokasi dan cedera muskulo lainya. Banyak trauma
muskuloskeletal ini diakibatkan oleh aktivitas yang berlebih atau berat
yang dilakukan terus menerus (Alsheihly and Alsheikhly, 2018).
Trauma muskuloskeletal merupakan suatu keadaan ketika
seseorang mengalami cedera pada sistem muskuloskeletal, yaitu tulang,
sendi otot, ligamen, kartilago, tendon, fascia, persendian dan brusae yang
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, industri, olahraga dan rumah
tangga. Sehingga menyebabkan disfungsi pada struktur sistem
muskuloskeletal.
2. Patofisiologi
Fraktur bergantung pada gaya yang menyebabkan fraktur. Jika
ambang fraktur suatu tulang hanya sedikit terlewati, maka tulang mungkin
hanya retak saja dan bukan patah. Jika gayanya sangat ekstrem, seperti
tabrakan mobil, maka tulang dapat pecah berkeping-keping. Saat terjadi
fraktur, otot yang melekat pada ujung tulang dapat terganggu. Otot dapat
mengalami spasme dan menarik fragmen keluar posisi. Kelompok otot
yang besar dapat menciptakan spasme yang kuat dan bahkan mampu
menggeser tulang besar, seperti femur. Pada bagian proksimal dari tulang
yang patah tetap pada tempatnya, namun bagian distal dapat bergeser
karena gaya penyebab patah maupun spasme pada otot-otot sekitar.
Fragmen fraktur dapat bergeser kesamping, pada suatu sudut (membentuk
sudut), atau menimpa segmen tulang lain. Fragmen juga dapat berotasi
atau berpindah. Selain itu, pada periosteum dan pembuluh darah di korteks
serta sumsum dari tulang yang patah juga terganggu. Sering terjadi cedera
jaringan lunak. Perdarahan terjadi karena cedera jaringan lunak atau
cedera patah tulang itu sendiri. Pada saluran sumsum (medula), hematoma
terjadi diantara fragmen-fragmen tulang dan dibawah periosteum. Jaringan
tulang di sekita lokasi fraktur akan mati dan menciptakan respons
peradangan yang hebat. Akan terjadinya atau menyebabkan vasodilatasi,
edema, nyeri, kehilangan fungsi, eksudasi plasma dan leukosit, serta
infiltrasi sel darah putih. Respons patofisiologis ini juga merupakan tahap
awal dari penyembuhan tulang.
Fraktur femur adalah kontinuitas pada batang femur (paha) yang
mengakibatkan trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa.
Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak,
dan dapat mengakibatkan penderita jatuh dalam syok. Femur terbagi atas
ujung atas, corpus dan ujung bawah. Corpus didefinisika sebagai tulang
panjang yang mengecil di bagian tengah. Sebagian besar permukaannya
licin dan memiliki otot yang melekat pada bagian ini. Di bagian posterior
terdapat linea aspera yang merupakan rigi tulang ganda yang berjalan ke
arah bawah dari trochanter di atas dan melebar pada bagian bawah
mengapit bagian yang licin. Ujung bawah terdiri dari condylus medialis
dan lateralis yang besar dan sebuah daerah tulang dianataranya. Condylus
memiliki permukaan sendi untuk tibia di bagian bawah dan patella di
bagian depan.
3. Data Fokus
 Pengkajian Primer
a. Airway
Airway dengan control servikal. Yang pertama harus dinilai
adalah kelancaran jalan nafas, ini meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di
bagian wajah. Usaha untuk membebaskan jalan nafas 6 harus
memproteksi tulang servikal, karena itu teknik jaw thrust dapat di
gunakan. Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS kurang
dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitive.
b. Breathing
Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus
menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi
dari paru-paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa
sumber mengatakan pasien dengan fraktur ekstremitas bawah
yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat
non-rebreathing mask dengan reservoir bag
c. Circulation
Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus di perhatikan
disini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output.
Pendrahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah
tulang, terutama patah tulang terbuka. Patah tulang femur dapat
menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3-4 unit darah dan
membuat syok kelas III. Menghentikan pendarahan yang terbaik
adalah menggunakan penekanan langsung dan meninggikan
lokasi atau ekstremitas yang mengalami pendarahan di atas level
tubuh. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan
pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan
meningktakan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada
patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya
dapat menghentikan pendarahan. Penggantian cairan yang agresif
 merupakan hal penting disarming usaha menghentikan
pendarahan.
d. Disability
Menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat
terhadap keadaan neurologis, yang dinilai disini adalah tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan
tingkat cedera spinal.
e. Exposure
Pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan cara
menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. Setelah
pakaian dibuka, penting bahwa pasien di selimuti agar pasien
tidak hipotermia.
 Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama
yang berisi tentang riwayat perjalanan pasien selama mengalami
keluhan secara lengkap ( PQRST )
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit fisik
maupun psikologik yang pernah diderita pasien sebelumnya.
Seperti diabetes mellitus, hipertensi, trauma, dan lain-lain. Hal ini
perlu diketahui karna bisa saja penyakit yang diderita sekarang
ada hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita
sebelumnya serta sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan
tindakan yang akan dilakukan. Dan dalam kasus ini didapatkan
hasilnya negatif.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sejarah keluarga memegang peranan penting dalam kondisi
kesehatan seseorang. Penyakit yang muncul pada lebih dari satu
orang keluarga terdekat dapat meningkatkan resiko untuk
 menderita penyakit tersebut. Dan pada kasus ini tidak ada
keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien
d. Anamnesa Singkat ( AMPLE ) :
- Alergies
Adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plaster,
makanan
- Medikasi ( riwayat pengobatan )
Obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
- Past illness ( riwayat penyakit )
Riwayat medis seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya
apa, berapa dosisnya, penggunaan obat herbal
- Last meal/terakhir kali makan
Obat atau makanan yang baru saja di konsumsi, di konsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini
- Event of injury/penyebab injuri
Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera ( kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama )
e. Pemeriksaan Head To Toe
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan.
Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.
Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata
- Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau
Enofthalmus ( mata tenggelam )
 - Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis,
peradangan, luka, atau benjolan
- Bulu mata : rontok atau tidak
- Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna,
kemerahan ,kuning atau pucat.
- Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis
/mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali,
nomalnya isokor / pupil sama besar.
- Kornea, warna merah biasanya karena peradangan,
warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ),
warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan
kornea,
3. Pemeriksaan Telinga
Kesimetrisan kiri kanan, apakah ada serumen atau tidak,
kebersihan
4. Pemeriksaan Hidung
- Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan atau tudak )
- Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran,
pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran
( polip )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal,
warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran,
kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah,
perdarahan dan abses.
- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula
simetris atau tidak
- Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1,
Ukuran normal, T : 2, Pembesaran tonsil tidak sampai
garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah, T :
4 , Pembesaran melewati garis tengah
- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Leher
- Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus
ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC,
sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas,
 adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna,
dan massa
- Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan
meraba pada suprasternal pada saat klien menelan,
normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
- Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak
- Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )
menandakan adanya peradangan pada daerah kepala,
orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
- Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
- Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris
dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis
pada paru atau mediastinum
7. Dada
Thoraks dan paru
a) Inspeksi
- Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
- Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-
menit ), retraksi   intercosta, retraksi suprasternal,
pernafasan cuping hidung.
b) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan
getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara
menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada
punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata
tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan
bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan
da kiri teraba sama.
c) Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta
klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya,
normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah
sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan
jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding
torak (pnemotorak )
d) Auskultasi
- Suara nafas :
 Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru
dengan intensitas suara rendah ,lembut dan
bersih.
  Bronchial : di atas manubrium sterni, suara
tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :
Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas
sedang dan bersih
 Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas
sangat tinggi , keras dan bersih.
- Suara tambahan
 Rales : Suara yang terdengar akibat exudat
lengket saat inspirasi
 Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada
bronkus-bronkus besar,   terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
 Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi
akibat penyempitan bronkus
 Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti
gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada
antero lateral bawah dinding torak
Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat
pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya
pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit
ditemukan pada klien yang gemuk.
b) Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi
tidak ada :
- ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal
pada sebelah kiri )
- ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau
ventrikel kanan )
- ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c) Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung secara kasar, batas-batas jantung normal
adalah :
- Batas atas : ICS II Mid sternalis
- Batas bawah : ICS V
- Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
 - Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d) Auskultasi
- Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I
Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid Clavicula /
Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras
akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis.
- Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ
II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II
aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta
dan pulmonal.
- Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah
mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-DUB-EE,
BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa
muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang
dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti
abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis
disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran
karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium
kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.
- Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan
pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran
jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi
darah.
- Derajat Murmur :
- 1 : Hampir tidak terdengar
- 2 : Terdengar lemah
- 3 : Agak keras
- 4 : Keras
- 5 : Sangat keras
- 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih
terdengar
8. Abdomen
a) Inspeksi
- Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
- Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana
bentuknya
- Kesimetrisan bentuk abdomen
b) Auskultasi
 Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat
frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali
per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras
disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien
gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus)
pada klien ileus paralitik.
c) Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami
nyeri.
9. Ekstremitas/musculoskeletal
Kekuatan otot
10. Kulit/integument
Apakah ada lesi atau tidak, warna kulit, tekstur kulit,
kelembapan
11. Genetalia
Kebersihan, benjolan, lesi
f. Pemeriksaan Penunjang
1) X-ray menentukan lokasi atau luasnya fraktur

2) Scan tulang : mempelihatkan fraktur lebih jelas,

mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

3) Arteriogram : dilakukan untuk memastikan ada

tidaknya kerusakan vaskuler pada perdarahan;

penigkatan lekosit sebagai respon terhadap

peradangan.

4) Kretinin : trauma otot menigkatkan beban kretinin

untuk kliens ginjal

5) Profil koagulas : perubahan dapat terjadi pada

kehilangan darah, transfusi darah atau cedera. (Amin

Huda Nurarif, 2015)

g. Terapi medis ( indikasi, kontra indikasi, efek samping )

 - Analgetik
- Obat anti inflamasi non-streroid
- kartikosteroid
4. Analisa Data

D Analisa Data Etilogi Masalah

X
1 DS: Diskontinuitas tulang Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ↓
pada paha sebelah kanan Pergeseran fragmen
- Klien mengeluh nyeri tulang dan terjadi
seperti di remas-remas proses inflamasi
DO: ↓
- klien terlihat meringis Menekan ujung saraf
kesakitan bebas
- klien terlihat cemas ↓

- klien sangat berkeringat Noniseptor

- klien tampak menahan ↓

nyeri dengan meremas Merangsang medulla

alat tenun spinalis

↓
- klien terlihat hati-hati
Pesan disampaikan ke
dengan kakinya untuk
korteks serebri
melindunginya
↓
- klien terlihat tidak dapat
Nyeri akut
beristirhat

2 DS: Diskontinuitas tulang Gangguan

- klien mengeluh nyeri ↓ mobilitas
- klien tidak bisa Perubahan jaringan fisik
melakukan pergerakan sekitar
↓
 bebas Kerusakan fragmen
- klien mengatakan nyeri tulang
hilang timbul karena ↓
gerakan Deformitas tulang
DO: ↓
- klien memiliki Gangguan fungsi
keterbatasan gerak ektremitas
- klien memerlukan ↓
bantuan dalam melakukan Terapi dengan
aktivitas sehari hari pemasangan pen
- klien tidak mampu ↓

berjalan untuk memenuhi Gangguan mobilitas

kebutuhan eliminasi dan fisik

personal hygiene
3 DS: Cedera jaringan atau Kerusakan
DO: kulit integritas
- TD: 100/60 MmHg ↓ kulit
R: 22x/m Diskontinuitas tulang
N: 76x/m ↓
S: 36̊c Perubahan jaringan
- Adanya tanda-tanda sekitar
infeksi ↓
- Adanya edema pasien Spasme otot
terlihat tidak mengganti ↓
baju Peningkatan tekanan
kapiler
↓
Pelepasan histamine
↓
Protein plasma hilang
 ↓
Edema
↓
Penekanan pembuluh
darah
↓
Kerusakan integritas
kulit

5. Diagnosa Keperawatan ( SDKI )

DX 1: nyeri akut b.dagen cedera fisik (mis. amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang 3 bulan.
b. Penyebab
- Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
- Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) - Tampak meringis
- Bersikap protektif (mis.
waspada, posisi menghindari
nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
 - Sulit tidur

d. gejala dan Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) - Tekanan darah meningkat
- pola napas berubah
- nafsu makan berubah
- proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis

e. Kondi Klinis Terkait

- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma
DX 2: gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur
tulang, penurunan kekuatan otot, gangguan muskuloskeletal
dan nyeri
a. Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri
b. Penyebab
- Kerusakan integritas struktur tulang
- Perubahan metabolisme
- Ketidakbugaran fisik
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Penurunan kekuatan otot
 - Keterlambatan perkembangan
- Kekakuan sendi
- Kontraktur
- Malnutrisi
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskular
- Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
- Efek agen farmakologis
- Program pembatasan gerak
- Nyeri
- Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
- Kecemasan
- Gangguan kognitif
- Keengganan melakukan pergerakan
- Gangguan sensoripersepsi
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Mengeluh sulit menggerakkan - Kekuatan otot menurun
ekstremitas - Rentang gerak (ROM)
menurun

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
- Nyeri saat bergerak - Sendi kaku
- Enggan melakukan - Gerakan tidak terkoordinasi
pergerakan - Gerakan terbatas
- Merasa cemas saat - Fisik lemah
bergerak

e. Kondisi Klinis Terkait

 - Stroke
- Cedera medula spinalis
- Trauma
- Fraktur
- Osteoarthirtis
- Ostemalasia
- Keganasan
DX 3: kerusakan integritas kulit b.d teknan pada tulang, gangguan
pada kulit dan fraktur terbuka
a. Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan
/atau ligament
b. Penyebab
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangann)
- Kelebihan/kekurangan volume cairan
- Penuruna mobilitas
- Bahan kimia iritatif
- Suhu lingkungan yang ekstrem
- Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan)
- Efek samping terapi radiasi
- Kelembaban
- Proses penuaan
- neuropati perifer
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan hormonal
c. Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
 - - Kerusakan jaringan dan/kulit

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
- - Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- hematoma

e. Kondisi klinis terkait

- Imobilisasi
- Gagal jantung kongestif
- Gagal ginjal
- Diabetes mellitus
- Imunodefisiensi (mis.AIDS)
DX 4: Gangguan Perfusi Perifer Tidak Efektif
a. Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh
b. Penyebab
- Hiperglikemia
- Penurunan konsentrasi gemoglobin
- Peningkatan tekanan darah
- Kekurangan volume cairan
- Penurunan aliran arteri dan / atau vena
- Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis.
merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam ,
imobilitas)
 - Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis.
diabetes melittus, hiperlipidemia)
- Kurang aktivitas fisik.
f. Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
- - Pengisian kapiler >3 detik.
- Nadi perifer menurun atau
tidak teraba.
- Akral teraba dingin.
- Warga kulit pucat.
- Turgor kulit menurun.

g. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
- Parastesia. - Edema.
- Nyeri ekstremitas - Penyembuhan luka lambat.
(klaudikasi intermiten). - Indeks ankle-brachial <
0,90.
- Bruit femoral.

h. Kondisi Klinis Terkait.

- Tromboflebitis.
- Diabetes melitus.
- Anemia.
- Gagal Jantung kongenital.
- Kelainan jantung kongenital/
- Thrombosis arteri.
- Varises.
- Trombosis vena dalam.
- Sindrom kompartemen
6. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
3x24 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun. Dengan Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
- Frekuensi nadi membaik intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
- Pola nafas membaik  Identifikasi respons nyeri non
- Keluhan nyeri menurun verbal
 Identifikasi faktor yang
- Meringis menurun memperberat dan memperingan
- Gelisah menurun nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
- Kesulitan tidur menurun
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
  Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi
3x24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri atau
meningkat. Dengan Kriteria hasil: keluhan fisik lainnya
- Pergerakan ekstremitas  Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
meningkat  Monitor frekuensi jantung dan
- Kekuatan otot meningkat tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- Nyeri menurun
 Monitor kondisi umum selama
- Kaku sendi menurun melakukan mobilisasi
Terapeutik:
- Gerakan terbatas menurun
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
- Kelemahan fisik menurun dengan alat bantu

Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
3x24 jam diharapkan integritas kulit
dan jaringan meningkat. Dengan
Kriteria hasil :
- Elastisitas meningkat
- Hidrasi meningkat
- Kerusakan lapisan
menurun
- Perdarahan menurun
 Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)
Observasi:
 Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Terapeutik:
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
 Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada
kulit kulit kering
 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
- Nyeri menurun pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
- Hematoma menurun  Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan
menggunkan sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi:
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein

Gangguan Ferifer Tidak Efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Sirkulasi
3x24 jam diharapkan perfusi perifer Observasi:
meningkat. Dengan Kriteria hasil:
- Warna kulit pucat menurun
- Edema perifer menurun
- Kelemahan otot membaik
- Pengisian kapiler membaik
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
  Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolestrol, jika perlu
 Anjurkan untuk melakukan
perawatan kulit yang tepat
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan

7. Daftar Pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI