FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

I. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Maaji
Jenis Kelamin : Laki- laki
Usia : 66 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Penghasilan Perbulan : > 1 juta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : RT.18 Penyengat Olak

II. Anggota Keluarga

Hubungan
No Nama Tgl Lahir L/P Pend Pekerjaan
Keluarga
1 Maaji 15-07-1953 L Suami SD Buruh
2 Junaida 15-07-1938 P Istri SD IRT
Karyawan
3 Lina Marlina 15-10-1984 P Anak SD
Swasta
4 Sufri Yanto 04-02-1986 L Anak SD Blm/tdk bekerja
5 Asih Yana 03-12-1996 P Anak SLTP Pelajar
6 Sri Devi 05-06-1998 P Anak SLTP Pelajar
7 Harpan Maaji 02-02-2002 L Anak SD Pelajar

III. Status Kesehatan Keluarga 1 Tahun Terakhir

Penyakit yang sedang/
No Nama Tgl Lahir L/P Pekerjaan
pernah diderita
1 Maaji 15-07-1953 L - Buruh
2 Junaida 15-07-1938 P - IRT
Karyawan
3 Lina Marlina 15-10-1984 P -
Swasta
Blm/tdk
4 Sufri Yanto 04-02-1986 L -
bekerja
5 Asih Yana 03-12-1996 P - Pelajar
6 Sri Devi 05-06-1998 P - Pelajar
7 Harpan Maaji 02-02-2002 L - Pelajar

IV. Kepemilikan
1. Jaminan Sosial Kesehatan : ada
2. Kegiatan, Jaringan sosial yang diikuti : Arisan
3. Informasi kesehatan pernah diperoleh dari :
o Tahu Sendiri
o Petugas Kesehatan
o Media Massa
4. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu : Sepeda Motor
 V. Kebiasaan Kesehatan Keluarga (tanyakan perilaku kesehatan yang sering dilakukan
oleh keluarga)
1. Gizi
a. Frekuensi Makan : 2-3 Kali sehari
b. Waktu Makan : Teratur
c. Porsi Makan : 1 Piring
d. Jenis Makanan
o Makanan Pokok : Nasi
o Lauk Pauk : Ikan
o Sayuran : Pucuk Ubi, Kangkung
o Buah-buahan/selingan :-
e. Cara Mengolah Makanan : Sayur dicuci dulu baru dipotong
f. Variasi Menu Dalam Seminggu : Ada
g. Cara Penyajian Makanan : Saji langsung setelah masak dan sisa
makanan dipanaskan
h. Makanan Pantangan Keluarga : Tidak Ada
2. Pola Kebiasaan Keluarga
a. Pola Istirahat :Waktu Istirahat : 6-7 Jam/hari
b. Hygiene keluarga
o Kebiasaan Mandi : 2-3 Kali/ hari
o Menggunakan Sabun Mandi : Ya
o Menggosok Gigi : Ya,Frekuensi 3 kali
o Ganti Pakaian : Ya, Frekuensi 2 Kali
o Cuci Tangan Sebelum makan : Ya

VI. Fasilitas Kesehatan/ Sosial yang ada didesa : BPM, Puskesmas, Dukun Urut,
Posyandu, Ambulan Desa

VII. Kegiatan Yang ada didesa : Posyandu, Pengajian dan Arisan

VIII. Sarana :
a) Pendidikan : TK, SD, SMP, Madrasah
b) Sarana Ibadah : Masjid/Mushola

KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

A. Aspek Kesejahteraan
1. Berapa Kali rata-rata dalam satu hari ibu makan : 3 Kali
2. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk ayah,ibu,anak laki-laki,
dan anak perempuan : Tidak Ada
3. Dalam 1 Hari berapa kali ibu mengganti pakaian : 2 Kali
4. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya : Ya
5. Apakah Ibu Memiliki Penghasilan Sendiri : Tidak
6. Dari Penghasilan Keluarga, Apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk
kepentingan pemeliharaan kesehatan ibu : Sudah
7. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti
ditampar, dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami : tidak Pernah
 8. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti dihina, disudutkan
atau dilecehkan oleh suami : tidak pernah
9. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti dilarang bergaul
dengan tetangga, dilarang mengikuti kegiatan dimasyarakat oleh suami : tidak pernah

B. Akses
1. Apakah Ibu Mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat
dikunjungi setiap saat: ya
2. Dimanakah ibu memeriksa kesehatan jika sakit : puskesmas
3. Berapa Jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu : < 1 km

C. Kesadaran Kritis
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau istri : Ya
2. Apakah ibu mengetahui tentang hak-hak kesehatan reproduksi: Tidak
3. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitaran sumur, kasur
dan dapur : Ya
4. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki-laki
5. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan
dikutuk oleh malaikat sampai subuh : Ya
6. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal karena melahirkan disebut
mati sahid : Ya

D. Partisipasi
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan
dikeluarga : Ya
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah
: Ya
3. Apakah Pendapat atau Saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami : Ya
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan
jumlah anak dalam keluarga : Ya
5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial dimasyarakat, seperti PKK,
Posyandu : Ya
6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-
saran pada setiap kegiatan dimasyarakat : Tidak
7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes
lainnya saat memperoleh pelayanan kesehatan : Tidak

E. Kontrol
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan
menentukan berapa jumlah anak yang diinginkan dikeluarga : Ya
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak : Ya
3. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi : Tidak
4. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim
ketika ibu tidak siap : Ya
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga : Ya
6. Apakah Ibu Memiliki kuasa untuk mengatur pengahasilan ibu sendiri : Ya
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

IX. Identitas Keluarga

Nama Kepala Keluarga : Ruslan (Alm)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia :
Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Penghasilan Perbulan : > 1 juta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Rt. 18 Penyengat Olak

X. Anggota Keluarga
Hubungan
No Nama Tgl Lahir L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
Karyawan
1 Ruslan 31-07-1950 L Suami SD
Swasta
2 Saija 31-12-1956 P Istri SD IRT
3 Rosma Dewi 31-12-1975 P Anak SD Pelajar
4 Royani 31-12-1983 P Anak SD Pelajar
5 Boy Sandi 31-12-1988 L Anak SD Pelajar
6 M.Jeki 30-04-1996 L Anak SLTP Pelajar

XI. Status Kesehatan Keluarga 1 Tahun Terakhir

Penyakit yang sedang/
No Nama Tgl Lahir L/P Pekerjaan
pernah diderita
Karyawan
1 Ruslan 31-07-1950 L -
Swasta
2 Saija 31-12-1956 P - IRT
3 Rosma Dewi 31-12-1975 P - Pelajar
4 Royani 31-12-1983 P - Pelajar
5 Boy Sandi 31-12-1988 L - Pelajar
6 M.Jeki 30-04-1996 L - Pelajar

XII. Kepemilikan
4. Jaminan Sosial Kesehatan : ada
5. Kegiatan, Jaringan sosial yang diikuti : Arisan
6. Informasi kesehatan pernah diperoleh dari :
o Tahu Sendiri
o Petugas Kesehatan
o Media Massa
4. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu : Sepeda Motor

XIII. Kebiasaan Kesehatan Keluarga (tanyakan perilaku kesehatan yang sering dilakukan
oleh keluarga)
 3. Gizi
i. Frekuensi Makan : 2 Kali sehari
j. Waktu Makan : Tidak Teratur
k. Porsi Makan : 1 Piring
l. Jenis Makanan
o Makanan Pokok : Nasi
o Lauk Pauk : Ikan
o Sayuran : Pucuk Ubi, Kangkung dan Bayam
o Buah-buahan/selingan :-
m. Cara Mengolah Makanan : Dicuci dulu Sebelum dipotong
n. Variasi Menu Dalam Seminggu : Ada
o. Cara Penyajian Makanan : Tidak langsung disajikan
p. Makanan Pantangan Keluarga : -
4. Pola Kebiasaan Keluarga
c. Pola Istirahat :Waktu Istirahat : 6 Jam/hari
d. Hygiene keluarga
o Kebiasaan Mandi : 2 Kali/ hari
o Menggunakan Sabun Mandi : Ya
o Menggosok Gigi : Ya, Frekuensi 2 kali
o Ganti Pakaian : 2 Kali
o Cuci Tangan Sebelum makan : Ya

XIV. Fasilitas Kesehatan/ Sosial yang ada didesa : BPM, Puskesmas, Dukun Urut,
Posyandu, Ambulan Desa

XV. Kegiatan Yang ada didesa : Posyandu, Pengajian dan Arisan

XVI. Sarana :
c) Pendidikan : TK, SD, SMP, Madrasah
d) Sarana Ibadah : Masjid/Mushola

KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

F. Aspek Kesejahteraan
10. Berapa Kali rata-rata dalam satu hari ibu makan : 3 Kali
11. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk ayah,ibu,anak laki-laki,
dan anak perempuan : Tidak Ada
12. Dalam 1 Hari berapa kali ibu mengganti pakaian : 2 Kali
13. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya : Ya
14. Apakah Ibu Memiliki Penghasilan Sendiri : Tidak
15. Dari Penghasilan Keluarga, Apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk
kepentingan pemeliharaan kesehatan ibu : Sudah
16. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti
ditampar, dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami : tidak Pernah
17. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti dihina, disudutkan
atau dilecehkan oleh suami : tidak pernah
18. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti dilarang bergaul
dengan tetangga, dilarang mengikuti kegiatan dimasyarakat oleh suami : tidak pernah
G. Akses
4. Apakah Ibu Mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat
dikunjungi setiap saat: ya
5. Dimanakah ibu memeriksa kesehatan jika sakit : puskesmas
6. Berapa Jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu : < 1 km

H. Kesadaran Kritis
7. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau istri : Ya
8. Apakah ibu mengetahui tentang hak-hak kesehatan reproduksi: Tidak
9. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitaran sumur, kasur
dan dapur : Ya
10. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki-laki
11. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan
dikutuk oleh malaikat sampai subuh : Ya
12. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal karena melahirkan disebut
mati sahid : Ya

I. Partisipasi
8. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan
dikeluarga : Ya
9. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah
: Ya
10. Apakah Pendapat atau Saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami : Ya
11. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan
jumlah anak dalam keluarga : Ya
12. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial dimasyarakat, seperti PKK,
Posyandu : Ya
13. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-
saran pada setiap kegiatan dimasyarakat : Tidak
14. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes
lainnya saat memperoleh pelayanan kesehatan : Tidak

J. Kontrol
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan
menentukan berapa jumlah anak yang diinginkan dikeluarga : Ya
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak : Ya
9. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi : Tidak
10. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim
ketika ibu tidak siap : Ya
11. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga : Ya
12. Apakah Ibu Memiliki kuasa untuk mengatur pengahasilan ibu sendiri : Ya