PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN CIKARANG

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Lusia Siwabessy

Tanggal pengkajian : 19-10-2020
NRP : 65 43 02
Ruangan/RS : RS KARYA MEDIKA

I. DATA UMUM
Initial klien : Ny. M(27th) Nama suami : Tn. T (30th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Tridaya Indah

A. DATA UMUM KESEHATAN :

1. TB/BB : 158Cm/52Kg
2. BB sebelum Hamil : 40Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :-
6. Diet khusus :-
7. Alat Bantu yang digunakan
gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar :-
 8. Frekuensi BAK dan BAB
Sebelum masuk RS
BAK, frekuensi : 6-8x/hari, Warna kuning
BAB, Frekuensi : 1x/hari, Warna kuning kecoklatan
Selama masuk RS belum pernah BAK dan BAB
9. Kebiasaan waktu tidur :
Di rumah       :  Tidur siang 1-2 jam/hari, Tidur malam 7-8 jam/hari
Di kaji           :  Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik

B. DATA UMUM OBSETRY

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
2. status obstetric: G1 P0 A0 H39 minggu
3. HPHT :13 januari 2020 Taksiran Partus : 20
oktober 2020
4. Jumlah anak di rumah :-
N Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
o
1 - - - - -

5. Mengiikuti kelas prenatal :

(Ya/Tidak)
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2x
7. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sekaran : tidak ada
9. Rencana KB :Pil Kb
10. Makanan Bayi sebelumnya : tidak ada
 11. Pelajaran yang diinginkan saat ini (lingkari)
relaksasi/pernafasan/manfaat/ASI/cara memberi minum botol/ senan
nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain,
jelaskan:
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu:
suami/teman/orangtua) : suami dan orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (Kontraksi/pengeluaran per vaginam)
: per vaginam
2. Tgl/Jam : 19-10-2020/
3. Keadaan kontraksi (prekwensi dalam 10 menit,
lamanya, kekuatan) :
3kali, dalam 10 menit, lamanya 20detik, kekuatan kontarksi kuat
4. Frekuensi, kwalitas dan keteraturan denyut jantung
janin :
12-12 12(144x/m)
5. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 12 kg
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,80C
Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit
Kepala dan leher :
o Bentuk kepala bulat lonjong
o Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
o Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
o Kelopak mata : agak bengkak
 o Hidung : tidak ada sekret,  tidak ada polip
o Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada
stomatitis
o Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
o Palpasi           :  Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
o Leher
 Inspeksi         :  Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Palpasi           :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Payudara : puting susu dan areola mammae mengalami

hypepigmentasi dan terdapat pengeluaran kolostrum

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)

Kontraksi : kuat, DJJ : 144x/m
Ekstremitas : atas dan bawh tidak edema
Refleks : positif
6. Pemeriksaan dalam pertama : Jam : 17.55, oleh
bidan, hasil: pembukaan 3-4cm
7. Ketuban : Utuh

D. DATA PSIKO SOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan :
Rp3.500.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
senang
 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
senang

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 19-10-2020 jam : 17.55
2. TTV :
TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,80C
Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : PUKA
4. Hasil periksa dalam : 3-4 cm
5. Persiapan perineum :
6. Pengeluaran per vaginam : darah
7. Perdarahan per vaginam (ya/tidak), jelaskan : ya
8. Kontraksi uterus : baik
9. DJJ (prekwensi, kwalitas) : 12-12-12 (144x/m)
10. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup, jumlah 1,
let-kep

II. KALA PERSALINAN

A. KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal : 19-10-202, jam : 17.55
2. Tanda dan gejala : nyeri perut bagian bawah sampai belakang dan
keluar air dari vagina
3. TTV :
TD : 110/80 mmHg Suhu : 36 0C
Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit
4. Lama kala I : 2 jam 25 menit
 5. Keadaan psikososial : cemas dan tegang
6. Kebutuhan khusus klien : support dari suami dan keluarga
7. Tindakan : pemantauan
8. Pengobatan : tidak ada
9. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
29-02-2021 Baik, His kencang 144x/m Pembukaan
20.00 lengkap,
ketuban(-),
Kepala H-IV,
ibu ingin
mengedan

B. KALA II
1. Kala II dimulai tanggal: 19-10-2020 jam : 20.00
2. TTV:
TD : 110/80 mmHg Suhu : 360C
Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit
3. Lama kala II : : 20menit57detik
4. Tanda dan gejala : His semakin kencang, ibu mulai
mengedan, Pembukaan legkap, Kepala H-IV
5. Jelaskan upaya meneran :
6. Keadaan psikososial : Tampak sakit
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan : membantu menolong persalinan

C. CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 20.20 WIIB
2. Nilai APGAR menit 1…menit V : 8/10
 3. Perineum (utuh/episiotomi/rupture, jika rupture, tingkat 2
4. Bonding ibu dan bayi : bayi sudah digendong oleh
ibunya
5. TTV :
TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,80C
Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit
6. Pengobatan : injeksi oksitosin untuk ibu 1 amp secara IM

D. KALA III
1. Tanda dan gejala : ibu mengatakan nyeri perut, plaseta belum
lahir
2. Plasenta lahir jam : .20.40
3. Cara lahir plasenta : spontan
4. Karakteristik plasenta : lengkap
Jumlah pembuluh darah : 200cc
Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan : 200 ml, Karakteristik : berat plasenta
500 gram, bentuknya bulat, kotiledon lengkap
6. Keadan psiko sosial : tampak sakit
7. Kebutuhan khusus : istirahat
8. Tindakan : dilakukan hectig 6 jahitan

E. KALA IV
1. Mulai jam : 22.30
2. TTV :
3. TD : 100/80 mmHg Suhu : 36,80C
4. Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit

5. Kontraksi uterus : baik

 6. Perdarahan: 200 ml, Karakteristik : merah segar
7. Bonding ibu dan bayi : ibu sudah menggendong
anaknya sebelum dimasukkan kedalam inkubator
8. Tindakan : observasi perdarahan

F. BAYI
1. Bayi lahir : tanggal :19-10-2020., jam : 20.20 WIB
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Nilai APGAR : 8/10
4. BB : 3250gr, PB : 50 cm.
5. Karakteristik khusus bayi : normal
6. Kaput : suksedaneum
7. Suhu : 36,5 ºC
8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat : tali pusat sudah dalam keadaan bersih
10. Perawatan mata: sudah diberi salap mata

Diagnosa Keperawatan
Kala I
1.   Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain
bawah sampai belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah,
auskultasi BJJ 144x/m, his jarang dan tidak teratur, perut tegang saat nyeri, TD:
110/80 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m
2.   Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan dengan ibu
bertanya-tanya tentang kehamilannya, kapan bayinya akan lahir dan apalah akan
selamat, ibu tampak cemas dan tegang
Kala II
1.   Nyeri b/d penurunan bagian terendah anak, ditandai dengan ibu mengatakan
perutnya semakin sakit, Klien mengatakan mulai timbul rasa ingin mengedan,
keluar lendir campur darah,Klien berusaha mengedan, perineum dan anus
mengembang, his semakin kencang, pembukaan lengkap, ketuban (-)
Kala III
1.   Resiko perdarahan  b/d  placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh
sakit perut, placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan ±
200 cc, TD 110/80 mmHg, N: 100x/m, R: 24x/m.
Kala IV
1.  Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di
bagian labia mayora.
2.   Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah,
ibu tampak lelah, klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50
cc, Kontrksi uterus kuat.
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
Nama  :     Ny M
Umur  :     27 Tahun
Kala I
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 1. Observasi BJJ, 1. Suatu gambaran
kontraksi uterus dilakukan his, pembukaan mengenai
ditandai dengan tindakan jalan lahir kemajuan
ibu mengatakan keperawatan proses
nyeri perut bagain selama 1 jam, persalinan
bawah sampai ibu mampu
belakang, ekspresi menyesuaikan 2. Ajarkan teknik 2. Teknik relaksasi
wajah meringis, diri dengan nyeri relaksasi dapat
keluar lendir yang dirasakan mengurangi
campur darah, akibat nyeri
auskultasi BJJ peningkatan 3. Ajarkan ibu 3. Agar ibu tahu
144x/m, his kontraksi uterus, cara mengedan cara mengedan
jarang dan tidak dengan kriteria : yang baik yang baik
teratur, -   His semakin
TD:110/80mmHg, kuat dan teratur 4. Lakukan 4. Massase dapat
N:80x/m, -   Ibu mengatakan massase pada mengurangi
R:20x/m perutnya tulang belakang fokus ibu pada 
semakin sakit saat ada his nyeri yang
dan timbul rasa dirasakan
ingin mengedan
5. Anjurkan ibu 5. Memenuhi

untuk makan kebutuhan cair 

dan minum saat dan nutrisi 

ibu tidak ada bagi ibu untuk

his persiapan
proses
 persalinan

6. Persiapan untuk
6. Siapkan partus menolong
set, hecting set, persalinan dan
pakaian bayi, untuk persiapan
pakain ibu selesai
persalinan
2 Kecemasan  b/d Setelah 1. Jelaskan dengan 1. Agar ibu dapat
lama menunggu dilakukan singkat dan mengetahui
proses persalinan tindakan sederhana bahwa adanya
ditandai dengan keperawatan bahwa proses perbedaaan
ibu bertanya- selama ½ jam  persalinan dari proses
tanya mengenai kecemasan itu setiap anak persalinan dan
kehamilanya, dapat hilang berbeda-beda setiap anak
kapan bayinya dengan kriteria
akan lahir dan-    Ibu tidak cemas 2. Beri dukungan 2. Memberikan
apakah akan dan gelisah mental dan ketenangan
selamat ekspresi-    Ibu mampu spiritual pada pada ibu dan
wajah tampak menghadapi ibu  agar dapat dapat
cemas dan gelisah proses persalinan menghadapi mengurangi
dengan baik proses kecemasan ibu
-    Ekspresi wajah persalinan dalam proses
tenang dengan baik persalinan
-    Klien tampak
rileks 3. Yakinkan ibu 3. Menambahkan
bahwa semu rasa percaya
tindakan ibu pada setiap
perawat  dapat tindakan
membantu sehingga ibu
dalam proses dapat
persalinan melakukannya
 4. Libatkan 4. Keterlibatan
keluarga dalam keluarga sangat
proses berpengaruh
persalinan dalam proses
persalinan,
menurunkan
cemas

Kala II
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
N
Keperawata
o Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
n
1 Nyeri b/d - Setelah 2 jam 1. Dekatkan 1. Sebagai persiapan
penurunan dilakukan tindakan  alat partus di memulai tindakan
bagia keperawatan, ibu dapat dekat pasien menolong
terendah anak menyesuaikan dengan persalinan
ditandai nyeri yang dirasakan,
dengan ibu dengan kriteria 2. Atur posisi  2. Mempermudah
mengatakan -    Ibu dapat mengedan ibu dengan kelancaran proses
perutnya dengan baik posisi dorsal persalinan
semakin -    Bayi dapat lahir recumbent
sakit, timbul dengan selamat tanpa
keinginan ada resiko atau 3. Bimbing
untuk BAB, komplikasi klien cara  3. Cara mengedan
keluar lendir -    Kala II tidak ada mengedan yang baik dan benar
campur komplikasi yang baik membantu
darah, anus memudahkan
dan perineum penurunan bagian
mengembang terendah
, His semakin 4. Amati dan
kencang, pantau
 pembukaan kemajuan
4. Membantu
lengkap, kala II
mendapatkan
ketuban (-)
gambaran jelas
tentang kemajuan
kala II
5. Beri minum
pada ibu saat
tidak ada his
5. Memenuhi
kebutuhan cairan
dan memberi 
energi  dalam
menghadapi proses
persalinan
6. Cuci tangan
sebelum
melakukan
6. Sebagai langkah
tindakan
awal memulai
selanjutnya
tindakan
keperawatan dalam
upaya pencegahan
7. Tolong
infeksi
persalinan

7. Membantu proses
persalinan agar
dapat berjalan
dengan baik

Kala III
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria
Keperawatan Intervensi Rasional
hasil
1 Resiko Setelah ½ jam 1. Kosongkan 1. Tidak menekan
perdarahan b/d dilakukan kandung jalan lahir
placenta belum tindakan kemih sehingga
lahir ditandai keperawatan, placenta lahir
dengan klien tidak terjadi dengan lengkap
mengatakan perdarahan yang 2. Berikan 2. Mempertahankan
perutnya berlebihan dan masase kontraksi uterus
semakin sakit, placenta dapat ringan pada sehingga
placenta belum lahir dengan  fundus uteri plasenta lahir
lahir, TFU lengkap 3. Lihat tanda 3. Mengetahui
setinggi pusat, lepasnya lepasnya
kontraksi (+), placenta placenta dari
perdarahan ± endometrium
200 cc
4. Lahirkan 4. agar tidak terjadi
placenta perdarahan

5. Lakukan 5. untuk
pemeriksaan mengetahui
jalan lahir apakah ada
robekan jalan
lahir

6. Beritahu 6. memberikan
dan jelaskan penjelasan pada
pada ibu ibu agar ibu
apabilah ada mengereti
robekan tindakan yang
jalan lahir akan di lakukan.
atau tidak

7. Awasi 7. untuk mengawasi

 perdarahan perdarahan yang
dan jalan terjadi
lahir untuk
kalaIII
8. observasi 8. untuk
TTV mengidentifikasi
kan kemajuan
dan kemunduran
kesehatan ibu
yang dapat
disebabkan
karena
perdarahan

KALA IV
No             Intervensi            Rasional
Diagnosa                Tujuan/kriteria
                    Hasil
keperawatan
1. Resiko infeksi Setelah 1. Rawat luka di 1. untuk mencegah
b/d  Luka robekan dilakukan bagian labia terjadinya infeksi
ditandai dengan tindakan mayora kiri
adanya  luka di keperawatan 2. jahit di daerah 2. agar perdaraha berakhir
bagian labia selama 2 jam ruptur
mayora kiri infeksi tidak
terjadi 3. untuk mengetahui
3.  monitor interfensi apa yang akan
keadaan klien dilakukan

4. Pembalut yang tidak

4.ganti pembalut diganti merupakan pintu
 dan lakukan vulva masuk mikroorganisme
hgine
2. Kelelahan b/d Setelah 2 jam 1. Awasi 1. Mengidentifikasi
proses dilakukan perdarahan perkembangan
persalinan tindakan dan observasi kesehatan  ibu selama
ditandai dengan keperawatan, tanda-tanda periode post partum
ibu mengatakan kelelahan dapat vital
merasa lelah, berkurang 2. Mengetahui apabila ada
klien tampak sampai hilang 2. Awasi  perdarahan
lelah, dengan kriteria kontraksi
perdarahan 50-    Ibu mengatakan uterus 3. Ibu dapat merusak
cc, Kontraksi tidak lelah kesegaran dan
uterus kuat,-    Ibu dapat 3. Pakaikan kenyamanan
TFU 2 jari melakukan gurita dan
dibawah pusat. aktivitas/ ganti baju ibu 4. Memulihkan energi
perawatan pada yang hilang saat proses
bayi secara persalinan
optimal 4. Beri makanan 5. Mengurangi dan
dan minum menghilangkan rasa
lelah ibu
5. Anjurkan
untuk istirahat 6. Dapat tercipta hubungan
diruangan/ yang harmonis antara
dikamar ibu dengan anak
6. Pindahkan ibu
dikamar dan 7. Memberi nutrisi pada
rawat gabung bayi
dengan
bayinya

7. susukan bayi
pada ibu