LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS DENGAN

DIABETUS MELITUS HIPERGLIKEMI DI ICU RSUD dr. SOEHADI

PRIJONEGORO SRAGEN

Oleh :
OKTAVIA INDAH SARI
202214103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022/2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes melitus merupakan gangguan metabolisme yang di tandai
dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak yang di sebabkan oleh penurunan sekresi insulin dan
penurunan sensitivitas insulin atau keduannya menyebabkan komplikasi
kronis mikrovaskuler, makrovaskuler, dan neuropati (Huda, 2019). Proses
hiperglikemi dari proses penyakit diabetes melitus mengakibatkan produksi
insulin menurun sampai menimbulkan manifestasi klinis. Salah satu masalah
tersebut adalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer merupakan masalah
utama yang muncul pada pasien diabetes melitus.
Penyakit ini paling sering dijumpai dan prevalensi setiap tahunnya
mengalami peningkatan di seluruh dunia (Raharjo, 2018). Berdasarkan data
terbaru tahun 2020 yang di tunjukkan oleh Perkumpulan Endokronologi
(PERKENI) menyatakan bahwa jumlah penderita diabetes melitus di
Indonesia telah mencapai 9,1 juta orang dan menempati peringkat kelima
teratas diantara Negara - negara dengan jumlah penderita diabetes melitus
terbanyak di dunia, World Health Organizatiton memperkirakan pada tahun
2030 jumlah penderita diabetes melitus akan meningkat menjadi sekitar 21,3
juta orang (PERKENI, 2020). Kasus diabetes melitus terbanyak yang di temui
di Indonesia adalah diabetes melitus, bahkan dalam jangka waktu yang akan
datang akan meningkat secara drastis, hal ini di sebabkan karena factor
keturunan, obesitas, makan secara berlebihan, kurang olahraga, serta
perubahan gaya hidup (Kristiani, 2018).
Faktor penyebab seseorang penderita penyakit Diabetes Melitus yaitu
aktivitas fisik yang rendah. Salah satu contohnya berlama-lama duduk dan
bermalas - malasan. Seseorang yang seperti itu dapat menjadikan kadar
insulin tidak terkontro. Dan aktivitas fisik secara langsung berhubungan
dengan kecepatan pemulihan kadar insulin. Saat aktivitas fisik, otot
 menggunakan insulin yang disimpan sehingga insulin yang tersimpan akan
berkurang (Kristiani, 2019).
Selain itu penderita menganggap bahwa penyakit Diabetes Melitus
bukan termasuk masalah yang serius, sehingga penderita tidak mempunyai
keinginan untuk melaksanakan program diet diabetes melitus, hal ini
menyebabkan peningkatan jumlah penderita Diabetes Melitus (Raharjo,
2018). Dampak yang timbul akibat penanganan diabetes melitus yang tidak
tepat adalah ketoasidosis diabetik dan sindrom hiperglikemik hyperosmolar
non ketosis (HHNK). Hiperglikemia jangka panjang dapat menunjang
terjadinya komplikasi mikrovaskuler kronis (penyakit ginjal dan mata) serta
komplikasi neoropatik. Diabetes juga berkaitan dengan suatu peningkatan
kejadian makrovaskuler, termasuk infark miokard,stroke dan penyakit
vascular perifer (Rismawati, 2018).
B. Tujuan
Memudahkan mahasiswa dalam memahami konsep penyakit dan asuhan
keperawatan.
C. Manfaat
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan lebih luas dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan hiperglikemia.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi
insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan
komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskuler, dan neuropati.
Hiperglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah di dalam
tubuh tinggi ditandai dengan poliuria, polidipsia, polifagia, kelelahan yang
parah (fatigue), dan pandangan kabur. Hiperglikemia ditandai dengan kadar
glukosa puasa yaitu lebih dari sama dengan 100 mg/dL (Rita, 2020).
Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa peningkatan kadar glukosa.
Dalam darah melebihi batas normal (Perkeni, 2015). Prediabetes merupakan
kondisi tingginya gula darah puasa (gula darah puasa 100-125mg/dL) atau
gangguan toleransi glukosa (kadar gula darah 140-199mg/dL, 2 jam setelah
pembebanan 75 g glukosa). Bila kadar gula darah mencapai >200 mg/dL
makapasien ini masuk dalam kelas DM (Rochmah, 2017).
Hiperglikemia terjadi ketika tubuh kekurangan insulin dalam jumlah
tertentu, dimana kadar glukosa darah diasup tidak dapat dimanfaatkan secara
efektif sehingga glukosa dalam darah terlalu tinggi. Diabetes berhubungan
dengan metabolisme kadar glukosa dalam darahdapat disebut pula sebagai
silent killer karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan
menimbulkan berbagai macam komplikasi dan hingga kini belum tuntas
penanganannya (Fatimah, 2019).
B. Klasifikasi
Rita (2020), mengatakan bahwa klasifikasi gangguan glikemi
berdasarkan etiologinya :
 1. Tipe 1 Disebabkan oleh rusaknya sel β pankreas biasanya menyebabkan
defisiensi insulin absolut. Rusaknya sel β pankreas dapat disebabkan oleh
autoimun atau idiopatik.
2. Tipe 2 Merupakan tipe DM yang sering ditemui, akibat dari kerusakan
dalam proses sekresi insulin dan atau akibat resistensi insulin dan sering
terjadi adalah kombinasi dari keduanya.
3. Tipe spesifik lain
a. Kerusakan genetik tertentu yang mempengaruhi fungsi sel β pankreas
b. Kerusakan gen dalam fungsi insulin
c. Penyakit pada pankreas
d. Endocrinopathies
e. Induksi obat atau bahan kimia tertentu
f. Infeksi
C. Etiologi
Penyebab tidak diketahui dengan pasti akan tetapi pada umumnya
diketahui kekurangan insulin penyebab utama dan faktor herediter yang
memegang peranan penting. Literatur lain menyebutkan penyebab
hiperglikemia adalah akibat pengangkatan pankreas, kerusakan secara kimiawi
sel beta pulau langerhans, faktor predisposisi herediter, obesitas, faktor
imunologi yaitu respon autoimun. Hiperglikemia akut paling umum
diesbabkan oleh asupan nutrisi, inaktivasi, inadekuat medikasi antidiabetik,
atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut (Rita, 2020).
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut Rita (2020) diantaranya sebagai berikut :
1. Keluhan klasik
a. Banyak kencing (polyuria)
Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan
menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah
banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu
malam hari.
b. Banyak minum (polydipsia)
 Rasa haus amat sering dialami penderita karena banyaknya cairan
yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalah
tafsirkan. Dikiranya sebab rasa haus ialah udara yang panas atau beban
kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita banyak
minum.
c. Banyak makan (polifagia)
Rasa lapar yang semakin besar sering timbul pada penderita
Diabetes Melitus karena pasien mengalami keseimbangan kalori
negatif, sehingga timbul rasa lapar yang sangat besar. Untuk
menghilangkan rasa lapar itu penderita biasanya akan banyak makan.
d. Penurunan berat badan dan rasa lemah
Penurunan berat badan yang berlangung dalam relatif singkat akan
menimbulkan kecurigaan. Hal ini disebabkan oleh glukosa dalam
darah tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan
bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber
tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot.
Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga
menjadi kurus.
2. Keluhan lain
a. Gangguan saraf tepi
Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki
diwaktu malam hari, sehingga menganggu tidur.
b. Gangguan penglihatan (Retinopati)
Pada fase awal diabetes sering dijumpai gangguan penglihatan
pada penderita yang menggunakan kacamata beresep untuk mengganti
kacamatanya berulang kali agar tetap dapat melihat dengan baik.
c. Gatal/bisul
Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan
dan daerah lipatan kulit seperti ketiak dan bawah payudara pada
wanita. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul dan luka yang lama
 sembuhnya. Luka ini dapat timbul karena akibat hal yang sepele
seperti luka lecet karena sepatu atau peniti.
d. Gangguan ereksi
Gangguan ereksi ini menjadi masalah, tersembunyi karena sering
tidak secara terus terang sikemukakan penderitanya. Hal ini terkait
dengan budaya masyarakat yang masih merasa tabu membicarakan
masalah seks, apalagi menyangkut kemampuan atau kejantanan
seseorang.
e. Keputihan
Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering
ditemukan dan kadang-kadang merupakan satusatunya gejala yang
dirasakan
E. Patofisiologi
Hiperglikemia dapat disebabkan defisiensi insulin yang dapat
disebabkan oleh proses autoimun, kerja pankreas yang berlebih dan herediter.
Insulin yang menurun mengakibatkan glukosa sedikit yang masuk ke dalam
sel. Hal itu bisa menyebabkan lemas dan kadar glukosa dalam darah
meningkat. Kompensasi tubuh dengan meningkatkan glukagon sehingga
terjadi glukoneogenesis. Selain itu tubuh akan menurunkan penggunaan
glukosa oleh otot, lemak dan hati serta peningkatan produksi glukosa oleh hati
dengan pemecahan lemak terhadap kelaparan sel. Dengan menurunnya insulin
dalam darah, asupan nutrisi akan meningkat sebagai akibat kelaparan sel.
Menurunnya glukosa intrasel menyebabkan sel mudah terinfeksi. Gula darah
yang tinggi dapat menyebabkan penimbunan glukosa pada dinding pembuluh
darah menjadi keras (aterosklerosis) dan bila plak ini terlepas akan
menyebabkan trombus (Raharjo, 2018).
F. Pathways

(Raharjo, 2018).
G. Komplikasi
Komplikasi pada keadaan DM yang tidak terkontrol dapat terjadi
komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskuler kronik, barik
mikrovaskuler maupun makrovaskuler. Menurut Dewi (2021) komplikasi
yang terjadi pada diabetes melitus diantaranya:
1. Kerusakan saraf (Neuropati)
Diabetik neuropati merupakan suatu komplikasi yang umum terjadi
pada penderita DM baik tipe 1 maupun tipe 2. Neuropati perifer akan
meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki, sedangkan neuropati
otonom menyebabkan gastroparesis, hipotensi postural, dan diare.
2. Kerusakan ginjal (Nefropati)
Nefropati diabetik ditandai dengan peningkatan ekskresi albumin
urin secara bertahap, yang dapat terjadi selama bertahun-tahun, disertai
dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR)
3. Kerusakan mata (Retinopati)
 Penyakit ini ditandai oleh lesi di retina yang berhubungan dengan
gangguan aliran darah retina, bisa merusak mata dan menjadi penyebab
utama kebutaan (Bek, 2017).
4. Gangguan pada hepar
Gangguan hati yang sering ditemukan pada penderita DM adalah
perlemakan hati atau fatty liver, biasanya (hampir 50%) pada penderita
DM tipe 2 dan obes. Kelainan ini jangan dibiarkan karena bisa merupakan
pertanda adanya penimbunan lemak di jaringan tubuh lainnya (Ndraha,
2014).
5. Akumulasi lipid di hati atau steatosis yang terkait dengan resistensi insulin
pada penderita DM disebut non alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Steatosis dalam NAFLD biasanya dilihat sebagai steatosis
makrovesikular di mana satu vakuola lemak besar mengisi hepatosit dan
memindahkan nukleus ke pinggiran. Steatosis makrovesicular sendiri
dianggap memiliki prognosis yang baik dengan sangat jarang menjadi
fibrosis atau sirosis. Di sisi lain, steatosis mikrovesikular difus
menunjukkan defek β-oksidasi mitokondria yang parah dan bisa sembuh,
atau berakhir dengan kematian jika tidak ditangani dengan transplantasi
hati
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Diagnostik menurut Kristinia (2019) diantaranya sebagai
berikut:
1. Glukosa Darah Puasa (GDP)/ Fasting Plasma Glucose leve (FPG)
ADA menyampaikan bahwa glukosa darah normal adalah kurang
dari 100 mg/dl. Pasien didiagnosa dengan diabetes melitus apabila nilai
GDP 126mg/dl atau lebih, yang diambil minimal 8 jam puasa. Jika GDP
antara 100-125 mg/dl maka pasien mengalami Glukosa Puasa Terganggu
(GPT)/ Impaired Fasting Glucose (IFG) dan pradiabetes.
2. Glukosa Darah Acak (GDA)/ Random Plasma Glucose(RPG)
GDA disebut juga gula darah sewaktu (GDS). Pemeriksaan GDS
bertujuan untuk mengetahui kadar gula darah pasien dan ketentuan
 program terapi medik tanpa ada persiapan khusus ataupun bergantung
pada waktu makan pasien. Diabetes melitus ditegakkan apabila nilai RPG /
GDS 200 mg/dl atau lebih dengan gejala diabetes.
3. Tes Toleransi Glukosa Oral/ Oral Glucose Tolerance Test(OGTT)
OGTT dilakukan untuk mengkomfirmasi diagnosis diabetes
melitus pada pasien yang memiliki kadar gula darah dalam batas normal-
tinggi atau sedikit meingkat. OGTT mengukur glukosa darh pada interval
setelah pasien minum minuman karbohidrat terkonsentrasi. Diabetes
melitus ditegakkan bila level gula darah adalah 200 mg/dl atau lebih
setelah 2 jam, jika GD adalah 140-199 mg/dl setelah jam didiagnosa
dengan IFG dan pradiabetes.
4. Glycohemoglobin Test Glycohemoglobin Test disebut juga Glycasyhated
Hemoglobin (HbA1c) atau hemoglobin A1C.
HbA1c digunakan sebagai data dasar dan memantau kemajuan
kontrol diabetes. Nilai normal HbA1c adalah 4% hingga 6%, dikatakan
diabetes melitus apabila nilai HbA1c adalah 6,5% atau lebih, sementara
nilai diantara 6 - 6,5% beresiko tinggi mempunyai diabetes (pradiabetes).
5. Aseton plasma menunjukkan hasil (+)/ mencolok.
6. Asam lemak bebas diakrenakan peningkatan lipid dan kolesterol.
7. Osmolaritas serum > 330 osm/l.
8. Urinalis menunjukkan hasil adanya proteinuria, ketonuria, glukosuria.
9. Pemeriksaan fruktosamin menggunakan metode seperti pada pemeriksaan
glukosa. Dikatakan diabetes bila hasil diatas 2,5 mmol / L.
I. Konsep dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Primer assessment/primer survey
1) Keluhan Utama
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit, keluhan yang paling
utama di keluhkan oleh pasien sehingga masuk rumah sakit
b) Keluhan saat pengkajian, keluhan yang dikeluhkan pasien saat
dilakukan pengkajian
 2) Airway : --
3) Breathing: hiperventilasi, napas bau aseton
4) Circulation: lemah, tampak pucat ( disebabkan karena glukosa Intra
Sel Menurun sehingga Proses Pembentukan ATP/Energi
Terganggu)
5) Disability: perubahan kesadaran (jika sudah terjadi ketoasidosis
metabolik)
6) Exposure: -
7) Riwayat Penyakit
a) Riwayat Penyakit Terdahulu, Catatan tentang penyakit yang
pernah dialami pasien sebelum masuk rumah sakit
b) Riwayat Penyakit Sekarang, Catatan tentang penyakit yang
dialami pasien saat ini (saat pengkajian)
c) Riwayat Penyakit Keluarga, Catatan tentang penyakit keluarga
pasien yang berhubungan dengan penyakit saat ini
b. Secondary assesment
1) Five Intervension:
a) Glukosa darah: meningkat 100-200 mg/dL, atau lebih.
b) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok.
c) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
d) Osmolaritas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari
330mOsm/l,
e) Elektrolit
 Natrium: mungkin normal, meningkat atau menurun.
 Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan
seluler), selanjutnya akan menurun.
 Fosfor : lebih sering menurun.
 Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat
dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang
selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya
sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan
 kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan
dengan insiden.
2) Pemeriksaan mikroalbumin, Mendeteksi komplikasi pada ginjal
dan kardiovaskular
3) Nefropati Diabetik, Salah satu komplikasi yang ditimbulkan oleh
penyakit diabetes adalah terjadinya nefropati diabetic, yang dapat
menyebabkan gagal ginjal terminal sehingga penderita perlu
menjalani cuci darah atau hemodialisis. Nefropati diabetic ditandai
dengan kerusakan glomerolus ginjal yang berfungsi sebagai alat
penyaring. Gangguan pada glomerulus ginjal dapat menyebabkan
lolosnya protein albumin ke dalam urine. Adanya albumin dalam
urin (=albuminoria) merupakan indikasi terjadinya nefropati
diabetic.
4) Pemeriksaan HbA1C atau pemeriksaan A1C, Dapat
Memperkirakan Risiko Komplikasi Akibat DM HbA1c atau A1C
Merupakan senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa
dengan hemoglobin (glycohemoglobin). Jumlah A1C yang
terbentuk, tergantung pada kadar glukosa darah. Ikatan A1c stabil
dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan sel darah
merah) Kadar A1C mencerminkan kadarglukosa darah rata-rata
dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemriksaan. Give Comfort:
Nyeri di bagian abdomen karena ketoasidosis diabetik
c. Head to toe
1) Kepala
Bentuk simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut merata,
kebersihan cukup, benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
2) Muka
Bentuk simetris, agak pucat, edema tidak ada, nyeri tidak ada.
3) Mata
Konjungtiva anemis, reflek pupil ishokor, benjolan tidak ada, nyeri
tekan tidak ada.
 4) Hidung
Bentuk simetris, secret tidak ada
5) Telinga
Serumen tidak ada, bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada
6) Mulut dan Gigi
Bentuk simetris, mukosa mulut kering, kebersihan cukup, lidah
bersih, pembesaran tonsil tidak ada.
7) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distensi vena jugularis tidak
ada
8) Thorak
Bentuk dada simetris, suara nafas wheezing dan krekel tidak ada,
retraksi otot dada tidak ada
9) Abdomen
Bentuk simetris, lesi tidak ada, peristaltic usus 8 x/menit,
pembesaran hati tidak ada, nyeri lepas dan nyeri tekan tidak ada,
asites tidak ada.
10) Ekstermitas
Edema tidak ada, sianosis tidak ada, pergerakan terkoordinir tetapi
lemah
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons
klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan
dengan kesehatan (SDKI DPP PPNI 2017) :
a. Hipovolemia (SDKI: D. 0023)
b. Defisit nutrisi (SDKI: D. 0019)
c. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (SDKI: D. 0027)
d. Gangguan intergritas kulit (SDKI: D.0129)
e. Resiko infeksi (SDKI: D. 0142)
3. Intervensi
 Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (SIKI DPP PPNI 2017)
sebagai berikut :
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
kriteria hasil
1 Hipovolemia Kriteria hasil : Manajemen hipovolemia
(SDKI: D. 0023) 1. Nadi dalam Observasi:
rentang normal 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia. (
2. Tekanan darah mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
dalam rentang teraba lemah, tekanan darah menurun,
normal tekanan nadi menyempit, turgor kulit
3. Balance cairan menurun, membrane mukosa kering,
4. Turgor kulit volume urine menurun, hematocrit
lembab meningkat, haus, lemah)
5. CRT < 3 detik 2. Monitor intake dan output cairan.
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified trendelenbung
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCI, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCI
0,4%)
 3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah

2. Defisit nutrisi Kriteria Hasil : Manajemen nutrisi

(D.0019) 1) Nyeri Observasi
abdomen 1) Identifikasi status nutrisi
menurun 2) Identifikasi alergi dan intoleransi
2) Diare menurun makanan
3) Berat badan 3) Identifikasi makanan yang
indeks disukai
masa tubuh 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan
meningkat jenis nutrien
4) Frekuensi 5) Identifikasi perlunya penggunaan
makan selang nasogastrik
meningkat 6) Monitor asupan nutrisi
5) Nafsu makan 7) Monitor berat badan
meningkat 8) Monitor hasil pemeriksaan
6) Tebal lipatan laboratorium
kulit trisep Terapeutik
meningkat 1) Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika
perlu’fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis, piramida makanan)
2) Fasilitasi menentukan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai
3) Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4) Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
5) Berikan suplemen makanan, jika
 perlu
6) Hentikan pemeberian makanan melalui
selang nasogatrik, jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk, jika perlu
2) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemeberian medikasi
sebelum makan (mis, pereda nyeri,
antiperetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
3. Ketidakstabilan Kadar glukosa Manajemen Hiperglikemia
kadar glukosa darah dapat kembali Observasi:
darah (SDKI: D. stabil setelah 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
0027) dilakukan tindakan hiperglikemia
keperawatan selama 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan
3 x 24 jam dengan kebutuhan insulin meningkat (mis.
kriteria hasil: Penyakit kambuhan).
1. GDS < 150 3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
2. Pasien tampak 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
nyaman (mis. Polyuria, polydipsia, kelemahan
3. Pasien tampak malaise, pandangan kabur, sakit
segar kepala)
5. Monitor in take dan output
6. Monitor keton urin, kadar analisa gas
darah, eletrolit, tekanan darah
ostostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik:
 1. Berikan asupan cairan
2. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi:
1. Anjurkan menghindari olahraga saat
glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
4. Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan profesional
kesehatan)
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian kalium, jika
perlu
4. Resiko infeksi Kriteria hasil : Pencegahan infeksi
(SDKI: D. 0142) 1. bebas dari tanda Observasi:
dan gejala infeksi 1. Monitor dan dan gejala infeksi local
dan sistemtik
2. Menunjukan Terapeutik:
kemampuan untuk 1. Batasi jumlah pengunjung
mencegah 2. Berikan perawatan kulit pada area
timbulnya infeksi edema
3. Jumlah leukosit 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dalam batas normal kontak dengan pasien dan lingkungan
4. Menunjukan 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
perilaku hidup sehat resiko tinggi
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Inten Yuliana Dewi, N. L. G. (2021). Asuhan Keperawatan Ketidakstabilan

Kadar Glukosa Darah Pada Pasien Dengan Hiperglikemia Di Ruang Igd
Rsud Sanjiwani Gianyar Tahun 2021 (Doctoral Dissertation, Jurusan
Keperawatan 2021).
Kristinia, S. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Diabetes Melitus
Dengan Masalah Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Di Rumah Sakit
Panti Waluya Sawahan Malang (Doctoral Dissertation, Stikes Panti
Waluya Malang).
Raharjo, M. (2018). Asuhan Keperawatan Ny. N dengan Diabetes Melitus di
Ruang Kirana Rumah Sakit TK. III DR. Soetarto Yogyakarta (Doctoral
dissertation, poltekkes kemenkes yogyakarta).
Rismawati, E. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Diabetes Melitus Tipe
2 Dengan Masalahketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Di Ruang
Melati Rsud Bangil (Doctoral dissertation, STIKes Insan Cendekia
Medika Jombang).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus
Ppni.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi Dan Tindakan Keperawatan). Jakarta : Dewan Pengurus Ppni.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta : Dewan Pengurus
Ppni.
 FORMAT PENGKAJIAN ICU, ICVCU

EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

Nama : KELUHAN UTAMA : PAIN: □ Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa □

Umur : QUALITY □ Tumpul □ Tajam □ Terbakar □ □ □ □ Autoanamnesa □

Tgl Pengkajian : REGION :.............................................

Jam: SKALA (0-10): ........

Dx Medis: TIME : □ Continuous □Intermittent

INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE

Bicara: □ Spontan jelas □ Vokalisasi Sesak : □ Ya □ No Nadi : □ Teraba □ Tak Teraba Respon :□ A □V □P □U Hipotermia □ Ya □ No
tidak jelas
Cuping Hidung □ Ya □ No Irama : □ Reguler □ Irreguler Kesadaran Deformitas □ Ya □ No
Batuk :□ Efektif □ Tidak Efektif □
Suction Pursed Lip : □ Ya □ No Denyut :□ Kuat □ Lemah □CM □Somnolen □ Delirium □ Hematoma □ Ya □ No
Sopor □ Soporus koma □ Koma
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan/ Pola Nafas :□ Teratur □ Tidak Akral :□ Hangat □ Dingin Penetrasi □ Ya □ No
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Muntahan/Darah Irama : □ Normal □ Cepat □ Warna kulit :□ Normal □ Pucat Laserasi □ Ya □ No
□ Benda Asing □ Lain2 Dalam □ Jaundice □ Sianosis Reflek Cahaya : .... │.....
Contusio □ Ya □ No
Retraksi dada : □ Ya □ No Edema : □ < 1 cm □ > 1 cm GCS : E..........V..........M........
Suara Nafas : □ Snoring □ Stridor □ Abrasi □ Ya □ No

Logbook Stase Keperawatan Gadar & Kritis 5

Gurgling Sianosis :□ Ya □ No CRT : □ < 3 dtk □ > 3 dtk DS ............................................ Edema □ Ya □ No

Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ Lain2 Bunyi Nafas tambahan :□ Ya□ No DS Nyeri □ Ya □ No
:................................................
Penggunaan otot bantu Nafas □ ...... Suhu : C
Ya □ No
DS DS :.................................
:............................................................... DS
....... :.....................................................
.....

RR : ...........x/m HR : ...........x/m

TD :...............mmHg

Dx : Dx Dx : Dx Dx

Logbook Stase Keperawatan Gadar & Kritis 6

 PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH

BRAIN BLODD BREATH BOWEL BONE BLADDER

I: I: I: I :

P: P: P: A:

P: P: P:

A: A: P:

Logbook Stase Keperawatan Gadar & Kritis 7

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG LAINNYA

Logbook Stase Keperawatan Gadar & Kritis 8

 TERAPI

Logbook Stase Keperawatan Gadar & Kritis 9

 TTD PERAWAT

Logbook Stase Keperawatan Gadar & Kritis 10

 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA TN. I DENGAN DIABETES MELITUS HIPERGLIKEMIA
DI RUANG ICU RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

DI SUSUN OLEH :
OKTAVIA INDAH SARI
202214103

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA
2022/2023
A. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 01/01/2023 DS : keluarga pasien Proses Hipertermia

mengatakan pasien kejang 1 Penyakit (D.0130)
08.30 WIB
kali dirumah
DO :
 Kulit teraba panas
 Suhu 38 °C
 Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
2. 01/01/2023 DS : Pasien dengan Resistensi Ketidakstabilan
penurunan kesadaran insulin kadar gula
08.30 WIB
DO : dalam darah
 Pasien tampak (D.0027)
lemah
 Kesadaran sopor
 GDS : 614 mg/dL
 Mukosa bibir kering
 Leukosit ; 11,60
ribu/dL
 Eritrosit : 3,88
juta/dL
 Hemoglobin = 11,38
g/dL
 Hematokrit : 34,2 %
3. 01/01/2023 Ds : - Hambatan Pola nafas tidak
Do : upaya nafas efektif (D.0005)
08.30 WIB
 Pasien tampak sesak
nafas
 Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
 Terpasang nasal
kanul
 TD :170/87 mmhg
 N : 112 x/mnt
 RR : 12 x/mnt
 SpO2 : 95 %
 Hasil EKG : Sinus
Takikardi
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
(D.0005)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
3. Ketidakstabilan kadar gula dalam darah berhubungan dengan resistensi
insulin (D.0027).

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam No. Tujuan dan Intervensi Rasional TTD

Dx Kriteria Hasil
1. 01/01/2023 1 Setelah dilakukan 1. Monitor ttv 1. Memantau
08.45 WIB tindakan pasien tanda -tanda
keperawatan 1x7 2. Monitor irama, vital pasien
jam masalah pola kedalaman dan 2. Untuk
nafas dapat kembali kecepatan nafas memantau pola
efektif dengan 3. Posisikan nafas pasien
kriteria hasil : pasien semi 3. Agar pasien
1. Pasien fowler merasa nyaman
tampak 4. pemenuhan 4. Dapat
nyaman oksigen sesuai memberikan
2. Tidak indikasi bantuan nafas
menggunaka 5. Informasikan pada pasien
n alat kepada pasien 5. Dapat
ventilasi penggunaan memberikan
3. Saturasi Teknik relaksasi efek
oksigen < 6. Kolaborasi penyembuhan
95% dengan dokter terhadap suatu
4. RR :16-24 untuk penyakit.
x/m pemberian obat.
5. Irama
pernafasan
regular
2 01/01/2023 2 Suhu tubuh turun 1. Monitor suhu 1. Mengetahui
08.45 WIB setelah dilakukan tubuh dan tindakan
tindakan haluaran urine keperawatan
keperawatan selama 2. Berikan cairan selanjutnya
3 x 7 jam dengan oral 2. agar tidak
kriteria hasil: 3. Berikan dehidrasi dan
 1. Suhu tubuh dalam Oksigen ada asupan yang
rentang 36,5-37,5 °C 4. Anjurkan tirah masuk
2. Kulit teraba baring 3. agar pasien
hangat 5. Kolaborasi merasa nyaman
dengan dokter 4. agar pasien
dalam merasa nyaman
pemberian obat 5. mempercepat
kesembuhan
3 01/01/2023 3 Kadar glukosa darah 1. Monitor kadar 1. Mengetahui
08.45 WIB dapat kembali stabil glukosa darah kadar gula
setelah dilakukan 2. Monitor intake darah
tindakan dan output 2. Mngetahui
keperawatan selama cairan balance cairan
3 x 7 jam dengan 3. Monitor TTV 3. Mengetahui
kriteria hasil: 4. Berikan asupan tindakan
1. GDS <150 cairan oral keperawatan
2. Mukosa bibir 5. Kolaborasi selanjutnya
lembab pemberian 4. agar nutrisi
insulin tetap terpenuhi
5. mengontrol
kadar glukosa

D. IMPLEMENTASI
No Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon TTD

1. 01/01/2023 1, 2, 3 Memonitor tanda- S : pasien mengalami penurunan

07.00 WIB tanda vital kesadaran.
O:
 Kesadaran somnolent
 TD = 170/87 mmHg
 Nadi = 122
 Suhu = 38
 RR = 17 x/menit (dgn nasal kanul 5
lpm)
 SpO2 = 98 %
08.00 WIB 2 Memberikan infus S : -
Paracetamol 100 cc O :
 Kulit teraba hangat
 Suhu : 37 ° C
08.00 WIB 1, 3 Melakukan S:-
kolaborasi dengan O : pasien tampak meringis saat
dokter dalam diberikan injeksi
pemberian :
1. Levofloxacin
 750 mg
2. Lanzoprazole
40 mg
3. Citicolin 500
mg
4. Furosemid 1
amp
08.20 WIB 1 Memposisikan S:-
pasien semi fowler O :
 Irama nafas lambat
 RR
 Menggunakan otot bantu
pernafasan
11.00 WIB 3 Memonitor kadar S : -
glukosa darah O:
 GDS : 275
 Bibir mukosa kering
12.00 WIB 3 Memberikan S:-
asupan cairan oral O : cairan oral habis setengah porsi
12.30 3 Memberikan S:-
injeksi novorapid O : pasien tampak meringis
20 ui
13.00 WIB 3 Memonitor intake S :
dan output cairan O:
 Intake 400
 Output 1600
 IWL : 240,6
 BC : -1440,6
13.30 WIB 2 Memonitor suhu S : -
tubuh dan haluaran O :
urine  Suhu 37,3
 Urin 1600 cc (berwarna kuning
jernih)
 Urin / jam = 4,1
2. 02/02/2023 1,2, 3 Memonitor tanda- S : pasien mengatakan sedikit nyaman
07.00 tanda vital O:
 TD : 134/59 mmHg
 N : 109 x/menit
 RR : 16 x/menit
 Suhu 36,7
 Kesadaran composmentis
17.30 Memberikan S : pasien mengatakan sudah tidak sesak
Oksigen 5 lpm nafas
O : pasien tampak rileks
08.00 1, 3 Melakukan S:
 kolaborasi dengan O : obat masuk melalui iv
dokter dalam
pemberian :
1. Levofloxacin
750 mg
2. Lanzoprazole
40 mg
3. Citicolin 500
mg
4. Furosemid 1
amp
09.00 1 Memposisikan S : pasien mengatakan sesak berkurang
pasien semi fowler O :
 Pasien tampak rileks
 RR 20 x/menit
11.00 3 Memonitor kadar S
glukosa darah O:
 GDS : 271
12.00 3 Memberikan S : pasien mengatakan haus dan
asupan cairan oral tenggorokan kering
O:
 Diit cair habis 1 porsi
 Minum air putih habis 1 botol
13.00 3 Memonitor intake S :
dan output cairan O:
 Intake 1100
 Output 900
 IWL : 240,6
 BC : -40,62
13.00 1,2,3 Memonitor suhu S : -
tubuh dan haluaran O :
urine  Suhu 37,3
 Urin 900 cc (berwarna kuning
jernih)
 Urin / jam = 2,33
3. 03/01/2023 1, 2, 3 Memonitor tanda- S :
14.00 WIB tanda vital O:
 TD : 105/57 mmHg
 N : 104 x/menit
 RR : 15 x/menit
 Suhu 36,7
16.00 WIB 3 Memposisikan S : pasien mengatakan lebih nyaman
pasien dengan O :
nyaman  pasien tampak rileks
 RR = 15 x/menit
 15.00 WIB 1 Memberikan S:-
syrimp pump NEP O :
5cc/jam  Kesadaran Composmentis
 TD 96/55 mmHg
 RR : 14 x/menit
16.00 WIB 3 Memberikan cairan S :
oral O : makanan habis setengah porsi
17.00 WIB 3 Mengecek kadar S :
gula darah O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak kejang 1 kali
 GDS : 465
18.00 WIB 3 Memberikan S:
injeksi insulin 20 O :
ui  Pasien tampak kejang dan lemah
20.00 WIB 3 Memonitor suhu S :
dan ttv O:
 TD : 93/53 mmHg
 N : 132 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu 36,5

E. EVALUASI FORMATIF
No Tgl/jam No Evaluasi TTD
Diagnosa
1. 01/01/2023 1 S : Pasien dengan penurunan kesadaran
14.00 WIB O:
 RR = 11 x/menit
 SpO2 = 98 %
 Pasien tampak sesak nafas
 Penggunaan otot bantu pernafasan
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan Oksigen 5 lpm
2. Berikan posisi semi Fowler
2 S : Pasien dengan penurunan kesadaran
O:
 Kulit teraba hangat
 Suhu 37,3 C
A : Hipertermia berhubungan dengan proses
 penyakit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan infus Paracetamol
3 S : Pasien dengan penurunan kesadaran
O:
 Pasien tampak lemah
 Kesadaran somnolent
 GCS E3V4E3
 GDS 275
A : Ketidakstabilan kadar gula dalam darah
berhubungan dengan resistensi insulin belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor intake dan output cairan
3. Berikan injeksi novorapid sesuai advis
dokter
2. 02/01/2023 1 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
14.00 WIB O:
 RR = 12 x/menit
 SpO2 = 98 %
 TD = 108/59 mmHg
 Nadi = 104 x/menit
 Pasien tampak sesak nafas
 Menggunakan otot bantu pernafasan
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan Oksigen 5 lpm
2. Berikan posisi semi Fowler
2 S : Pasien mengatakan haus terus - menerus
O:
 Suhu = 37
 Kulit teraba hangat
A : Hipertermia berhubungan dengan proses
penyakit sudah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan infus Paracetamol jika perlu
3 S:
 Pasien mengatakan haus terus
 Pasien mengatakan tenggorokan terasa
kering
O:
 GDS : 271
 Kesadaran composmentis
  Mukosa bibir kering
 Output 900 cc/per 7 jam
A : Ketidakstabilan kadar gula dalam darah
berhubungan dengan resistensi insulin belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor intake dan output cairan
3. Berikan injeksi novorapid 3 x 20 iu
3. 03/01/2023 1 S : pasien dengan mengatakan sesak nafas
21.00 WIB berkurang
O:
 RR = 20 x/menit
 Nadi = 132 x/menit
 TD = 93 / 53 mmHg
 Pasien tampak rileks
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan Oksigen 5 lpm
2. Berikan posisi semi Fowler
3 S : Pasien dengan penurunan kesadaran
O:
 Pasien tampak lemah
 GDS = 465
 Pasien tampak kejang 3 kali
A : Ketidakstabilan kadar gula dalam darah
berhubungan dengan resistensi insulin belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4. Monitor kadar glukosa darah
5. Monitor intake dan output cairan
6. Berikan injeksi insulin sesuai advis
dokter