ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM HIPERGLIKEMIA

DI A2 RUMAH SAKIT Dr.RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Dodi Sugiyanto Putra (2030028)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 23 November 2020 Jam : 11.00

Tgl MRS : 20 November 2020 No Rekam Medik :
Ruang : A2 Diagnosa Medis : Dm Hiper + Gangren

Nama : Ny.S Pekerjaan : Tidak Bekerja

Umur : 67 Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP Status perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Penanggung biaya : Tn.P ( Ananknya)

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Paien mengeluh nyeri pada Luka gangngren yang berada di ekstrimtas kanan dan badan terasa lelah
utama
Riwayat Pasien mengalami penyakit DM Hiperglikemia dengan gangren pada ekstrimitas kanan
penyakit
sekarang

Riwayat Pasien mengatakn mempunyai riwayat penyakit diabetus millitus sejak 10 tahun lalu
penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan Suaminya mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Tidak mempunyai riwayat alergi.

Keadaan umum : Composmetis Kesadaran : 456

Tanda vital :
TD: 150/70 mm/Hg N: 72/Mnt S: 36,5 RR: 20

Nyeri: P: LukaGangren

Q: seperti ditusuk jarum

R: Ekstrimitas kanan

S: Sekala 7

T: Hilang timbul
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : pasien mengatakan bisa bernafas dengan nyaman dan tidak merasa ada yang menyumbat
Inspeksi : bentuk dada simetris, pernafasan reguler, tidak terdapat otot bantu nafas
Palpasi : Tidak ada nyeri dada pada fremitus kanan dan kiri
Perkusi : Suara Sonor pada lapang paru
Auskultasi : Irama napas vesiku;er, pola napas normal tidak ada suara napas tambahan, pasien tidak batuk dan stidak
ada penumpukan sekret.

Masalh Keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : irama jantung reguler, tidak sianonis, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri dada
Palpasi : CRT < 2Dtk, Td 150/70mmHg, Akral hangat GDA = 289 g/dl
Auskultasi : Suara jantung Reguler Tungal
Masalah Keperawatan : Ketidak seimbangan Kadar Gula Darah

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : Tingakt Kesadaran Composmetis dengan GCS 456, somnolen ( Perasaan Mengantuk)
N.I (Olfaktorius): Pasien mampu mengidentifikasi bau (parfum,)
N.II (Optikus): Pasien mampu melihat dengan jelas
N.III (Okulomotorius): Pasien mampu melihat ke segala arah
N. IV (Troklearis): Pasien mampu menggerakan bola mata dari atas dan bawah
N. V (Trigeminus): Pasien mampu merasakan rangsangan
N. VI (Abdusen): Pasien mampu menggerakan bola mata secara lateral
N. VII (Facialis): Pasien mampu tersenyum dan mengerutkan dahi
N. VIII (Acoustic/Auditorius): Pasien mampu mendengarkan suara bising
N. IX (Glosofaringeus): Pasien mampu merasakan makanan pedas
N. X (Vagus): Pasien mampu menelan
N. XI (Asesorius): Pasien mampu memutar kepala ke samping
N. XII (Hipoglasus): Pasien mampu mengeluarkan lidahnya
Palpasi & perkusi: anastesia ( kebas ) pada ekstrimitas
Reflek fisiologi: reflek Normal
Patella: ++/++ Biceps: ++/++ Triceps: ++/++ Achilles: ++/++
Reflek patologi
Babinski: - Kaku kuduk: - Hoffman: -
 B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : Pasien Mengatakan Perhari hanya Menghabiskan 1L mineral, dam Bak menggunakan kateter
Inspeksi : terpasang kateter, warna urin kuning pekat, Jumlah Urin 500cc/ 12jam
Palpasi : : tidak ada nyeri tekan pada blader, tidak terdapat distensi urine pada kandung kemih
Intake : Inf Ns 3 Klf = 1500ml + Minum 1000ml = 2500
Output : 500 cc/12 jm + IWL ( 10 x 58:24 = 24,1) = 1000+580 = 1580cc/24)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa mual dan muntah, mukosa bibir kering, tidak ada
caries gigi, tidak ada gigi palsu, tidak dapat menelan
Inspeksi : makanan yang disajikan termakan ½ porsi, mukosa bibir lembab
Palpasi & perkusi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan, Suara timapani
Auskultasi : Bising usus normal 10x/ mnt
BB saat sakit : 58 IMT: 17,7
BB sebelum sakit: 60

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Turgor kulit Kering, Terlihat pucat, Tidak ada fraktur dan pergerakan sendi bebas, terdapat odem ekstrimitas
Palpasi : akral hangat, Pucat dan odem ekstrimitas, pasien mengatakan nyeri pada ekstrimitas
Kekuatan otot: 5555 5555
4444 3333

Masalah Keperawatan: Gangguan Integritas kulit dan Nyeri Akut

Sistem Integumen

Turgor kulit kering terlihat pucat dan terasa hangat CRT<2dtk

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pasien mengatakn istirahat baik

Gangguan tidur : tidak ada gangguan saat tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : tidak ada lat bantu melihat, pupil isokor gerakan ototmata normal kondisi mata simetris

Sistem pendengaran : tidak ada lat bantu dengar, pendengaran baik dauntelinga normal, tidak ada riwayat penyakit

telinga

Sistem penciuman : Hidung simetris, respon bau baik

E ndokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Terkait diabetes melitus : pasien mempunyai penyakit DM dikarenakan pola hidup

Terkait pertumbuhan : tidak ada masalah pertumbuhan

Terkait hormon reproduksi : tidak ada masalah pada hormon reproduksi

Terkait hormon adrenal :tidak ada masalah pada hormon adrenal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : px mengatakan menstruasi pada awal bulan

Payudara : px mengatakan sudah tidak menyusui

Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak ada kelainan

Personal Hygiene
Mandi: 1X sehari diseka, pasien terlihat kusam
Keramas: tidak keramas
Ganti pakaian: dilakukan dengan bantuan orang lain
Sikat gigi:1X sehari
Memotong kuku: tidak pernah
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

Psikososiocultural
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan mengikuti proses pengobatan dengan baik

Gambaran diri: ingin cepat sembuh dari penyakitnya

Peran diri : ingin cepat sebuh biar bisa berperan lagi sebagi ibu

Harga diri: pasien mengatakn malu jika dijenguk tetangga karena lukanya

Identitas diri: pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini

Citra tubuh : pasien mengatakn malu akan luka yang dimiliki

Orang paling dekat : keluarganya ( Anak)

Hubungan dgn lingkungan sekitar : hubungan dengan lingkungan sekitar baik

Keyakinan dan nilai : pasien yakin akan bisa sembuh dari penyakitnya

Koping dan toleransi stres : saat nyeri muncul pasien mengalihkan dengan berbincang dengan anaknya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah Lengkap ☐Kimia Klinik GDA Hasil Swab Negatif
☐Blood Gas Analisa ☐Kultur Urin ☐EKG
☐CT Scan ☐Foto Thorak ☐BJ Plasma

Lain – lain : Swab antigen

Hasil Laboratorium:
Hematologi Hasil Nilai Normal
WBC 21.2 10^3/μL 4 – 10 10^3/μL
Eritrosit 3.9 10^3/μL L = 3.9 – 50 10^3/μL / P = 4.3 – 6 10^3/μL
HGB 5.5 /gr% L = 13 – 16 /gr% / P = 12 – 16 /gr%
HCT 17.0% L = 40 – 54 % / P = 35 – 45 %
PLT 246 10^3/μL 150 – 400 10^3/μL
MCV 87 fl 82 – 92 fl
MCH 28 fl 27 – 31 fl
MCHC 30 fl 32 – 37 fl
Eosinofil 1% 1–3%
Basofil 0% 0–1
Netrofil 71 % 50 – 70 %
Limfosit 26 % 20 – 40 %
Monosit 3% 2–8%
Urinalisa
Keton Positif Negative
Kimia Klinik
GDA 289 mg/dL < 200 mg/dL
Ureum 45.4 mg/dL 17.0 – 43.0 mg/dL
HbA1C 9.5 % 4.8 – 5.9 %
SGOT 18 U/l 0 – 35 U/l
SGPT 9 U/l 0 – 37 U/l
BUN 30 mg/dL 10 – 24 mg/dL
Kreatinin 1.6 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL
K 3.3 mg/dL 3.5 – 5 mmol/L
Cl 95 mmol/L 95 – 108 mmol/L
Ca 9 mg/dL 8.4 -10.4 mg/dL
Mg 1.4 mmol/L 1.3 – 2.1 mmol/L
Terapi Medis ( sudah jelas)
Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
23. November 1. Novorapid 1. 3 x 10UI Sc 1. Menuruntan
2020 2. Metronidazol 2. 3 x 500grm Iv ( Bolus) Tekanan darah
3. Cefobactam 3. 3x 1 Iv ( Bolus) 2. Antibiotik
4. Antrain 4. 3 x 1 Iv ( Bolus) untuk
5. Inf Ns 5. 2000 ml/ 1 Iv mencegah
Infeksi
3. Menghamba
Terjadinya
Infeksi
4. Mengatsi
Nyeri dan
demam
5. Memenui
Kebutuhan
ciran dan
Elektrolit.

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ninik Ambar Sari, S. Kep., Ns., M. Kep Ns. Ida Dwiningsih, M. Kep
NIP 03039 Letkol Laut (K/W) 12440/P
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiolo Masalah/Problem
gi
DS : Agen pencedera fisik (distensi Nyeri Akut
1. Pasien mengeluh nyeri di kaki jaringan) [ CITATION SDK17 \l
P : Luka Gangren 1033 ], D. 0077
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
S : 7 (0-10)
T : nyeri hilang timbul terus-menerus

DO :
1. Pasien tampak kesakitan
2. Pasien tampak mempertahankan posisi
untuk melindungi daerah nyeri.
3. Hasil TTV :
TD : 150/70 mmHg
N : 72x/menit (teraba cepat dan lemah)
RR : 20x/menit
S : 36.5 Derajat celcius
DS : Hiperglikemi : Resistensi Ketidakstabilan kadar
1. Pasien mengeluh lelah, lesu, mulut kering. Insulin glukosa darah
2. Pasien mengatakan sering merasa ngantuk [ CITATION SDK17 \l
1033 ], D.0027

DO :
1. Hasil Laboratorium :
GDA : 289 mg/dL

DS : Perbuhan sirkulasi Gangguan Itregritas Kulit

1. Pasien mengatak terdapat luka pada / Jaringan
ekstrimitas kanan dan sudah perna [ CITATION SDK17 \l
melakukan oprasi debridemen pada 1033 ], D.0129
bulan lalu

DO :
1. Terdapat Luka gangrene pada
ekstrimitas kanan
2. Terlihat ada rembesan darah pada Luka
ekstrimitas kanan
3. Pasien terlihat gelisah dengan adanya
luka
Ds : Pasien mengatakan tidak pernah mandi Penurunan Motivasi terkait Defisit Perawatan Diri
selama di RS dan hanya diseka saja setiap hari
nyeri [ CITATION SDK17 \l
Do : 1033 ], D.0109

1. Mulut kering dan kotor

2. Px nampak tidak rapi
3. Rambut berantakan
4. Pasien bedrest total Terdapat
ketergantungan orang lain saat
beraktivitas
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1 Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
b/d Hiperglikemi : Retensi Insulin
[ CITATION SDK17 \l 1033 ], D.0027
2 Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik
(distensi jaringan)
[ CITATION SDK17 \l 1033 ], D. 0077

3 Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan

sirkulasi
( SDKI, 2017), D. 00129
4 Defisit Perawatan Diri b/d Penurunan
Motivasi Terkait Nyeri ( SDKI, 2017),
D. 0109
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. hiperglikemi b/d Setelah Kriteria Hasil : 1. Identifikasi kemungkinan 1. Mencegah terjadinya
Resistensi Insulin dilakukan  kadar penyebab hiperglikemi hiperglikemi yang dapat
tindakan glukosa 2. Monitor kadar glukosa darah membahayakan nyawa
keperawatan darah membaik 3. Monitor tanda dan gejala 2. Mengobservasi dan menilai
hiperglikemi
selama 1x24 jam  lelah/lesu kadar gula darah pasien secara
menurun 4. Ajarkan pengelola diabetes
diharapkan rutin untuk menentukan terapi
glukosa darah  gemeter 5. Berikan hasil kolaborasi
berikutnya
menurun pemberian insulinn dan diet
berada dalam 3. Mencegah terjadinya
 kesadaran DM ( Novorapid 3 x 10UI)
batas normal meningkat hiperglikemi yang dapat
(<200mg/dl) membahayakan nyawa
4. Mengontrol kadar gula darah
melalui intake pasien
5. Mengontrol kadar gula dengan
memberikan obat-obatan dan
nutrisi
2. Nyeri akut b.d Agen Setelah  Kriteria Hasil: 1. Identifikasi skala nyeri 1. Mengetahui perkembangan
Pencedera Fisik dilakukan  Skala nyeri 2. Identifikasi skala nyeri, keadaan pasien
(distensi jaringan) tindakan berkurang atau karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Mengetahui kondisi
keadaan pasien
keperawatan hilang 0-2. kualitas, intensitas nyeri
3. Meringankan atau
selama 3x24 jam  Ekspresi meringis 3. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun mengurangi rasa nyeri pada
diharapkan nyeri relaksasi distrasi
 Kesulitan tidur tingkat kenyamanan yang
berkurang. 4. Jelaskan penyebab, pemicu nyeri
menurun dapat diterima oleh pasien.
5. Berikan hasil kolaborasi
Vital sign dalam
 4. Membantu meyakinkan
batas normal pemberian analgetik ( Antrain )
bahwa penanganan dapat
memenuhi kebutuhan
pasien dalam mengurangi
nyeri
5. Memfasilitasi penggunaan
obat resep secara aman dan
efektif
3 Gangguan Itegritas Setelah Kriteria Hasil 1. Monitor tanda-tanda infeksi. 1. Mengetahui ada tidaknya
1. Kerusakan 2. Monitor karakteristik luka.
kulit dan jaringan dilakukan infeksi
jaringan 3. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
Tindakan menurun baring. 2. Agar mengetahui kondisi
2. Perdarahan 4. Anjurkan minum air yang cukup.
keperawatan luka terbaru
menurun 5. Anjurkan meningkatkan asupan
3x24 jam 3. Suhu kulit nutrisi 3. Mencegak terjadinya luka
membaik 6. Kolaborasi Pemberian Obat
diharapkan tambahan (dikubitus)
4. Kerusakan Cefobactam, dan Metronidazol,
integritas kulit lapisan kulit inf Ns karenan tekanan
menurun
dan jaringan 4. Mempercepat
meningkat prosespenyembuhan
5. Mempercepat proses
penyembuhan
 4 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan Kriteria Hasil : 1. Observasi kondisi tubuh dan kerapian1. Mengobservasi kemandirian klien
b/d Penurunan tindakan keperawatan 1. Klien mampu klien. dalam perawatan diri
Motivasi Terkait Nyeri selama 2x 24 jam melaksanakan 2. Monitor kebutuhan klien terhadap2. Memfasilitasi klien untuk
diharapkan perawatan hiegene secara alat bantu untuk kebersihan tubuh perawatan diri.
dan kebersihan diri mendiri 3. Observasi tanda-anda vital pasien. 3. Memberikan informasi kepada
terpenuhi 2. Mulut bersih dan 4. Edukasikan kepada klien dan klien pentingnya kebersihan diri
aroma nafas tidak bau keluarga pentingnya kebersihan diri. 4. Memberikan kebersihan diri untuk
3. Klien Nampak 5. Mandikan klien dengan menyeka klien.
rapi setiap pagi dan sore hari. Memfasilitasi klien untuk
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan kebersihan
perawatan diri.
diri.

me
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/T Implement Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx gl asi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
1 23 1. Membina Hubungan Saling Percaya 24 1 S : pasien mengatakan tubuh terasa lemas
November Terhadap perawat dan pasien
D November M
1 2020 2. Memonitor kadar gula darah setiap pagi D 2020 O: GDA 289 mg/dl besok pagi cek ulang
sebelum makan pagi (GDA 289 mg/dl) Kesadaran compos metis, gemetar (-),
1 3. Memonitoring tanda dan gejala D 07.00 berkeringat (-), TD : 140/80 mm/Hg, N :
07.00 hiperglekemi s/d 88, RR 20, S : 36.6, SPO2 99%
s/d (Keadaan pasien baik, GCS 456, gemetar 11.30 A: masalah teratasi sebagian
11.30 (-)) D P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan
1 4. Menjelaskan kepada anggota keluarga
pasien gejala hiperglekemi. D
1 5. Melakukan Injeksi Sc Novorapid 3x 10Ui
1,2,3 6. Memonitoring vital sign
D S : Pasien mengeluh nyeri pada luka gangren di
ekstrimitas knan
,4 TD 140/80 mmhg 2
S 36,8oC O: M
P : Luka Gangren
N 88 x/menit
Q : Seperti ditusuk jarum
RR 20x/menit R : Ekstrimitas kanan
SPO2 99% S : 6 (0-10)
2 7. Mengkaji jenis nyeri dan tingkat skala D T : hilang timbul kurang lebih 15 menit
pasien
P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum A : Masalah Teratasi sebagian
R : Ekstrimitas kanan P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
S : 7 (0-10)
T : kurang lebih 15 menit
2 8. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara
tarik
D
(nafas dalam hembuskan berlahan- lahan
lewat mulut)
9. Memberikan edukasi penyebab nyeri D
 2 10. Melakukan Inj. Antrain 3 x 1 rute Iv
Bolus.
3 11. Observasi Kondisi Luka
3 12. Observasi tanda Gejala Infeksi
3 13. Menganjurkan dan membantu mobilisasi
miring kanan dan kiri
1,3 14. Menganjurkan pada pasien untuk minum
air cukup
1,3 15. Menganjurkan pada pasien untuk
menghabiskan makan yang diberikan
3 16. Melakukan Inj Iv bolus Cefobactam
4 17. Menganjurkan pasien membersihkan dri
dan gosok gigi
18. Mengedukasi pasien dan keluarga pasien
Untuk menseka tiap pagi dan sore
3 S :
D 1. Pasien mengatakan Luka terasa basah M
D 2. Pasien mengatak terasa nyaman saat
melakukan tirai baring kanan dan kiri
D
O:
1. terdapat rembesan pada dresing luka
D diabetus.
2. Akral teraba panas
D 3. Kulit terlihat kering dan pucat
4. Makanan yang diberikan tidak habis ½
D porsi
5. Penampilan kurang rapi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan

1 24 1. Memonitor kadar gula darah setiap pagi 25 1 S : pasien mengatakan tubuh masih terasa lemas
November sebelum makan pagi (GDA 245 mg/dl) M November O: GDA 245 mg/dl besok pagi cek ulang
D
1,2,3 2020 2. Memonitoring vital sign
TD 130/80 mmhg
M 2020 Kesadaran compos metis, gemetar (-),
berkeringat (-), TD : 130/80 mm/Hg, N :
S 36,5oC 82, RR 20, S : 36.5, SPO2 99%
07.00 N 82 x/menit 11.30 A: masalah teratasi sebagian
s/d RR 20x/menit s/d P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan
11.30 SPO2 99% 16.00
2 3. Mengkaji jenis nyeri dan tingkat skala
pasien
M 2
S : Pasien masih mengeluh nyeri pada luka
D
gangren di ekstrimitas knan
P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum O:
R : Ekstrimitas kanan P : Luka Gangren
S : 6 (0-10) Q : Seperti ditusuk jarum
T : Hilang timbul kurang lebih 15 menit R : Ekstrimitas kanan
S : 5 (0-10)
2 4. Memonitoring tanda dan gejala
hiperglekemi M T : hilang timbul kurang lebih 15 menit
(Keadaan pasien baik, GCS 456, gemetar A : Masalah Teratasi sebagian
 (-)) P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
5. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara
2 (tarik nafas dalam hembuskan berlahan- M
lahan lewat mulut) 3 S :
6. Observasi Kondisi Luka
M 1. Pasien mengatakan Luka terasa basah D
3 7. Observasi tanda Gejala Infeksi 2. Pasien mengatakan terasa tidak nyaman
3
1.3
8. Menganjurkan pada pasien untuk minum
air cukup
M O:
dengan lukanya

9. Menganjurkan pada pasien untuk M 1. terdapat rembesan pada dresing luka

1.3 menghabiskan makan yang diberikan diabetus.
10. Melakukan Injeksi Sc Novorapid 3x 10Ui M 2. Akral teraba panas
1 11. Melakukan Inj. Antrain 3 x 1 rute Iv 3. Kulit terlihat kering dan pucat
2 Bolus. 4. Makanan yang diberikan tidak habis ½
12. Melakukan Inj Iv bolus Cefobactam M porsi
3 A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan
1 25 1. Memonitor kadar gula darah setiap pagi 26 1 S : pasien mengatakan tubuh terasa lebih enak
November sebelum makan pagi (GDA 185 mg/dl)
D November dan mulai jarang merasakan lemas M
1,2,3 2020 2. Memonitoring vital sign D 2020 O: GDA 185 mg/dl besok pagi cek ulang
TD 130/90 mmhg Kesadaran compos metis, gemetar (-),
S 36,5oC berkeringat (-), TD : 130/90 mm/Hg, N :
11.30 N 84 x/menit 11.30 84, RR 20, S : 36.5, SPO2 99%
s/d RR 20x/menit s/d A: masalah teratasi sebagian
16.00 SPO2 99% 16.00 P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan
2 3. Mengkaji jenis nyeri dan tingkat skala
pasien D 2 S : Pasien masih mengatakan rasa nyeri mulai M
P : Luka Gangren
berkurang
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan O:
S : 5 (0-10) P : Luka Gangren
T : Hilang timbul kurang lebih 15 menit
4. Memonitoring tanda dan gejala
D Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
2 S : 4 (0-10)
hiperglekemi
T : hilang timbul kurang lebih 15 menit
(Keadaan pasien baik, GCS 456, gemetar
(-)) A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
2 5. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara
(tarik nafas dalam hembuskan berlahan-
D
lahan lewat mulut) 3
 3 6. Observasi Kondisi Luka
3 7. Observasi tanda Gejala Infeksi
1.3 8. Menganjurkan pada pasien untuk minum
air cukup
1.3 9. Menganjurkan pada pasien untuk
menghabiskan makan yang diberikan
1 10. Melakukan Injeksi Sc Novorapid 3x 10Ui
2 11. Melakukan Inj. Antrain 3 x 1 rute Iv
Bolus
3 12. Melakukan Inj Iv bolus Cefobactam
1 26
November 1. Memonitor kadar gula darah setiap pagi
1,2,3 2020 sebelum makan pagi (GDA 135 mg/dl)
2. Memonitoring vital sign
TD 120/90 mmhg
11.30 S 36,5oC
s/d N 82 x/menit
16.00 RR 20x/menit
2 SPO2 99%
3. Mengkaji jenis nyeri dan tingkat skala
pasien
P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
S : 4 (0-10)
2 T : Hilang timbul kurang lebih 15 menit
4. Memonitoring tanda dan gejala
hiperglekemi
(Keadaan pasien baik, GCS 456, gemetar
2 (-))
5. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara
(tarik nafas dalam hembuskan berlahan-
3 lahan lewat mulut)
6. Observasi Kondisi Luka
3
1.3 7. Observasi tanda Gejala Infeksi
8. Menganjurkan pada pasien untuk minum
S :
D 1. Pasien mengatakan terasa tidak nyaman M
D dengan lukanya
O:
D 1. terdapat rembesan pada dresing luka
diabetus.
D 2. Akral teraba panas
D 3. Kulit terlihat kering dan pucat
4. Makanan yang diberikan tidak habis ½
D porsi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan
27 S : pasien mengatakan tubuh terasa lebih
M November nyaman
M 2020 O: GDA 135 mg/dl besok pagi cek ulang
Kesadaran compos metis, gemetar (-),
berkeringat (-), TD : 120/90 mm/Hg, N :
16.00 82, RR 20, S : 36.5, SPO2 99%
s/d A: masalah teratasi sebagian
20.30 P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan
M
S : Pasien masih mengatakan rasa nyeri mulai
jarang dirasakan
O:
P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
M S : 3 (0-10)
T : hilang timbul kurang lebih 15 menit
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
M
M S :
1. Pasien mengatakan luka tidak terasa
M O:
lembek dan basa
1.3 air cukup 1. terdapat rembesan pada dresing luka
9. Menganjurkan pada pasien untuk M diabetus.
1
2
menghabiskan makan yang diberikan
10. Melakukan Injeksi Sc Novorapid 3x 10Ui
M 2. Akral teraba hangat
3. Kulit terlihat kering dan pucat
11. Melakukan Inj. Antrain 3 x 1 rute Iv 4. Makanan yang diberikan tidak habis ½
3 Bolus
12. Melakukan Inj Iv bolus Cefobactam
M porsi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

24- Ketidakseimbangan kadar glukosa darah b/d S : pasien mengatakan tubuh terasa lemas
27 Hiperglikemi : Retensi Insulin
nove [ CITATION SDK17 \l 1033 ], D.0027 O: GDA 289 mg/dl besok pagi cek ulang Kesadaran compos
mber metis, gemetar (-), berkeringat (-), TD : 140/80 mm/Hg, N : 88, RR
2020 Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik (distensi jaringan) 20, S : 36.6, SPO2 99%
[ CITATION SDK17 \l 1033 ], D. 0077 A: masalah teratasi sebagian
Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan sirkulasi P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan
( SDKI, 2017), D. 00129

Defisit Perawatan Diri b/d Penurunan Motivasi Terkait S : Pasien mengeluh nyeri pada luka gangren di ekstrimitas knan
Nyeri ( SDKI, 2017), O:
D. 0109 P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
S : 6 (0-10)
T : hilang timbul kurang lebih 15 menit

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

S :
3. Pasien mengatakan Luka terasa basah
4. Pasien mengatak terasa nyaman saat melakukan tirai baring kanan
dan kiri

O:
6. terdapat rembesan pada dresing luka diabetus.
7. Akral teraba panas
8. Kulit terlihat kering dan pucat
9. Makanan yang diberikan tidak habis ½ porsi
10. Penampilan kurang rapi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan
S : pasien mengatakan tubuh terasa lebih enak dan mulai jarang
merasakan lemas
O: GDA 185 mg/dl besok pagi cek ulang Kesadaran compos metis,
gemetar (-), berkeringat (-), TD : 130/90 mm/Hg, N : 84, RR 20, S :
36.5, SPO2 99%
A: masalah teratasi sebagian
P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan

S : Pasien masih mengatakan rasa nyeri mulai berkurang

O:
P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
S : 4 (0-10)
T : hilang timbul kurang lebih 15 menit
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

S :
2. Pasien mengatakan terasa tidak nyaman dengan lukanya
O:
5. terdapat rembesan pada dresing luka diabetus.
6. Akral teraba panas
7. Kulit terlihat kering dan pucat
8. Makanan yang diberikan tidak habis ½ porsi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan

S : pasien mengatakan tubuh terasa lebih nyaman

O: GDA 135 mg/dl besok pagi cek ulang Kesadaran compos metis,
gemetar (-), berkeringat (-), TD : 120/90 mm/Hg, N : 82, RR 20, S :
36.5, SPO2 99%
A: masalah teratasi sebagian
P : iervenntsi 1,2,3,5 di lanjutkan
 S : Pasien masih mengatakan rasa nyeri mulai jarang dirasakan
O:
P : Luka Gangren
Q : Seperti ditusuk jarum
R : Ekstrimitas kanan
S : 3 (0-10)
T : hilang timbul kurang lebih 15 menit
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

S :
2. Pasien mengatakan luka tidak terasa lembek dan basa
O:
5. terdapat rembesan pada dresing luka diabetus.
6. Akral teraba hangat
7. Kulit terlihat kering dan pucat
8. Makanan yang diberikan tidak habis ½ porsi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dlanjutkan