LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN APENDISITIS

DISUSUN OLEH :
ZUNNI MUMTAHANAH (201440140)

DOSEN PEMBIMBING : Ns.Eny Erlinda Widyaastuti,M.Kep.,Sp.Kep.MB

CI : Ns.Aprida Saragi S.Kep

PRODI DIII KEPERAWATAN PANGKALPINANG

POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG
TAHUN AJARAN 2021/202
 A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. UD
USIA :46 Thn
JENIS KELAMIN : Laki- Laki
TANGGAL LAHIR :15-08-1975
TANGGAL MASUK RS :27-11-2021
TANGGAL PENGKAJIAN :28-11-2021
DIAGNOSIS MEDIS MASUK RS : Apendisitis
ALAMAT : Komplek Bukit Siam Blok B5,RT I

IDENTIAS PENANGGUNGJAWAB

NAMA :Ny.R
USIA : 46 thn
HUBUNGAN KELUARGA : Istri
ALAMAT : Komplek Bukit Siam Blok B5,RT I

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA (SAAT PENGKAJIAN)
Pasien Tn. UD mengatakan nyeri pada bagian perut seperti ditusuk-tusuk dan hilang
timbul .berfokus pada bagian bawah abdomen kanan dan jika dinilai skala 1-10 pasien mengatakan
nyeri berada di skala 6. Yang muncul terus menerus selama beberapa hari belakangan.

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT/ RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien Tn. UD masuk ke RSUD Depati Bahrin dari poli bedah pada tanggal, sabtu 27-11-2021 ,pasien
masuk dengan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian abdomen bawah kanan dirasakan
kurang lebih 2 minggu.yang membuat pasien masuk poli bedah pada jam 19.00 dengan diagnosa
apendisitis. Dengan TTV : TD = 120/80, N= 90,RR= 20 ,T=36,0, SPO2 =98. Dan dirawat diruang inap
merpati dengan alasan dirawat persiapan operasi.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien Tn.UD mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.dan pasien
mengatakan sebelumnya baik-baik saja dan sehat seperti biasa nya.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien Tn.UD mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki dan mempunyai riwayat penyakit yang
diderita sekarang ataupun penyakit penyerta lainnya.
C. PENGKAJIAN FISIK
1. SISTEM KARDIOVASKULAR
TD: 120/80 HR: regular/irregular kuat/lemah Suhu akral: dingin
PMI: CRT: <2 detik warna konjugtiva: anemis/tidak anemis
Bunyi jantung: Normal regular s1dan s2 bunyi tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan:tidak terdapat masalah keperawatan

2. SISTEM NEUROLOGIS
Fungsi luhur: (Bahasa, menghitung, memori,mengambil keputusan)
Fungsi saraf kranial:normal
Fungsi motoric: normal
Fungsi Sensorik:normal
Masalah keperawatan: tida terdapat masalah keperawatan
3. SISTEM PERNAFASAN
Keluhan : pasien tidak mengeluh apapun tentang pernafasan
RR: 20 regular/irregular pernafasan cuping hidung Penggunaan otot
bantu pernafasan Tactil fremitus: simetris/tidak simetris Krepitasi
Ekspansi paru: simetris
Bunyi auskultasi paru: vesikuler Bunyi tambahan: normal
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan:pasien tidak mengeluh apapun tentang perkemihan
Jumlah urin dalam 24 jam : 1000 ml warna urin:kuning
Perkusi ginjal; nyeri/tidak palpasi dalam ginjal: teraba/tidak teraba auskultasi:
bunyi bruit/tidak nyeri tekan suprapubic: ada/tidak, teraba penuh/kosong
edema: ada/tidak
masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

5. SISTEM REPRODUKSI
Keluhan: Tidak ada nyeri tekan pada area skrotum
Riwayat dan penggunaan kontrasepsi: pasien mengatakan tidak pernah menggunakan
kontrasepsi
6. SISTEM INTEGUMEN
Keluhan:pasien tidak memiliki keluhan pada system integument (diaphoresis, akral dingin,
pucat, dll)
Warna kulit:sawo matang suhu: 36,4 kelembaban:normal ,turgor kulit: elastis
Tampilan patologis (bullae, macula, papula, dsb)
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
7. SISTEM PENCERNAAN
Keluhan:tidak terdapat masalah pada system pencernaan , BB: 70 kg BB, perubahan: ada/tidak
Bentuk abomen: simetris jumlah gigi: 32 caries/tidak, stomatitis: ada/tidak
Nyeri tekan abdomen: ada/tidak, hepatomegaly: ada/tidak, melena: ada/tidak
Frekuensi BAB: normal
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

8. SISTEM PENGINDERAAN
Keluhan: tidak terdapat masaah pada system indra
Ketajaman penglihatan:normal

Kemampuan pendengaran: (Tes Rinne, swabach, Weber)

Ketepatan dalam penciuman:normal

Kemampuan sensorik (perabaan):normal

Kemampuan pengecapan: normal

Masalah keperawatan:normal

9. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Keluhan: tidak terdapat masaah pada system muskuloskeletal
Postur tubuh : normal
Kekuatan otot: 5 5
5 5

Kontraksi otot: tidak terdapat kontraksi otot

10. SISTEM ENDOKRIN

Keluhan : tidak terdapat masalah pada system endokrin

Pembesaran kelenjar tiroid: tidak

D. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS (terkait konsep diri)
Harga diri:sejak sakit,klien merasa tetap dihargai dan dihormati oleh keluarganya.
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya
Peran: kepala keluarga
E. PENGKAJIAN SOSIAL
Pasien mengatakan sebelum sakit dalam keseharian dengan orang terdekat baik-baik saja dan
berkomunikasi dengan lancar.
F. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien menjalankan sholat 5 waktu dan tepat waktu.
Dan selama dirumah sakit pasien tetap menjalankan ibadah seperti biasanya.serta berdoa agar
penyakitnya segera teratasi.

G.OBAT YANG DIGUNAKAN

 Anbacin 2x1 gr
 Dexketoprofen 2x1 amp
 Kalnex 3x1

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 15,9 P:13,0-18,0 W: 11,5-
16,5 g/dL
Leukosit 10.000 4.000-10.000/ul
Trombosit 246.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 5,0 jt P; 4,5-6,6 W : 4,0-
5,0(juta /ul)
Hematokrit 44 P : 40-48 W :37-43
(%)
MCV 87 82-92 fl
MCH 31 23-31 pg
MCHC 35 32-36%
BT Waktu Perdarahan 3 1-3 menit
CT Waktu Pembekuan 7 5-7 menit
SGOT 31 2-23 mU/ml
SGPT 30 3-25mU/ml
Na2 145 135-148 mmol/I
K2 4,7 3,5-5,3 mmol/l
CI 105 98-107 mmol/I
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : pasien Tn. UD mengatakan Sekresi mucus berlebih Nyeri Akut

nyeri seperti ditusuk-tusuk padalumen apendiks
8,berfokus pada bagian kanan
bawah jika dinilai dalam skala
1-10 pasien mengatakan nyeri
berada di skala 6.
Appendiks teregang
DO :
-pasien tampak menahan nyeri
-posisi pasien sering berubah
dikarenakan nyeri
-pasien tampak lemas Nyeri Akut
- TTV : TD : 110/80
N: 98x/m
RR : 20
BB: 70 kg
SPO2 : 98 %

P : nyeri karena luka post op

apendisitis

Q :nyeri terlokalisir kualitas

nyeri pegel,cenat-cenut

R : nyeri pada luka dan

sekitarluka

S : skala nyeri 6 dari 10

3T : nyeri setiap saat,paling

sakit saat banyak bergerak
DS : Kurang terpaparnya Ansietas
•Klien menanyakan berapa informasi
lama operasi berlangsung
•Klien mengatakan baru
pertama kali menjalani operasi
•Klien terlihat cemas dan Kurangnya pengetahuan
gelisah +
DO :
• KU : Cukup
• GCS : 4-6-5
• Kesadaran : ansietas
composmentis
• Wajah klien tampak
tegang
• TTV :
TD : 120/80 mmHg
T : 360 C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
6
DO : Asupan Intake kurang Resiko defisit nutrisi
 Klien tampak lemah
 Klien tampak mual dan
muntah
 Klien tampak
menghabiskan
lauk,buah dan ½ porsi
nasi,sayur tidak Kehilangan Cairan Aktif
dimakan (muntah)
 Penurunan 3 kg dalam
6 bulan terakhir
 IMT = 16,65
(normal:18,5-22,9)
 Hb=11,6 gr/dl Resiko defisit nutrisi
(normal :12-16)
 Ht:34,9% 9 normal :37-
43)

DS :
Pasien mengatakan sering
mual dan sudah 1 kali muntah

DS : Pembedahan apendiktomi Hambatan Mobilitas Fisik

Klien mengatakan untuk
beraktifitas sangat sulit terasa
sakit dan lemas sehingga
semua ADL dibantu istrinya
Luka Insisi
DO :
Klien terlihat lemas
TTV : TD :120/80 mmHg
Suhu : 36,0
Nadi : 80x/menit Inkontinuitas jaringan
RR : 18x/ menit

Aktivitas reseptor nyeri

Keterbatasan gerak hambat

 Hambatan Mobilitas fisik

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

Pre Op
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
Post Op
1. Resiko Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
2.Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan pasca post op

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

9 DIAGNOSA KEPERAWTAN HASIL YANG INTERVENSI
DIHARAPKAN
1 Nyeri Akut berhubungan Tujuan : Observasi :
dengan agen cedera fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi
tindakan 3x24 jam skala nyeri
diharapkan tingkat 2. Identifikasi
nyeri klien dapat respon nyeri
menurun. non verbal
Dengan kriteria hasil 3. Monitor efek
: samping
1. Keluhan penggunaan
nyeri analgetik
menurun Terapeutik :
2. Meringis 1. Berikan teknik
menurun non
3. Gelisah farmakologis
menurun untuk
4. Kesulitan mengurangi
tidur rasa nyeri
menurun 2. Kontrol
Pola tidur membaik lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, pemicu
nyeri
2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Anjurkan
 memonitor
nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2 Ansietas b.d kurangnya Setelah dilakukan Identifikasi tingkat
pengetahuan tentang tindakan 3x24 jam ansietas klien
penyakit
pasien mengetahui Terapeutik :
tentang penyakitnya. Bantu pasien
Dengan kriteria hasil mengungkapkan rasa
: cemas atau takutnya.
1. Verbalisasi Edukasi :
khawatir Berikan informasi yang
akibat benar tentang prosedur
kondisi yg yg akan dijalani pasien
dihadapi
dapat
menurun
2. Perilaku
gelisah dapat
menurut
3. Perilaku
tegang dapat
menurun
4. Pola tidur
 dapat
membaik
5. Perilaku
pasien sesuai
dengan
pengetahuan
dapat
meningkat
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam
gangguan mobilitas
fisik klien teratasi.
Dengan kriteria hasil
:
1. Pergerakan
ekstermitas
meningkat
2. Kekuatan
otot
meningkat
3. Rentan gerak
(ROM)
meningkat
4. Nyeri
menurun
5. Kaku sendi
menurun
Gerakan terbatas
menurun
3 Gangguan Mobilitas fisik Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan 1. Identifikasi
 tindakan 3x24 jam adanya nyeri
gangguan mobilitas atau keluhan
fisik klien teratasi. fisik lainnya
Dengan kriteria hasil 2. Identifikasi
: toleransi fiisk
1. Pergerakan melalui
ekstermitas pergerakan
meningkat 3. Monitor kondisi
2. Kekuatan umum selama
otot melakukan
meningkat mobilisasi
3. Rentan gerak Terapeutik :
(ROM) 1. Fasilitasi
meningkat melakukan
4. Nyeri pergerakan, jika
menurun perlu
5. Kaku sendi 2. Libatkan
menurun keluarga untuk
Gerakan terbatas membantu
menurun
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa , 29-11- Nyeri akut  Melakukan S:
2021 berhubungan pengkajian  Klien
dengan agen nyeri mengatakan
cedera fisik Respon : nyeri tangan
dengan skala
 Monitor (5)
TTV  Klien
 Memberika mengatakan
n posisi nyeri seperti
yang diremas-
nyaman remas
 Mengajarka  Klien
n Teknik mengatakan
manajemen keram pada
nyeri persendian
siku
tangannya
O:
 Skala nyeri 5
 Klien tampak
meringis
A:
 Masalah
belum
teratasi
P:
 Intervensi
dilanjutkan
Ansietas  Membantu S:
berhubungan klien Klien mengatakan
dengan kurangnya mengidentif ketakuatan yang
pengetahuan ikasi dan selalu muncul dan
tentang penyakit menguraika merasa cemas
n O:
perasaanya Klien dapat
 Menyadari mengurangi Teknik
prilaku relaksasi yang
ansietas, dipelajari dengan
mengajarka baik
n pasien A:
teknik Masalah belum
relaksasi teratasi
nafas dalam P : Intervensi
untuk dilanjutkan
mengingkat
kan control
dan rasa
percaya diri
 Mencuci S:-
tangan O : Ku cukup,
sebelum kesadaran
dan sesudah composmentis
dari tempat A:
pasien Masalah belum
 Mengajarka teratasi
n Teknik P:
cuci tangan Intervensi
kepada dilanjutkan
pasien dan
 keluarga
 Menerapka
n prinsip
steril saat
melakukan
perawatan
luka
 Memonitor
tanda
infeksi
 Membatasi
pengunjung
Gangguan  Mengajarka S:
mobilitas fisik n dan  Klien
berhubungan membantu mengatakan
dengan nyeri klien untuk susah untuk
berpindah menggerakka
sesuai n tangannya
dengan  Klien
kebutuhan mengatakan
 Memantau tidak bisa
penggunaan untuk
alat bantu beraktivitas
aktivitas O:
 Memberika  Klien tampak
n pengutan susah untuk
positif menggerakka
selama n tangannya
aktivitas  Klien
 Memotivasi beraktivitas
klien untuk dibantu oleh
 Latihan istrinya
ROM A:
 Masalah
belum
teratasi
P:
 intervensi
dilanjutkan
2. Selasa, 29 - 11 - Nyeri akut  Melakukan S:
2021 berhubungan pengkajian  Klien
dengan agen nyeri mengatakan
cedera fisik  Monitor nyeri tangan
TTV dengan skala
 Memberika (5)
n posisi  Klien
yang mengatakan
nyaman nyeri seperti
 Mengajarka diremas-
n Teknik remas
manajemen  Klien
nyeri mengatakan
keram pada
persendian
siku
tangannya
O:
 Skala nyeri 5
 Klien tampak
meringis
A:
Masalah belum
 teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
Ansietas  Membantu S:
berhubungan klien Klien mengatakan
dengan kurangnya mengidentif ketakuatan yang
pengetahuan ikasi dan selalu muncul dan
tentang penyakit menguraika merasa cemas
n O:
perasaanya Klien dapat
 Menyadari mengurangi Teknik
prilaku relaksasi yang
ansietas, dipelajari dengan
mengajarka baik
n pasien A:
teknik Masalah teratasi
relaksasi P : Intervensi
nafas dalam dilanjutkan
untuk
mengingkat
kan control
dan rasa
percaya diri
Resiko defisit  Mencuci S:-
nutrisi tangan O : Ku cukup,
berhubungan sebelum kesadaran
dengan dan sesudah composmentis
ketidakmampuan dari tempat A:
mencerna pasien Masalah belum
makanan  Mengajarka teratasi
 n Teknik P:
cuci tangan Intervensi
kepada dilanjutkan
pasien dan
keluarga
 Menerapka
n prinsip
steril saat
melakukan
perawatan
luka
 Memonitor
tanda
infeksi
 Membatasi
pengunjung
Gangguan  Mengajarka S:
mobilitas fisik n dan  Klien
berhubungan membantu mengatakan
dengan nyeri klien untuk susah untuk
berpindah menggerakka
sesuai n tangannya
dengan  Klien
kebutuhan mengatakan
 Memantau tidak bisa
penggunaan untuk
alat bantu beraktivitas
aktivitas O:
 Memberika Klien tampak susah
n pengutan untuk menggerakkan
positif tangannya
 selama Klien beraktivitas
aktivitas dibantu oleh istrinya
 Memotivasi O:
klien untuk Klien tampak susah
Latihan untuk menggerakkan
ROM tangannya
Klien beraktivitas
dibantu oleh istrinya
A:
Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
3. Rabu, 29-11- Nyeri akut  Melakukan S:
2021 berhubungan pengkajian  Klien
dengan agen nyeri mengatakan
cedera fisik  Monitor nyeri tangan
TTV berkurang
 Memberika  Klien
n posisi mengatakan
yang nyeri hilang
nyaman timbul
 Mengajarka  Klien
n Teknik mengatakan
manajemen keram pada
nyeri persendian
Ansietas  Membantu S:
berhubungan klien Klien merasa tenang
dengan kurangnya mengidentif O:
pengetahuan ikasi dan Klien dapat
tentang penyakit menguraika mengulangi Teknik
 n relaksasi yang
perasaanya dipelajari dengan
 Menyadari baik
prilaku A:
ansietas, Masalah teratasi
mengajarka P : Intervensi
n pasien dihentikan
teknik
relaksasi
nafas dalam
untuk
mengingkat
kan control
Resiko defisit  Mencuci S:-
nutrisi tangan O : Ku cukup,
berhubungan sebelum kesadaran
dengan dan sesudah composmentis
ketidakmampuan dari tempat A:
dalam mencerna pasien Masalah teratasi
makanan  Mengajarka P:
n Teknik Intervensi dihentikan
cuci tangan
kepada
pasien dan
keluarga
 Menerapka
n prinsip
steril saat
melakukan
perawatan
luka
  Memonitor
tanda
infeksi
 Membatasi
pengunjung
Gangguan  Mengajarka S:
mobilitas fisik
n dan  Klien
berhubungan
mengatakan
dengan nyeri membantu
sudah bisa
klien untuk untuk
menggerakka
berpindah
n tangannya
sesuai  Klien
dengan mengatakan
kebutuhan tidak bisa
 Memantau untuk
penggunaan beraktivitas
alat bantu O:
aktivitas Klien tampak mulai
 Memberika bisa untuk
n pengutan menggerakkan
positif tangannya
selama Klien mulai bisa
aktivitas beraktivitas
 Memotivasi A:
klien untuk Masalah teratasi
Latihan P : intervensi
dihentikan
ROM