Implementasi Keperawatan

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

1. Selasa/30-11-2021 Pola Nafas tidak - Mengauskultasi dada S: Pasien

efektif untuk mengetahui mengatakan sesak
karakter bunyi nafas dan dan Ada dahak
adanya sekret. Ditenggorokkanyang
- Mengkaji tanda vital sulit
pasien. dikeluarkan, pasien
- Mengajari pasien teknik mengatakan
nafas dalam Dan mual dan
mengajarkan pasien tidak nafsu
teknik batuk efektif. makan.
- Memberikan posisi O: Auskultasi
nyaman semifowler Dada menunjukkan
pada pasien. Adanya sekret
- Kolaborasipenggunaan dalam jalan nafas
oksigen 5 liter dengan pasien. Ventolin
kanul. diberikan. RR
- Memasang kateter 24x/menit. HR 90
- intravena NaCI 0.9 % x/menit, bunyi nafas
15mtetes/menit. ronki.
- Berkolaborasipemberian TD110 mmHg,
ventolin 3 ml dengan Diet pasien
nebulizer. Tidak dihabiskan,
- Melakukan pengkajian kateter
pola makan pasien. intravena
terpasang,
kanul
oksigen
A : Masalah belu
teratasi
P : Intervensi
 dilanjutkan

2 Rabu/1-12-2021 Pola Nafas tidak - Mencatat frekuensi, S:Pasien mengatakan

efektif kedalaman masih sesak
Dan kemudahan dan mual serta tidak
pernafasan. nafasu
- Mengobservasi makan. pasien
penggunaaan otot bantu mengatakan
nafas. nafas sesak
bibir, perubahan berkurang
kulit/membrane, pucat, jika dalam posisi
sianosis. Iniversitas Sumatera
- Mengauskultasi 3
Paru untuk gerakan semifowler.
udara dan O:
bunyi nafas taknormal. Nafas dangkal dan
- Mengajarkan pendek,
Pasien teknik nafas penggunaan
dalam dan otot
pola batuk efektif. bantu nafas (+),
- Memberikan pernafasan cuping
Posisi nyaman pada hidung (+), RR
pasien, 24x/menit,
semifowler. bunyi
- Berkolaborasipemberian nafas ronki, HR 90
terapi y/menit, Td 110
Oksigen 5 mmHg posisi semi
liter/menit dengan nasal fowler, pasien tidak
kanul. menghabiskan
- Mengkaji tanda makanannya,
Vital pasien secara Kanul
berkala. oksigen
- Berkolaborasipemberian terpasang.
 ventolin 3 ml dengan A:
nebulizer. Masalah
- Memberikan pasien diet pertukaran
gas
P: Intervensi
dilanjutkan
3 Kamis/2-12-2021 Pola Nafas tidak - Mengauskultasi S : Pasien
Paru untuk mengetahui mengataakan
ada tidaK sesak lagi dan
tidaknya bunyi nafas mual
tidak normal. berkurang,
- Mengkaji frekuensi O :
kedalaman pernafasan HR 90 x/menit.RR
dan ekspansi dada. 24
- Mengobservasi x/menit.
Pola batuk dan pengembangan
Karakter sekret. dada tidak simetris,
- Mengajarkan bunyi nafas ronki,
Pasien teknik nafas sputum
dalam pola kental,
batuk efektif. posisi semi fowler.
- Mengkaji tanda 68
Vital pasien secara Jniversitas Sumatera
berkala. Utara
- Berkkolaborasi 55
pemberian terapi kanul Oksigen
oksigen liter terpasang.
5 liter /menit dengan A :
nasal kanul. Masalah teratasi
- Memberikan posisi semi P:
fowler pada pasien. Intervensi
- Memberikan diet kepada dihentikan
pasien sedikit tapi sering
 dan
diselingi
dengan
pemberian air hangat.
3. Selasa/30-11-2021 Ansietas - Memonitor tanda S : klien mengatakan
ansietas ( verbal dan non ansietas karena
verbal ) terjadi bengkak di
- Menganjurkan temani kelopak mata setelah
pasien untuk minum puyer
mengurangi kecemasan O : klien tampak
- Menjelaskan prosedur pucat
termasuk sensasi yang - basophil : 0,06
mungkin dialami 103/uL
- RBC : 5,32
106/uL
- HCT : 46,97 %
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Rabu/01-11-2021 Ansietas - Menenangkan klien S : pasien
- Memahami keadaan mengatakan
klien ansietasnya
- Memberikan informasi berkurang setelah
tentang diagnosa, mengungkapkan
prognosis dan tindakan perasaannya, pasien
- Mengkaji tingkat merasa tenang,
ansietas dan reaksi fisik mampu
pada tingkat ansietas mengidentifikasi
- Menemani klien untuk situasi yang
mendukung keamanan mencetuskan
dan rasa takut ansietas.
- Menginstruksikan O : klien tampak
 kemampuan klien untuk tenang, mau
menggunakan tekhnik mengungkapkan
relaksasi perasaan
- Mendukung keterlibatan ansietasnya.
keluarga dengan cara A : pengkajian
yang tepat dilanjutkan, ansietas
pasien berkurang
setelah bercakap-
cakap, ekspresi
wajah tampak tenang
P : intervensi
dilanjutkan
Kamis/02-11-2021 Ansietas - Menggunakan laporan S:
dari klien sendiri - Klien
sebagai pilihan pertama mengatakan
untuk mengumpulkan sudah lebih baik
informasi pengkajian dan skala nyeri
- Meminta klien untuk berkurang dari 4
menilai nyeri dengan menjadi 2
skala 0-10 - Pasien
- Mengkaji nyeri mengatakan
klien,menggunakan waktu tidurnya
katakata yang sesuai bertambah yang
usia dan tingkat biasanya tidur 3-
perkembangan klien 4 jam menjadi 5
- Melakukan pengkajian jam
nyeri secara O: TD:Tekanan
komprhensif meliputi darah 130/90,
lokasi, karakteristik, Frekuensi nafas
awitan, dan durasi 22x/m , Suhu 36,5 C
frekuensi, kualitas, A: Masalah teratasi
intensitas atau sebagian
keparahan nyeri dan P: intervensi
 faktor presipitasinya dihentikan
- Mengajarkan
penggunaan tekhnik non
farmakologi (relaksasi,
distraksi) Tindakan
- Memberikan analgetik
sesuai program