LAPORAN KASUS

PADA PASIEN POST ISTHMOLOBECTOMY ( STRUMA NODUSA )

DISUSUN OLEH :
VERA MEI KURNINGSIH 201440136

DOSEN PENGAMPU :
Ns. Eny Erlinda Widyaastuti, M.Kep.,Sp.Kep.MB
Ns.Dudella Desnani Firman Yasin, S.Kep.,M.Kep
Nekka Juliani, S.Kep

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PAGKALPINANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. Risa septiana
USIA 26 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL LAHIR :29 september 1995
TANGGAL MASUK RS : 5 April 2022
TANGGAL PENGKAJIAN : 5 April 2022
DIAGNOSIS MEDIS : Struma daxtra
MASUK RS
ALAMAT : Jl. Cerucuk 1293 karya Makmur, Pemali

IDENTIAS PENANGGUNGJAWAB
NAMA : Ny. Suainia
USIA : 55 Tahun
HUBUNGAN KELUARGA : Ibu kandung
ALAMAT : Jl. Cerucuk 1293 karya Makmur, Pemali

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan terdapat benjolan di leher sebelah kanan

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT/ RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien masuk ke RSUD Depati bahrin pada tanggal 05 April 2022 dengan keluhan terdapat
benjolan di leher sebelah kanan, benjolan tersebut sudah dirasakan pasien kurang lebih 1
tahun yang lalu . awalnya benjolan tersebut besarnya sebiji kacang tetapi lama kelamaan
pasien merasa benjolan tersebut membesar . kemudian pasien berobat ke poli THT untuk
memeriksa keadaannya dan untuk pemeriksaan lab, pasien terdiagnosa Struma Nodusa dan
akan dilaksanakan tindakan Isthmolobektomy pada tanggal 06-04-2022.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti yang dialami beliau
sekarang .

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan dari keluarga ada yang menderita hipertensi .
C. PENGKAJIAN FISIK
1. SISTEM KARDIOVASKULAR
TD: 150/90 mmHg HR: 98x/menit regular/irregular kuat/lemah
Suhu akral: hangat/dingin
CRT: <2 detik warna konjugtiva: anemis/tidak anemis
Bunyi jantung: regular s1dan s2

2. SISTEM PERNAFASAN
RR: 20x/menit regular/irregular Tactil fremitus: simetris/tidak simetris
Ekspansi paru: simetris/tidak simetris warna kulit area thoraks: kuning langsat
Bunyi auskultasi paru : vesikuler

3. SISTEM PERSARAFAN
Saraf optic : Normal, pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas
Saraf auditori : Normal, pasien mengatakan masih bisa mendengar percakapan dengan
jelas

4. SISTEM NEUROLOGIS
Kranial 1 : olfaktori ( saraf yang terkait dengan fungsi sensorik, yang berhubungan
dengan penciuman)
Kranial II : Optik (saraf yang terkait dengan fungsi sensorik, yang berhubungan dengan
penglihatan)
Kranial III : Okulomotor ( saraf yang terkait dengan mata )
Kranial IV : Troklear (saraf troklear masih terkait dengan motoric pada mata)
Kranial V : Trigeminal : saraf terbesar di bgai menjadi 3 : oftalmik, maksila dan
mandibula)
Kranial VI : abdusen (terkait fungsi motoric pada mata )
Kranial VII : Fasialis ( saraf yang terkait dengan wajah )
Kranial VIII : Vestibulocochlear (fungsi sensorik yang terkait dengan keseimbangan
fungsi pendengaran dan keseimbangan).
Kranial IX : glossofaringeal (saraf yang berkemmampuan meraskaan dan menelan )
Kranial X : Saraf fagus (saraf kranial terpanjang karena menjalar ke otak dan lidah,
tenggorokan, jantung dan system pencernaan .
Kranial XI : Aksesori tulang belakang ( berhubungan dengan otot dan Gerakan kepala,
leher, dan bahu)
Kranial XII : Hipoglosus (fungsi motorik yang berperan untuk menggerakan lidah).

5. SISTEM PERKEMIHAN
Jumlah urin dalam 24 jam: ml 1500 cc warna urin: kuning jernih
Perkusi ginjal; nyeri/tidak palpasi dalam ginjal: teraba/tidak teraba
 auskultasi: bunyi bruit/tidak nyeri tekan suprapubic: ada/tidak, teraba
penuh/kosong
edema: ada/tidak

6. SISTEM REPRODUKSI
Tidak terdapat nyeri tekan pada area vagina
Wanita: Rutinitas menstruasi normal

7. SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit: kuning langsat , suhu: 36,1 C, kelembaban: , turgor kulit: normal waktu < 1
detik

8. SISTEM PENCERNAAN
BB: 52 kg BB, perubahan: ada/tidak jumlah gigi: 31 caries/tidak,
stomatitis: ada/tidak
Nyeri tekan abdomen: ada/tidak, hepatomegaly: ada/tidak, melena:
ada/tidak BU: 25 x/menit Frekuensi BAB: 1x/hari , warna: kuning,
konsistensi: padat

9. SISTEM IMUNITAS
Pertahanan tubuh pasien tampak lemah karena telah selesai menjalani Operasi
Isthmolobectomy pada tanggal 06 april 2022.

10. SISTEM PENGINDERAAN

Ketajaman penglihatan: baik, pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas
Kemampuan pendengaran: baik, pasien mengatakan masih bisa mendengarkan
percakapan dengan jelas
Ketepatan dalam penciuman: baik, pasien mengatakan indra penciumannya baik tidak
terdapat gangguan dalam indra penciuman.
Kemampuan sensorik (perabaan): baik, pasien mengatakan masih bisa merasakan setiap
kemampuan sensori yang diberikan
Kemampuan pengecapan: baik, pasien mengatakan masih bisa merasakan makanan dan
minuman secara perasa.

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Kekuatan otot: 5 5
5 5
 12. SISTEM ENDOKRIN
Keluhan: terdapat benjolan dileher sebelah kanan
Pembesaran kelenjar tiroid: Ada pembesaran kelenjar tiroid, terpasang drain
di leher kanan bekas Isthmolobectomy tidak hiperglikemina / hipoglikemia.
Pemeriksaan GDS: 92

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Leukosit 6.000 /ul 4.000-10.000
Eritrosit 4,1 Juta/ul P: 4,5-6,5 w: 4,0-5,0
Hemoglobin 11,7 G/dl P: 13,0-18,0 w: 11,5-16,5
Hematokrit 35 % P: 40-48 w: 37-43
Trombosit 135.000 /ul 150.000-400.000
Mcv 83 Fl 82-92
Mch 27 Pg 23-31
Mchc 33 % 32-36
Golongan darah + O/+ - -
rhesus

Ct ( waktu 7 Menit 5-7

pembekuan)
Bt (waktu perdarahan) 3 Menit 1-3
Elektrolit darah
(na,k,cl)
Na 145 Mmol/l 135-148
K 3,9 Mmol/l 3.5-5.3
Cl 105 Mmol/l 98-107
Hbsag Negatif Negatif (-)

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal pemeriksaan 05 April 2022
- Thorax AP : cor dan pulmo tak tampak kelainan
- Vertebrata Carvical AP + LAST/STL : tak tampak keterlibatan tulang trakea sedikit
ke kri, airway patent
 E. TERAPI OBAT
1. Injeksi keterolax 30 gr/12 jam
2. Injeksi OMZ 1 x 40 gram
3. Santagesik 3 x 1
4. Cefotaxime 2 x 1
5. Ondansentron 1 ampul
6. Albumin 3 x 1

F. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
Harga diri: sejak sakit pasien merasa sangat dihargai
Ideal diri: pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
Peran: sejak lahir pasien berperan sebagai anak dan samapi sekarang
Citra diri: pasien mengatakan setelah mengalami sakit perubahan tubuhnya menjadi sedikit
kurus

G. PENGKAJIAN SOSIAL
Hubungan pasien dengan orang-orang disekitarnya baik, pasien selalu mendapat dukungan
dari keluarga.

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien selalu berdoa untuk meminta kesembuhannya kepada Allah SWT dan pasien selalu
mendengarkan murotal untuk menangkan pikiran dan hatinya.

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri akut
pada leher bagian kanan Post Op
DO :
- Pasien tampak meringis
P : Nyeri timbul saat
bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : di leher kanan
S:6
T : hilang timbul
- TD : 150/90 mmHg
 N : 90x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,1 C
- Wajah tampak meringis
- Posisi pasien baring

DS : Pasien mengatakan kurang Kelemahan Intoleransi aktivitas

mampu untuk beraktivitas seperti
biasanya
DO :
- Tampak lemah
- Post operasi
isthmolobectomy hari
ke 3
- Aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Terpasang DC 1500 ml
- Terpasang drain 200 ml

DS : Pasien mengatakan mual Ketidakmampuan Defisit nutrisi

dan nafsu makan berkurang mengabsorbsi nutrien
DO :
- Nafsu makan menurun
(1/2 porsi)
- Mukosa pucat
- BB awal : 65 kg
BB saat sakit : 47 kg
- IMT 18,8

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan (D.0056)
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient (D.0019)
 III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWTAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah di lakukan Tindakan Manajemen nyeri
fisik (D.0077) keperawatan selama 3x24 Observasi
jam di harapkan nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi,
teratasi , dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas nyeri
 Nyeri berkurang 2. Identifikasi skala nyeri
 Skala nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri

 Pasien dapat non verbal

beristirahat dan Terapeutik
tampak rileks 4. berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mngurangi nyeri
5. fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
6. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Intoleransi aktivitas b.d Setelah di lakukan Tindakan Terapi aktivitas
kelemahan (D.0056) keperawatan selama 3x24 Observasi
jam di harapkan toleransi 1. identifkasi gangguan
aktivitas, dengan kriteria fungsi tubuh yang
hasil : mengakibatkan kelelahan
 Frekuensi nadi 2.Monitor kelelahan fisik
meningkat dan emosional
3.Monitor pola dan jam
 Keluhan Lelah tidur
menurun 4. Monitor lokasi dan
 Dispnea saat ketidaknyamanan selama
beraktivitas menurun melakukan aktivitas
 Dispnea setelah Terapeutik
beraktivitas menurun 1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara,
kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2.Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
 makanan
3. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 Observasi
mengabsorbsi nutrien jam status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
(D.0019) membaik, dengan kriteria 2. monitor asupan makanan
hasil : 3. monitor berat badan
- Porsi makan yang 4. monitor hasil
dihabiskan pemeriksaan laboratorium
meningkat Terapeutik
- Berat badan 5. berikan makanan tinggi
membaik protein dan tinggi kalori
- IMT membaik Edukasi
6. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
7. kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWTAAN
Selasa, 05-04-2022 Nyeri akut b.d agen 17.05 - Monitor TTV S : Pasien mengatakan nyeri di leher
pencedera fisik 17.30 - Memonitor skala nyeri bagian kanan
19.00 - Mengajarkan teknik relaksasi O : GCS 15
untuk mengurangi nyeri TD : 150/90 mmHg
- Menganjurkan untuk istirahat N : 90x/menit
20.00 RR : 20x/menit
T : 36,0 C
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : di leher kanan
S:6
T : hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Kaji skala nyeri
Intoleransi aktivitas b.d 10.00 - Mengkaji tingkat kemampuan S : Pasien mengatakan kurang mampu
kelemahan pasien untuk beraktivitas beraktivitas seperti biasanya
- Mendiskusikan aktivitas yang O ; pasien tampak lemah, akral teraba
 12.30 dapat dilakukan pasien dingin
- Berkolaborasi dengan tim A : masalah belum teratasi
medis dalam pemberian P : intervensi dilanjutkan
13.30 therapi - Kaji tingkat kemampuan pasien
untuk beraktivitas
Defisit nutrisi b.d 15.00 - Monitor Berat badan S : Pasien mengatakan mual dan nafsu
ketidakmampuan 19.30 - Monitor asupan makan makan berkurang
mengabsorbsi nutrient 20.10 - Memberikan makanan O : BB 47 kg, pasien tampak lemah
hygiene sedikit Makan habis ½ porsi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor asupan makan
- Anjurkan diet makanan cair
yang diprogramkan

Rabu, 06-04-2022 Nyeri akut b.d agen 08.00 - Kaji skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri di leher
pencedera fisik 0.30 - Monitor skala nyeri bagian kanan
10.00 - Kolaborasi dengan tim medis O:
dalam pemberian analgetik TD : 120/80 mmHg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C

Intoleransi aktivitas b.d 13.00 - Bantu pasien untuk
kelemahan mengidentifikasi kemampuan
yang dapat dilakukan
- Bantu pasien dan keluarga
15.10 mengidentifikasi kelemahan
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : di leher kanan
S:4
T : hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Kaji skala nyeri
S : Pasien mengatakan masih sulit
beraktivitas
O : luka tampak merah, terpasang drain
berisi 200 cc
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Anjurkan untuk posisi
semifowler

Deficit nutrisi b.d 16.30 - Monitor asupan makan S : Pasien mengatakan mual dan nafsu
ketidakmampuan 17.00 - Monitor berat badan makan berkurang
mengabsorbsi nutrien 18.20 - Anjurkan diet makanan cair O : BB 47 kg, porsi makan habis
yang di programkan sedikit-sedikit
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor asupan makan
- Kolaborasi pemberian
antiemetik
Kamis, 07-04-2022 Nyeri akut b.d agen 10.00 - Monitor TTV S : Pasien mengatakan nyeri sudah
pencedera fisik 11.30 - Kaji skala nyeri berkurang
13.00 - mengajarkan teknik relaksasi O : pasien tampak rileks
napas dalam untuk TD : 100/80 mmHg
mengurangi nyeri N : 77x/menit
- berkolaborasi dengan tim RR : 20x/menit
13.40 medis dalam pemberian T : 36,8 C
terapi P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : di leher kanan
S:2
T : hilang timbul
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang

Intoleransi aktivitas b.d 12.30 - Bantu pasien untuk S : Pasien mengatakan sudah bisa
kelemahan mengidentifikasi kemampuan beraktivitas sedikit-sedikit
 yang dapat dilakukan O : pasien tampak sedikit meringis
13.20 - Menganjurkan pasien posisi A : masalah teratasi
semifowler P : intervensi dihentikan pasien pulang

Deficit nutrisi b.d
ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
- Monitor asupan makan
- Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
antiemetik
S : Pasien mengatakan nafsu makan
sudah sedikit meningkat
O : BB 52 kg, porsi makan pasien habis
1 porsi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang