A. PENGKAJIAN
IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI
B. PEMERIKSAAN FISIK
2. KULIT
Kelembaban : biasa
Bercak kemerahan : tidak
ada Lesi kulit lain : tidak
ada
Decubitus : tidak ada
Warna kulit : sawo matang, turgor kulit baik
3. PENDENGARAN
Bentuk simetris, telinga cukup bersih, tidak ada benjolan dan fungsi
pendengaran masih normal tidak dibantu menggunakan alat bantu dengar.
4. PENGLIHATAN
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, sedikit
berair, fungsi penglihatan masih baik.
5. MULUT
Hygiene mulut cukup baik, tidak menggunakan gigi palsu, mukosa bibir
kering.
6. LEHER
Kelenjar tiroid : Tidak ada massa, tidak ada pembengkakan
Kelenjar limfe : Tidak ada
7. DADA
a. Kelainan : Tidak ada
b. Kardiovaskuler :
1) Inspeksi : RR 21kali/menit, simetris kanan dan kiri
2) Palpasi : Denyut nadi 80 kali/menit, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Tidak terkaji
4) Auskultasi : Tidak terkaji
c. Pernafasan :
1) Inspeksi : RR 22kali/menit, tidak ada napas cuping hidung,
irama teratur
2) Palpasi : Getaran kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Tidak terkaji
4) Auskultasi : Tidak terkaji
8. ABDOMEN
Hati : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Limpa : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa
Bising usus : tidak terkaji
Nyeri tekan : tidak ada
Asites : tidak ada
9. MUSKULOSKELETAL
Deformitas : tidak ada
Geraktbts : ada, telapak tangan kaku
Nyeri : jari kaki dan tangan
Radang : tidak ada
Jelaskan : klien mengatakan kedua jari tangan dan kaki kaku dan
nyeri, gerakan menjadi terbatas.
10. NEUROLOGI
Kekuatan otot tangan dan kaki (kanan dan kiri) yaitu 4, tidak ada kelainan
pada system syaraf.
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
KLIEN Modifikasi dari BARTHEL
Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2-3x
sehari
Jumlah :
Jenis : nasi,
lauk, sayuran
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5-7x
sehari
Jumlah :±1000ml
Jenis : air putih
Hasil : 130 yang artinya klien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri.
D. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam) :
Interpretasi hasil :
Skor MMSE pada pasien didapatkan 28 merupakan skor yang normal. Terjadi
peningkatan daya ingat pada pasien. Melihat dari tingkat pendidikan pasien yang
merupakan lulusan SMA, skor MMSE yang didapatkan adalah normal.
Keterangan skor :
30-24 (normal)
23-17 (abnormal)
<16 (definitif)
E. POLA KOMUNIKASI
J. KONTINENSIA
K. OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosis obat per oral Obat-obat yang diminum saat ini :
a. Metformin
2 Injeksi Tidak ada
3 Masalah yang berhubungan dengan obat Diabetes Mellitus (DM)
L. KONDISI KESEHATAN KHUSUS
1 Penyakit yang sedang dialami Mengeluh nyeri sering kesemutan, sendi kaku dan
pegal –Pegal dan linu
2. DS : Ketidakstabilan Hiperglikemia
Klien mengatakan mempunyai kadar glukosa (gangguan
penyakit diabetes mellitus sejak darah (D.0027) toleransi glukosa
10 tahun yang lalu darah)
DO :
Klien terlihat lelah/lesu dan
mukosa bibir kering
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- GDS : 440 mg/dl
3. DS : Klien mengatakan kedua Perfusi perifer Penurunan aliran
daerah kaki nyeri dan kadang tidak efektif arteri dan/atau
linu (D.0009) vena
DO : Akral teraba dingin
D.0027 Ketidakstabilan kadar L.03022 Kestabilan Kadar Glukosa Darah I.03c115 Manajemen Hiperglikemia
glukosa darah b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
hiperglikemia d.d selama 2x24 jam, maka kestabilan kadar 1. Identifikasi kemungkinan
lelah/lesu, kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil : penyebab hiperglikemia
glukosa dalam darah lelah/lesu menurun, kadar glukosa darah 2. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
tinggi, mulut kering. membaik, mulut kering menurun 3. Monitor tanda dan gejala
Luaran Ekspektasi Kriteria Hasil hipergliekmia Terapeutik :
Kestabilan Meningkat 1. Lelah/lesu 1. Berikan asupan cairan oral
kadar (5) Edukasi :
glukosa 2. Kadar 1. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
darah glukosa secara mandiri
dalam 2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
darah (5) olahraga
3. Mulut 3. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Obat
kering (5) oral dan bantuan profesional kesehatan)
Keterangan : Kolaborasi :
1. Meningkat/memburuk 1. Pemberian insulin,jika perlu
2. Cukup meningkat/memburuk
3. Sedang
4. Cukup menurun/membaik
5. Menurun/membaik
D.0009 Perfusi perifer tidak L.02011 Perfusi Perifer I.02079 Perawatan Sirkulasi
efektif b.d penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
aliran arteri dan/atau selama 2x24 jam, maka perfusi perifer 1. Identifikasi faktor risiko gangguan
vena d.d akral teraba meningkat dengan kriteria hasil : kram otot sirkulasi (mis.diabetes)
dingin menurun, , akral membaik 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri
Luaran Ekspektasi Kriteria Hasil atau bengkak pada ekstremitas
Perfusi Meningkat 1. Kram otot Terapeutik :
perifer (5) 1. Lakukan pencegahan infeksi
2. Akral (5) Edukasi :
Keterangan : 1. Anjurkan berolahraga rutin
1. Meningkat/memburuk 2. Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis.rendah lemak jenuh,
minyak
2. Cukup meningkat/memburuk ikan omega 3)
3. Sedang 3. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
4. Cukup menurun/membaik harus dilaporkan (mis.rasa sakit yang
5. Menurun/membaik tidak hilang saat istirahat, hilangnya rasa)
D.0077 Nyeri akut b.d agen L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri
pencedera fisik d.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
mengeluh nyeri, selama 2x24 jam, maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tampak meringis. dengan kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
meringis menurun. nyeri.
Luaran Ekspektasi Kriteria Hasil 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat Menurun 1. Keluhan 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
nyeri nyeri (5) memperingan nyeri
2. Meringis Terapeutik :
(5) 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Keterangan : mengurangi rasa nyeri (teknik
1. Meningkat relaksasi napas dalam)
2. Cukup meningkat 2. Fasilitasi istirahat dan
3. Sedang tidur Edukasi :
4. Cukup menurun 1. Jelaskan penyebab, periode dan
5. Menurun pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri Kolaborasi :
1. Pemberian analgetik, jika perlu
IMPLEMENTASI
1. Ketidakstabilan 1. Mengidentifikasi S: S:
kadar glukosa kemungkinan penyebab
- klien mengatakan - klien mengatakan
darah hiperglikemia
penyebab gula tinggi penyebab gula tinggi
Jam 16.00 karena faktor makanan awal mulanya
dan klien mempunyai karena suka
riwayat DM sejak 10 mengkonsumsi
tahun yang lalu. makanan dan
- klien mengatakan minuman manis
mempunyai gula tinggi - klien mengatakan
mungkin karena usia sudah paham tentang
diit yang sudah
O : klien terlihat antusias
dijelaskan oleh
menceritakannya
perawat
- klien mengatakan
Jam 16.10
2. Memonitor kadar S : klien mengatakan sudah masih mengonsumsi
obat oral metformin
sesuai anjuran dokter
glukosa darah, jika perlu sarapan sejak jam 09.00 pagi dan klien mengatakan
dan tadi sore habis makan ketika diajarkan untuk
mendoan lotek dll merendam kaki
dengan rebusan serai
O : GDS : 440
tampak senang dan
antusias
O:
3. Memonitor tanda dan S : klien mengatakan
Jam 16.20
gejala hiperglikemia masih sering kesemutan - klien terlihat
nyeri dan linu di daerah lebih rileks
kaki - klien tampak kooperatif
- GDS : 440mg/dl
O : klien terlihat letih
A : masalah belum teratasi
4. Menganjurkan S : klien mengatakan sudah
Jam 16.25
kepatuhan terhadap diet paham tentang diit yang
dan olahraga diajarkan oleh perawat
O : klien tampak
memperhatikan yang
dijelaskan oleh perawat P : lanjutkan intervensi