LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ASMA

KEPERAWATAN GERONTIK

Dosen Pembimbing :
Putri Kristyaningsih,S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun oleh :

ROKHIMAHTUL FAYYADHAH (10217052)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA

KEDIRI

2021

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 1

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas yang mengalami

radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila terangsang oleh factor risiko tertentu, jalan

napas menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat karena konstriksi bronkus, sumbatan mukus,

dan meningkatnya proses radang (Almazini, 2012).

Asma adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami penyempitan karena

hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan, penyempitan ini

bersifat sementara. Asma dapat terjadi pada siapa saja dan dapat timbul disegala usia, tetapi

umumnya asma lebih sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 5 tahun dan orang dewasa pada

usia sekitar 30 tahunan (Saheb, 2011).

B. Anatomi Fisiologi

Sistem respirasi adalah sistem yang memiliki fungsi utama untuk melakukan respirasi dimana

respirasi merupakan proses mengumpulkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Fungsi

utama sistem respirasi adalah untuk memastikan bahwa tubuh mengekstrak oksigen dalam jumlah

yang cukup untuk metabolisme sel dan melepaskan karbondioksida (Peate and Nair, 2011).

Sistem respirasi terbagi menjadi sistem pernafasan atas dan sistem pernafasan bawah. Sistem

pernafasan atas terdiri dari hidung, faring dan laring. Sedangkan sistem pernafasan bawah terdiri

dari trakea, bronkus dan paru-paru (Peate and Nair, 2011).

1. Hidung

Masuknya udara bermula dari hidung. Hidung merupakan organ pertama dalam sistem

respirasi yang terdiri dari bagian eksternal (terlihat) dan bagian internal. Di hidung bagian

eksternal terdapat rangka penunjang berupa tulang dan hyaline kartilago yang terbungkus

oleh otot dan kulit.

2. Faring

Faring, atau tenggorokan, adalah saluran berbentuk corong dengan panjang 13 cm. Dinding

faring disusun oleh otot rangka dan dibatasi oleh membrane mukosa. Otot rangka yang

terelaksasi membuat faring dalam posisi tetap sedangkan apabila otot rangka kontraksi
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 2
 maka sedang terjadi proses menelan. Fungsi faring adalah sebagai saluran untuk udara dan

makanan, menyediakan ruang resonansi untuk suara saat berbicara, dan tempat bagi tonsil

(berperan pada reaksi imun terhadap benda asing) (Tortorra and Derrickson, 2014).

3. Laring

Laring tersusun atas 9 bagian jaringan kartilago, 3 bagian tunggal dan 3 bagian

berpasangan. 3 bagian yang berpasangan adalah kartilago arytenoid, cuneiform, dan

corniculate. Arytenoid adalah bagian yang paling signifikan dimana jaringan ini

mempengaruhi pergerakan membrane mukosa (lipatan vokal sebenarnya) untuk

menghasilkan suara. 3 bagian lain yang merupakan bagian tunggal adalah tiroid, epiglotis,

dan cricoid. Tiroid dan cricoid keduanya berfungsi melindungi pita suara. Epiglotis

melindungi saluran udara dan mengalihkan makanan dan minuman agar melewati esofagus

(Peate and Nair, 2011).

4. Trakea

Trakea atau batang tenggorokan merupakan saluran tubuler yang dilewati udara dari laring

menuju paru-paru. Trakea juga dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia sehingga dapat

menjebak zat selain udara yang masuk lalu akan didorong keatas melewati esofagus untuk

ditelan atau dikeluarkan lewat dahak. Trakea dan bronkus juga memiliki reseptor iritan yang

menstimulasi batuk, memaksa partikel besar yang masuk kembali keatas (Peate and Nair,

2011).

5. Bronkus

Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan kiri, yang mana

cabang-cabang ini memasuki paru kanan dan kiri pula. Didalam masing-masing paru,

bronkus terus bercabang dan semakin sempit, pendek, dan semakin banyak jumlah

cabangnya, seperti percabangan pada pohon. Cabang terkecil dikenal dengan sebutan

bronchiole (Sherwood, 2010). Pada pasien PPOK sekresi mukus berlebih ke dalam cabang

bronkus sehinga menyebabkan bronkitis kronis.

6. Paru

Paru-paru dibagi menjadi bagian-bagian yang disebut lobus. Terdapat tiga lobus di paru

sebelah kanana dan dua lobus di paru sebelah kiri. Diantara kedua paru terdapat ruang yang

bernama cardiac notch yang merupakan tempat bagi jantung. Masing-masing paru
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 3
 dibungkus oleh dua membran pelindung tipis yang disebut parietal dan visceral pleura.

Parietal pleura membatasi dinding toraks sedangkan visceral pleura membatasi paru itu

sendiri. Diantara kedua pleura terdapat lapisan tipis cairan pelumas. Cairan ini mengurangi

gesekan antar kedua pleura sehingga kedua lapisan dapat bersinggungan satu sama lain saat

bernafas.

C. Klasifikasi

1. Berdasarkan kegawatan asma, maka asma dapat dibagi menjadi :

a. Asma bronkhiale

Asthma Bronkiale merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya

respon yang berlebihan dari trakea dan bronkus terhadap bebagai macam rangsangan,

yang mengakibatkan penyempitan saluran nafas yang tersebar luas diseluruh paru dan

derajatnya dapat berubah secara sepontan atau setelah mendapat pengobatan

b. Status asmatikus

Yakni suatu asma yang refraktor terhadap obat-obatan yang konvensional

(Smeltzer, 2001). status asmatikus merupakan keadaan emergensi dan tidak langsung

memberikan respon terhadap dosis umum bronkodilator (Depkes RI, 2007).

Status Asmatikus yang dialami penderita asma dapat berupa pernapasan

wheezing, ronchi ketika bernapas (adanya suara bising ketika bernapas), kemudian bisa

berlanjut menjadi pernapasan labored (perpanjangan ekshalasi), pembesaran vena leher,

hipoksemia, respirasi alkalosis, respirasi sianosis, dyspnea dan kemudian berakhir

dengan tachypnea. Namun makin besarnya obstruksi di bronkus maka suara wheezing

dapat hilang dan biasanya menjadi pertanda bahaya gagal pernapasan (Brunner &

Suddarth, 2001).

c. Asthmatic Emergency

Yakni asma yang dapat menyebabkan kematian

2. Klasifikasi asma menurut (Hartantyo, 1997, cit Purnomo 2008)

a.      Asma ekstrinsik

Asma ekstrinsik adalah bentuk asma paling umum yang disebabkan karena reaksi alergi

penderita terhadap allergen dan tidak membawa pengaruh apa-apa terhadap orang yang

sehat.
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 4
 b.      Asma intrinsik

Asma intrinsik adalah asma yang tidak responsif terhadap pemicu yang berasal dari

allergen. Asma ini disebabkan oleh stres, infeksi dan kodisi lingkungan yang buruk

seperti klembaban, suhu, polusi udara dan aktivitas olahraga yang berlebihan.

3. Menurut Global Initiative for Asthma (GINA) (2006) penggolongan asma berdasarkan

beratnya penyakit dibagi 4 (empat) yaitu:

a.     Asma Intermiten (asma jarang)

1) gejala kurang dari seminggu

2) serangan singkat

3) gejala pada malam hari < 2 kali dalam sebulan

4) FEV 1 atau PEV > 80%

5) PEF atau FEV 1 variabilitas 20% – 30%

b.     Asma mild persistent (asma persisten ringan)

1) gejala lebih dari sekali seminggu

2) serangan mengganggu aktivitas dan tidur

3) gejala pada malam hari > 2 kali sebulan

4) FEV 1 atau PEV > 80%

5) PEF atau FEV 1 variabilitas < 20% – 30%

c.     Asma moderate persistent (asma persisten sedang)

1) gejala setiap hari

2) serangan mengganggu aktivitas dan tidur

3) gejala pada malam hari > 1 dalam seminggu

4) FEV 1 tau PEV 60% – 80%

5) PEF atau FEV 1 variabilitas > 30%

d.     Asma severe persistent (asma persisten berat)

1) gejala setiap hari

2) serangan terus menerus

3) gejala pada malam hari setiap hari

4) terjadi pembatasan aktivitas fisik

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 5

 5) FEV 1 atau PEF = 60%

6) PEF atau FEV variabilitas > 30%

D. Manifestais Klinis

Gambaran klasik penderita asma berupa sesak nafas, batuk-batuk dan mengi (whezzing)
telah dikenal oleh umum dan tidak sulit untuk diketahui. Batuk-batuk kronis dapat merupakan
satu-satunya gejala asma dan demikian pula rasa sesak dan berat didada.
Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat digolongkan menjadi :

1. Asma tingkat I

Yaitu penderita asma yang secara klinis normal  tanpa tanda dan gejala asma  atau keluhan

khusus baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru. Asma akan muncul bila

penderita terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan tes provokasi bronchial di

laboratorium.

2. Asma tingkat II

Yaitu penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak ada kelainan,

tetapi dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi saluran pernafasan. Biasanya terjadi

setelah sembuh dari serangan asma.

3. Asma tingkat III

Yaitu penderita asma yang tidak memiliki keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik dan tes

fungsi paru memiliki tanda-tanda obstruksi. Biasanya penderita merasa tidak sakit tetapi

bila pengobatan dihentikan asma akan kambuh.

4. Asma tingkat IV

Yaitu penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit yaitu dengan

keluhan sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi.

Pada serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala yang makin banyak

antara lain :

a.     Kontraksi otot-otot bantu pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus

b.     Sianosis

c.      Silent Chest

d.     Gangguan kesadaran

e.     Tampak lelah

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 6
 f.      Hiperinflasi thoraks dan takhikardi

5. Asma tingkat V

Yaitu status asmatikus yang merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa serangan

asma yang  berat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.

Karena pada dasarnya asma bersifat reversible maka dalam kondisi apapun diusahakan

untuk mengembalikan nafas ke kondisi normal

E. Faktor-Faktor yang mempengaruhi

1. Depresi Sistem saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang

mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga

pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer

Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan

menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor

pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot

pernapasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernapasan akan sangat

mempengaruhi ventilasi.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.

Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma

dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4. Trauma

Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.

Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung

dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan.

Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan

gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya

adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 7

 Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia

diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam.

Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain

yang menyebabkan gagal nafas.

F. Masalah – masalah yang terjadi

1. Hipoksia atau hipoksemia, yang menyebabkan kadar oksigen dalam darah menjadi rendah.

Hal ini dapat mengakibatkan penurunan tingkat kesadaran dan gejala parah lainnya.

2. Jika dispnea berlanjut selama beberapa waktu, ada risiko gangguan kognitif sementara atau

permanen. Hal ini juga bisa menjadi tanda timbulnya atau memburuknya masalah medis

lainnya.

G. Patofisiologi

Tiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan udara penderita asma adalah spasme otot
polos, edema dan inflamasi membran mukosa jalan udara, dan eksudasi mucus intraliminal, sel-
sel radang dan debris selular. Obstruksi menyebabkan pertambahan resistensi jalan udara yang
merendahkan volume ekspresi paksa dan kecepatan aliran, penutupan prematur jalan udara,
hiperinflasi paru, bertambahnya kerja pernafasan, perubahan sifat elastik dan frekuensi
pernafasan. Walaupun jalan udara bersifat difus, obstruksi menyebabkan perbedaaan satu
bagian dengan bagian lain, ini berakibat perfusi bagian paru tidak cukup mendapat ventilasi dan
menyebabkan kelainan gas-gas darah terutama penurunan pCO2  akibat hiperventilasi.
Pada respon alergi di saluran nafas, antibodi IgE berikatan dengan alergen menyebabkan
degranulasi sel mast. Akibat degranulasi tersebut, histamin dilepaskan. Histamin menyebabkan
konstriksi otot polos bronkiolus. Apabila respon histamin berlebihan, maka dapat timbul
spasme asmatik. Karena histamin juga merangsang pembentukan mukkus dan meningkatkan
permiabilitas kapiler, maka juga akan terjadi kongesti dan pembengkakan ruang iterstisium
paru.
Individu yang mengalami asma mungkin memiliki respon IgE yang sensitif berlebihan
terhadap sesuatu alergen atau sel-sel mast-nya terlalu mudah mengalami degranulasi. Di
manapun letak hipersensitivitas respon peradangan tersebut, hasil akhirnya adalah
bronkospasme, pembentukan mukus, edema dan obstruksi aliran udara.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 8

 H. WOC

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 9

 I. Penatalaksanaan

1. Pemberian oksigen 3 lt/menit untuk nasal, atau 5 lt/menit dengan sungkup.

2. Mengurangi aktifitas yang dapat menyebabkan sesak dengan tirah baring.

3. Posisi.

4. Bronkodilator (theophyline).

5. Pada keadaan psikogenik dapat diberikan sedative.

6. Edukasi.

7. Psikoterapi.

J. Asuhan Keperawatan Secara Teori

1. Pengkajian

a. Airway

1) Peningkatan sekresi pernapasan

2) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

b. Breathing

1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

2) Menggunakan otot aksesori pernapasan

3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

c. Circulation

1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

2) Sakit kepala

3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

4) Papiledema

5) Penurunan haluaran urine

2. Pemeriksaan Fisik

a. System pernafasaan :

1) Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya

2) Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan tertinggal

3) Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)

4) Auskultasi ; suara abnormal (wheezing dan ronchi)

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 10

 5) System Kardiovaskuler : Inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari

daerah trauma

6) Palpasi ; bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral

7) Suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradok

b. System neurologis

1). Inpeksi ; gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala

2). Palpasi ; kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak

K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul sesuai teori

a) Gangguan pertukaran gas

b) Bersihan jalan nafas tidak efektif

c) Intoleransi  aktivitas

Intervensi Keperawatan

NO DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI

1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi
gas selama 3x24 jam diharapkan Observasi
tingkat nyeri menurun, dengan - Monitor frekuensi, irama,
kriteria hasil : kedalaman dan upaya nafas
- Dyspnea menurun (5) - Monitor pola nafas
- Bunyi nafas tambahan - Monitor kemampuan batuk
menurun (5) efektif
- PO2 membaik (5) - Auskultasi bunyi nafas
- Pola napas membaik Terapeutik
(5) - Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
- Jelaskan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan
2 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif
tidak efektif selama 3x24 jam maka: Observasi
- Dispnea menurun (5) - identifikasi kemampuan

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 11

 - Frekuensi napas batuk
membaik (5) - monitor adanya retensi
- pola napas membaik (5) sputum
- monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
Terapeutik
- atur posisi semi fowler
Edukasi
- anjurkan Tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mecucu (dibulatkan) selama
8 detik
- anjurkan mengulangi Tarik
napas dalam hingga 3 detik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
ekspektoran, mukolitik.
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi
selama 3x24 jam maka: Observasi
- Frekuensi nadi - Identifikasi gangguan fungsi
meningkat (5) tubuh yang mengakibatkan
- Dyspnea saat aktivitas kelelahan
menurun (5) - Monitor kelelahan fisik dan
emosional
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan rentang gerak pasif
dan/aktif
- Berikanaktivitas distraksi
yang menenangkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 12
 tentang cara meningkatkan
asupan makanan

DAFTAR PUSTAKA

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 13

 Almazini, P. 2012. Bronchial Thermoplasty Pilihan Terapi Baru untuk Asma Berat. Jakrta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
Saheb, A. 2011. Penyakit Asma. Bandung: CV medika
Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit.
Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.
Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC
Derrickson, B. H., & Tortora, G. J. (2013). Principle of anatoomy and physiology, 14 edition.
Hoboken: Wiley, p 650-655.

KASUS

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 14

Seorang laki-laki dengan usia 75 tahun datang ke Poliklinik karena mengeluh sesak napas. hasil TTV

klien menunjukkan : TD = 170/90 mmHg, RR = 25 x/menit, HR = 86 x/menit, auskultasi napas

terdengar redup, klien berusaha bernapas menggunakan otot bantu napas, dan lebih nyaman bernapas

dengan mulut.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 15

 PRODI S1 KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn. K
Alamat : kediri
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : kawin
Lama tinggal di panti : Tidak Pernah
Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. S (istri) dan Ny. T (anak)
Hubungan dengan klien : ayah dan suami
B. Riwayat Keluarga
Pasangan
Hidup / Meninggal : hidup
Umur : 69 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status kesehatan :-
Tahun meninggal : 1952
Penyebab meninggal : -
Anak
Hidup / Meninggal : Hidup
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Status kesehatan : Sehat
Tahun meninggal : Belum meninggal
Penyebab meninggal : Tidak ada
Genogram :

X X

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 16

 Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
: Klien

C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Dari anak
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Kebersihan dan kerapihan ruangan : Bersih dan Rapih
Penerangan : Penerangan jelas
Keadaan kamar mandi dan WC : Ada kamar mandi dan WC yang bersih
Pembuangan sampah : Ada
E. Riwayat Rekreasi
Hobi / minat : Tidak ada
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan / perjalanan : Tidak pernah
F. Sumber/sistem Pendukung yang digunakan :
keluarga
G. Status Kesehatan
Status kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : sesak napas
Gejala yang dirasakan : lemas
Faktor pencetus : usia
Timbulnya keluhan : (-) Ya ( ) Tidak
Upaya mengatasi : Mengkonsumsi obat penurun darah tinggi
Konsumsi obat – obatan sendiri : (-) Ya ( ) Tidak
Konsumsi obat tradisional : ( ) Ya (-) Tidak
Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS
1 Aminophilin 125-200 mg
2 Ketotifen 2 x 1 mg
3
4
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 17
 Status kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah di derita : asma
Riwayat alergi (obat, makanan, debu, binatang) : Tidak ada
Riwayat kecelakaan : Tidak ada
Riwayat dirawat di RS : Tidak ada
Riwayat konsumsi obat : Tidak ada
H. Aktivitas Hidup Sehari-hari
Nutrisi
Frekuensi makan : 2 x dalam sehari
Pantangan makanan : Menghindari makanan pedas dan berkolesterol
tinggi
Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada
Eliminasi
BAK : Frekuensi : 3 x dalam sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : Ya
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
BAB : Frekuensi : 1 x dalam sehari
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
Pengalaman memakai pencahar : tidak ada

Aktivitas
Aktifitas sehari – hari : Memelihara kambing
Keluhan saat aktifitas : lemas, mudah lelah
Kebersihan diri : Bersih
Kemampuan kemandirian : Mandiri
Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 7 jam
Lama tidur siang : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada
Psikososial
Cemas : (-) Ya ( ) Tidak
Depresi : (-) Ya ( ) Tidak
Gugup : ( ) Ya (-) Tidak
Kesulitan dalam mengambil keputusan : ( ) Ya (-) Tidak
Kesulitan berkonsentrasi : ( ) Ya (-) Tidak

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 18

 kesulitan berhubungan dengan oranglain : ( ) Ya (-) Tidak
Stressor yang dihadapi saat ini : tidak ada
Mekanisme koping yang digunakan : tidak ada
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6

Tanda-tanda vital : TD : 170/90 mmHg RR : 25x/menit

S : 36,7◦C Nadi : 86x/menit
Sistem Integumen
Luka : ( ) Ya (-) Tidak
Pruritus : ( ) Ya (-) Tidak
Pigmentasi : ( ) Ya (-) Tidak
Mudah memar : ( ) Ya (-) Tidak
Perubahan tahi lalat : ( ) Ya (-) Tidak
Perubahan kuku : ( ) Ya (-) Tidak
Pola penyembuhan lesi : tidak ada
Hemopoetik
Perdarahan abnormal : ( ) Ya (-) Tidak
Pembengkakan kelenjar limfe: ( ) Ya (-) Tidak
Anemia : ( ) Ya (-) Tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) Ya (-) Tidak
Kepala
Sakit kepala : ( ) Ya ( -) Tidak
Pusing saat perubahan posisi : ( ) Ya (- ) Tidak
Mata
Masalah penglihatan : ( ) Normal (-) Terganggu : ( ) Kiri (-)
Kanan
Kabur : (-) Ya : ( ) Kiri (-) Kanan ( ) Tidak
Gatal : ( ) Ya: ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Nyeri : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Riwayat infeksi : (-) Ya : ( ) Kiri (-) Kanan ( ) Tidak
Pemakaian kacamata : ( ) Ya (-) Tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
Telinga
Masalah pendengaran : (-) Normal ( ) Terganggu : ( ) Kiri
( ) Kanan

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 19

 Tinitus : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-)
Tidak
Pemakaian alat bantu pendengaran : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Tuli : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
Hidung dan sinus
Epistaksis : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Nyeri tenggorokan : ( ) Ya (-) Tidak
Luka : ( ) Ya (-) Tidak
Serak : ( ) Ya (-) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya (-) Tidak
Perdarahan gusi : ( ) Ya (-) Tidak
Pemakaian gigi palsu : ( ) Ya (-) Tidak
Masalah dalam pemakaian gigi palsu : ( ) Ya (-) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
Leher
Kekakuan : ( ) Ya (-) Tidak
Benjolan : ( ) Ya (-) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
Payudara
Benjolan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Bengkak : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
Sistem Pernapasan
Batuk : (-) Ya ( ) Tidak
Sesak nafas : (-) Ya ( ) Tidak
Asma : (-) Ya ( ) Tidak
Keluhan lain : mudah lelah
Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada : (- ) Ya ( ) Tidak
Palpitasi : ( ) Ya (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 20

 Sistem endokrin
Polifagia : ( ) Ya (-) Tidak
Polidipsi : ( ) Ya (-) Tidak
Poliuria : ( ) Ya (-) Tidak
Sistem persyarafan
Kejang : ( ) Ya (-) Tidak
Tremor : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Kelumpuhan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (-) Tidak
Keluhan lain : tidak ada
K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
= jumlah kesalahan 4, yang menandakan klien memiliki Kerusakan intelektual ringan
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= jumlah skor 28, yang menandakan klien dalam kondisi Normal
Depresi Geriatri
= Jumlah skor 7, yang menandakan klien menunjukkan kemungkinan besar depresi
Indeks Katz
= skor A : Kemandirian dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
Apgar Keluarga
= Jumlah skor 4, yang menandakan Disfungsi keluarga
sedang
L. Data Penunjang
Tidak ada

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas
2. Intoleransi aktivitas

Kediri, 26 Januari 2021

(………………………)

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 21
Nama klien : Tn. K Tanggal : 26 januari 2021
Jenis kelamin : laki-laki Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Skor
+ -
NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ? (tanggal, bulan 19, bulan 10, tahun 2020
+ dan tahun)
+ 2 Hari apa sekarang ini ? senin
+ 3 Apa nama tempat ini ? rumah
+ 4 Dimana alamat anda ? Tenggong, rejotangan, tulungagung
- 5 Berapa umur anda ? lupa
- 6 Kapan anda lahir ? lupa
+ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Pak jokowi

- 8 Siapa presiden sebelumnya ? lupa

+ 9 Siapa nama kecil ibu anda? Mbah ginah

+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17, 14, 11, 8, 5, 2…

3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total 4

Keterangan :
Skor Penilaian
0–2 Fungsi intelektual utuh
3–4 Kerusakan intelektual ringan
5–7 Kerusakan intelektual sedang
8 – 10 Kerusakan intelektual berat

a. Bisa dimaklumi jika terdapat lebih dari satu kesalahan, bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
b. Bisa dimaklumi jika terdapat kurang dari satu kesalahan, bila subyek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah atas

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 22

 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
PENILAIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL

Nama klien : Tn. K Tanggal : 26 januari 2021

Jenis kelamin : laki-laki Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD

SKOR SKOR
MAX MANULA
ORIENTASI
5 5 Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), dan ( musim ) ?
5 5 Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ),
( kabupaten ), ( propinsi )
REGRISTASI
3 3 Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda. Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan Bila masih salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut. Sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah
jumlah percobaan dan catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan ............................)
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 3 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berhenti
setelah 5 hitungan ( 93, 86, 79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )
MENGINGAT
3 3 Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
BAHASA
2 2 a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam tangan
1 1 b. Ulanglah kalimat berikut : ” tidak ada jika, dan, atau tetapi ”
3 3 c. Laksanakan 3 perintah ini : Ambil selembar kertas dengan tangan
kanan anda, lipat kertas menjadi dua dan letakkan di lantai
1 1 d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN MATA
1 1 ANDA ”
1 1 e. Tulislah sebuah kalimat
f. Tirulah gambar ini

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 23

 SKOR 28 Normal
TOTA
L

Keterangan :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Kemungkinan ada gangguan fungsi kognitif
Nilai 0 – 16 : Ada gangguan kognitif

SKALA DEPRESI GERIATRIK

PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 24

Nama klien : Tn. K Tanggal : 26 januari 2021
Jenis kelamin : laki-laki Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD
NO SKALA DEPRESI GERIATRIK YA TIDAK
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal
2 YA TIDAK
yang menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda biasanya semangat / gembira ? YA TIDAK
Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan
6 YA TIDAK
terjadi pada diri anda ?
7 Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar
9 YA TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat
10 YA TIDAK
daripada biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda
11 YA TIDAK
hidup sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang
12 YA TIDAK
berharga ?
13 Apakah anda merasa penuh energi ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ? YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil
15 YA TIDAK
daripada anda ?
SKOR TOTAL 5 2
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1
b. Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

INDEKS KATZ
PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-
HARI

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 25

Nama klien : Tn. K Tanggal : 26 januari 2021
Jenis kelamin : laki-laki Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi.
B Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G.

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dianggap mampu.
APGAR
KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELAL KADANG TIDAK

U - PERN
(2) KADANG AH ( 0
(1) )
1 A : √
Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 26

 3 G : √
Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
4 A : √
Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : √
Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 0 4 0

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Seorang laki-laki dengan usia 75 tahun datang ke Poliklinik karena mengeluh sesak napas.
hasil TTV klien menunjukkan : TD = 170/90 mmHg, RR = 25 x/menit, HR = 86 x/menit,
auskultasi napas terdengar redup, klien berusaha bernapas menggunakan otot bantu napas,
dan lebih nyaman bernapas dengan mulut.
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan Faktor pencetus
sesak napas
DO :
-Penggunaan otot Spasme otot polos
bantu nafas bronkiolus
- napas redup
- TD 170/90 mmHg

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 27

 - RR 25x/menit Diameter bronkiolus
- N : 86x/menit mengecil

dispnea

perfusi paru tidak cukup

mendapat ventilasi

Gangguan pertukaran gas

2. DS : Faktor pencetus Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan
mudah lelah saat
beraktivitas Spasme otot polos
DO : bronkiolus
-pasien terlihat lelah
dan lemas
Diameter bronkiolus
mengecil

dispnea

Intoleransi aktivitas

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. K
No Rekam Medis : Asma
Hari Rawat ke : 3

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 28

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran gas b.d
intervensi selama 3x24 Observasi
dispnea
jam diharapkan tingkat - Monitor frekuensi, irama,
nyeri menurun, dengan kedalaman dan upaya nafas
kriteria hasil : - Monitor pola nafas
- Dyspnea menurun - Monitor kemampuan batuk
(5) efektif
- Bunyi nafas - Auskultasi bunyi nafas
tambahan Terapeutik
menurun (5) - Atur interval pemantauan
- PO2 membaik (5) respirasi sesuai kondisi pasien
- Pola napas Edukasi
membaik (5) - Jelaskan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

2. Intoleransi aktifitas
b.d dyspnea d.d Setelah dilakukan Manajemen Energi
mudah lelah intervensi selama 3x24 Observasi
jam maka: - Identifikasi gangguan fungsi

- Frekuensi nadi tubuh yang mengakibatkan

meningkat (5) kelelahan

- Dyspnea saat - Monitor kelelahan fisik dan

aktivitas menurun emosional

(5) - Monitor lokasi dan

ketidaknyamanan selama
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan rentang gerak pasif

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 29

 dan/aktif
- Berikanaktivitas distraksi yang
menenangkan
Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. K
Dx Medis : Asma

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
1. 26 11.00 - Memonitor frekuensi, S : Pasien mengatakan sudah tidak
januari sesak napas
irama, kedalaman dan
2021
upaya nafas O : Pasien sudah terlihat tidak
menggunakan otot bantu nafas,
- Memonitor pola nafas
dyspnea, TD : 130/90mmHg, RR :
- Memonitor 20x/menit
kemampuan batuk
A : Masalah teratasi
efektif
P : intervensi dihentikan
- mengauskultasi bunyi
nafas
- mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- menjelaskan dan
prosedur pemantauan
- menginformasikan
hasil pemantauan

2. 26 11.00

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 30

 januari - mengidentifikasi S : Pasien mengatakan sudah bisa
2021 beraktivitas
gangguan fungsi
tubuh yang O : pasien tampak lebih semangat
dan tidak lemas
mengakibatkan
kelelahan A : masalah teratasi
- Memonitor kelelahan
P : intervensi dihentikan
fisik dan emosional
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama selama
melakukan aktivitas
- menyediakan
lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus
- melakukan rentang
gerak pasif dan/aktif
- memberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- mengkolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 31