LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. L

DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM DI INTENSIVE CARE UNIT
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:

SITI CHOTIMAH
N520184107

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. L
DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM DI INTENSIVE CARE UNIT
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa : Siti Chotimah

NIM : N520184107

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Ny. L
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
No. Register : 231593
Tanggal masuk : 22 Maret 2019 jam 09.00
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan panas dua hari,
nafasnya sesak, nyeri ulu hati, mual dan muntah didapatkan TD : 110/70 mmHg, S : 39
0
C, nadi : 100 x/menit, RR : 28 x/menit, GCS : 15 (E4M6V5). Kemudian dialih rawat di
ruang Flamboyan, hasil laborat dari IGD didapatkan GDS : 647, Hb : 15,7 Ht : 45,4,
lekosit : 13,2, trombosit : 268, ureum : 34,7 creatinin : 0,99, natrium : 130,5, chloride :
95,0. Hasil laborat lapor dr. Eko, Sp.PD mendapatkan advis RI 20 IU selanjutnya cek
GDS tiap 4 jam, cek BGA dan alih rawat ruang ICU.
3. Pengkajian fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
2) Breathing :
 sesak nafas dengan aktifitas maupun istirahat
 RR: 28x/mt, irama irregular
 Pasien menggunakan oksigen kanule 3 liter/menit
 Ekspansi dada penuh, pernafasan cuping hidung
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Ronchi (+)
3) Circulation :
 TD: 110/70 mmHg
 N: 100 x/menit
 SpO2 : 98
2
  Kulit pucat
 Berkeringat, akral dingin
4) Dissability
 Kesadaran : composmentis, GCS: 15 (E4M6V5)
 Pasien masih bisa diajak berkomunikasi walaupun bicaranya kurang jelas
 Tubuh pasien lemah dan intoleran aktivitas

b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit DM dan hipertensi
2) Riwayat penyakit dahulu
Pasien menderita penyakit DM sudah 4 tahun yang lalu dan tidak pernah minum
obat
3) Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya. Pasien
tampak gelisah. Keluarga mengatakan pasien jarang kontrol dan
memeriksakan kesehatan ke klinik kesehatan.
b) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan kurang, pasien makan dengan disuapin oleh
perawat tapi tidak dihabiskan serta pasien tidak makan makanan
sampingan/makanan dari luar Rumah Sakit. Pasien minum habis 3 gelas/hari.
c) Pola eliminasi
Pasien BAK melalui DC. DC terpasang tanggal 25 Januari 2019, warna urine
kuning keruh. Sejak di ICU belum pernah BAB
d) Aktivitas dan latihan
Penilaian
No Aktivitas 1 2 3 4 5
1 Kemampuan melakukan ROM v
2 Kemampuan mobilitas ditempat v
tidur
3 Kemampuan makan dan minum v
4 Kemampuan toileting v
5 Kemampuan mandi v
6 Kemampuan berpindah v
7 Kemampuan berpakaian v
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain

3
 3: Dengan bantuan alat dan orang lain
4. Tergantung total
e) Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan cepat lelah, pasien bedrest.
f) Sensori, presepsi dan kognitif
Pasien masih dapat berkomunikasi, pasien dapat menjawab pertanyaan
perawat. Pasien dan keluarga sudah memahami tentang penyakit yang
dialami pasien karena sebelumnya pasien sudah pernah menderita DM.
g) Konsep diri
 Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang Ibu rumah tangga
dengan 3 anak yang sudah berumah tangga, dan mempunyai 6 cucu
 Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul
dengan keluarganya dirumah.
 Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang
dan tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya.
 Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
h) Seksual dan Repruduksi
Tidak terkaji
i) Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan
dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
j) Manajemen Koping Stress
Keluarga pasien mengatakan pasien bila ada masalah selalu membicarakan
dengan suaminya, pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang
dideritanya
h) Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu sebelum sakit, dan selama sakit
pasien hanya berdo’a atas kesembuhannya
4) Pemeriksaan fisik (head to toe)
 Kepala : Mesocephal, rambut hitam
 Mata : pupil ishokor, konjungtiva tidak anemis, sklera normal
 Hidung : pernafasan cuping hidung, terpasang binasal canule (O2: 3-
4lt/mt)
 Telinga : simetris, serumen (-)
 Mulut : mukosa kering, bibir sianosis, carries (-)

4
  Dada
Paru :
I : pola nafas irreguler
P : nyeri tekan (-)
P : sonor kedua lapang paru,
A : ronchi
Jantung
I : tidak tampak ictus cordis
P : Ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung kanan ICS VI linea parasternalisis dextra, batas jantung
kiri linea midclavicularis sinistra, batas jantung atas ICS II
A : reguler, BJ I + II (+), murmur (-)
Abdomen
I : abdomen datar, tidak ada jejas
A : peristaltik normal
Per : tympani
Pal : ada nyeri tekan
P: nyeri bagian perut
Q: seperti ditusuk
R: bagian abdomen
S: 2
T: hilang timbul
 Ekstremitas
Kekuatan otot
4444 4444
4444 4444

5) Prosedur diagnostik dan laboratorium

Terapi tanggal 22 Maret 2019 : - Infus RL 20 tpm,
- Injeksi Ezola 1x40 mg
- Digoxin 2x1/2 tab
- Sucralfat syr 3x1 cth
Hasil laboratorium tanggal 22 Maret 2019 jam 09.00
Hb 15,7 g/dL Natrium 130,5 mmol/L
Ht 45,4 % Chlorida 95,0 mmol/L
Lekosit 13,2 103/uL Kalium 4,68 mmol/L
Trombosit 268 103/uL Ureum 34,7 mg/dL
5
GDS 647 mg/dL Creatinin 0,99 mg/dL

Visite dr. Eko, Sp.PD : - Infus Ring As : Tutofusin Ops  1:1  20 tpm
- Injeksi Moxifloxacin 1 x 1 flash
- Injeksi paracetamol 3 x 500 mg
- Injeksi Ezola 1 x 40 mg
- Rebamipide 3 x 1 tablet
- Digoxin 2 x 0,5 tablet
- Bisoprolol 1 x 2,5 mg
- Domperidone 3 x 1 tablet
- Alprazolam 0-0-0,5 mg
- Sucralfat syr 3 x 1 cth

Hasil USG Abdomen tanggal 23 Maret 2019

Hepar : ukuran dbn, permukaan rata, tepi tajam,parenkim homogen, v.portaa/hep/duct.
billier tak melebar, nodul (-)
Gall Bladder : double wall (-), sludge (-), batu (-)
Lien : tak membesar, v.lienalis dbn
Pancreas : tak membesar, klasifikasi (-)
Ren. Dx & Sn : ukuran dbn, batas korteks medulla jelas, PCS agak melebar, batu (-)
Ves. Urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Tampak gambaran udara usus/kolon yang meningkat
KESAN :
- Meteorismus
- Kaliektasis Duplex

Hasil X-Foto Thoraks AP tanggal 23 Maret 2019

Cor : takmembesar, bentuk dan letak normal
Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak bercak perihiler kanan kiri
Diafragma kanan dan kiri normal
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
Cor tak membesar
Pulmo : gambaran bronkopneumonia

Konsul dr. Eko Sp.PD per telp advis :

- Alih rawat ruang ICU
- Cek BGA & keton urine, elektrolit
6
- Infuse RL 1 liter habis dalam ½ jam
- Infuse RL 1 liter habis dalam 1 jam
- Infuse RL 1 liter habis dalam 2 jam
- Infuse RL 1 liter habis dalam 3 jam
- Lanjut infuse RL 40 tpm
- Cek GDS bolus 10 unit lanjut syringe pump insulin 2 unit
- Cek GDS/2 jam ( dosis insulin sesuai hasil GDS )

Hasil laboratorium tanggal 22 Maret 2019

pH 7,163 SBC -
pCO2 11,6 Sat O2 98,7 %
pO2 178,5 mmHg AaDO2 -
HCO3 4,2 mmHg RI -
TCO2 4,6 mmol/L Data :
BE b - 22,0 mmol/L Suhu 39,0
BE ect - 24,7 mmol/L FIO2 30,0 %
Hb 15,7 g/dL
Natrium 128,2 mmol/L
Kalium 4,14 mmol/L
Chlorida 96,3 mmol/L

Hasil laboratorium tanggal 23 Maret 2019 jam 06.00

pH 7,47 SBC -
pCO2 26,7 Sat O2 98 %
pO2 102 mmHg AaDO2 -
HCO3 19 mmHg RI -
TCO2 20,1 mmol/L Data :
BE b - 2,7 mmol/L Suhu 38,5
BE ect - 4,4 mmol/L FIO2 32,0 %
Hb 15,7 g/dL

Hasil laboratorium tanggal 23 Maret 2019 jam 08.00

KIMIA KLINIK
Cholesterol Total 178 mg/dL HDL 28 mg/dL
Trigliseride 113 mg/dL LDL 127 mg/dL
Uric Acid 5,9 mg/dL
SEROIMUNOLOGI
HbsAg Non Reaktif
URIN
Urinanalisa Lengkap Tarik Celup
Phisis Kuning Darah samar POS (+++)
Warna Keruh Urobilinogen Normal
Kekeruhan Bilirubin Negatif
Sedimen POS (++) Protein Urin Pos (1+)
Epithel 5-7 Nitrit Negatif
Lekosit PENUH Keton POS (1+)
Eritrosit Negatif Glukosa POS (1+)

7
 Kristal Negatif pH 6.0
Silinder (-) Berat Jenis 1,020
Lain-lain Lekosit Negatif

A. ANALISA DATA
No Hari / Tanggal Data Problem Etiology
1. Sabtu, DS : Pasien Gangguan Ketidakseimbangan
23/03/2019 menyatakan pertukaran gas perfusi ventilasi
Jam 14.30 sesak nafas, (CO2 dan pCO2
lemes meningkat)
DO :
 KU: lemah
 TD: 110/70mmHg
 N:100x/mt
 RR: 28x/mt
 pernafasan cuping
hidung,
menggunakan otot
bantu pernafasan,
bunyi nafas
tambahan : ronchi
 terpasang binasal
canule O2: 3-4lt/mt
 GDS : 647
 Hasil BGA tgl
25/01/2019 :
PH:7,163
pCo2 : 11,6
PO2 :178,5 mmHg
Hco3:4,2 mmHg
TCO2 : 4,6 mmHg
Be: -22,0
BE ect: - 24,7
2 Minggu, Ds : Pasien Deficit volume Osmotik Diuresis
24/03/2019 mengatakan cairan
Jam 14.45 badan lemas
DO :
 TD: 110/70 mmHg
 RR: 28 x /menit
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 39 oC
 Nadi teraba lemah
 Membrane mukosa
kering
 Intake cairan : 1487
 Output urine 650 cc
 IWL : 218
 Balance cairan : 619
 Warna urin kuning
keruh
 Na : 128,2 mmol/l
 K : 4,14 mmol/l
 Cl : 96,3 mmol/l
8
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
2. Deficit volume cairan berhubungan dengan osmotik dieresis

C. PERENCANAAN
No Tujuan Intervensi Paraf
Dx Kriteria Hasil
1. NOC : NIC :
 Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk
exchange memaksimalkan ventilasi
 Respiratory Status : ventilation  Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Vital Sign Status
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor kecepatan, irama
Kriteria Hasil : kedalaman dan kesulitan bernafas
 Mendemonstrasikan  Monitor vital sign
peningkatan ventilasi dan  Berikan penjelasan ke pasien dan
oksigenasi yang adekuat keluarga untuk pemberian oksigen
 Memelihara kebersihan paru  Kolaborasi dalam pemberian
paru dan bebas dari tanda oksigen terapi
tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal

2. NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
 Monitor KU dan TTV
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Kolaborasi pemberian cairan IV

9
D. IMPLEMENTASI
No Hari / Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1 Sabtu, 15.15  Memposisikan  DS : pasien
23/03/2019 pasien untuk mengatakan
memaksimalkan nafasnya sesak
ventilasi DO : irama
pernapasan
ireguler
usaha
pasien saat
bernapas
cepat dalam
15.20  Melakukan  DS :pasien
auskultasi suara mengatakan
nafas, catat adanya nafasnya sesak
suara tambahan DO : terdapat
suara
ronchi
15.20  Memonitor  DS : pasien
kecepatan, irama mengatakan
kedalaman dan nafasnya sesak
kesulitan bernafas DO :
15.20  Memonitor vital sign TD : 100/70
mmhg
N : 96 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 38,5 °C
 Memberikan  DS :
15.30 penjelasan ke DO :pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
untuk pemberian setuju
oksigen dipasang
oksigen
 Berkolaborasi dalam  DS :pasien
15.15 pemberian oksigen nyaman dipasang
terapi O2
DO : pasien
tampak
lebih
nyaman
terpasang
O2 3 l/mnt

2. Minggu, 15.15  Memonitor KU dan  DS : pasien

24/03/2019 vital sign tampak lemah
DO :
TD : 100/70
mmhg
N : 96 x/mnt
S : 38,5 °C
RR : 28 x/menit
15.35  Mempertahankan  DS : -
catatan intake dan DO :

10
 output yang akurat Cairan masuk :
1487 cc
Cairan keluar :
868 cc
IWL : 218
Balance cairan :
619
15.35  Memonitor status  DS : pasien
hidrasi ( kelembaban mengatakan haus
membran mukosa, DO : sclera ikterik
nadi adekuat, turgor kulit
tekanan darah kering
ortostatik ), jika mukosa
diperlukan kering
15.35  Berkolaborasi  DS :
pemberian cairan IV DO : diberikan
terapi inf
Asering 12
tpm pasien
tampak
lebih rileks

E. EVALUASI
No Hari / Jam Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1 Senin, 25 14.30 S : Pasien mengatakan sesak
Maret 2019 berkurang
O:
 KU : lemah
 Posisi pasien semi fowler
 Irama pernafasaan ireguler
 Suara nafas pasien cepat dan
dalam
 TD : 105/ 70 mmhg
RR : 26 X / mnt
S : 36,5˚ C
N : 94 x / mnt
SpO2 : 98 %
 Terpasang O2 : 3 Liter / menit
 GDS : 258
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Alih rawat ke Wijaya Kusuma 2

2 Senin, 25 15.00 S : Pasien mengatakan badan lemas

Maret 2019 O:
 KU lemah
 TD : 100/70 mmhg
N : 94x / mnt
RR: 26X/ mnt
 Turgor kulit kering, mukosa kering
 Pasien terpasang infuse asering 40
tpm
11
  Intake cairan : 1487
 Output urine 650 cc
 IWL : 218
 Balance cairan : 619
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

12