ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

KAD (KETOASIDOSIS DIABETIKUM)

Disusun Oleh:

SULAEMAN

433131490120041

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat 413116, Indonesia
2020/2021
 KASUS HARI KE 4 KAD (KEP.KRITIS NERS)

Seorang wanita, 23 tahun, masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama letih, batuk, mual,
dan muntah selama 4hari. la telah didiagnosis menderita diabetes melitus 8 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Sejak saat itu, ia terus menggunakan 24 unit NPH dan 9 unit insulin regular pada
pagi hari dan 11 unit NPH dan 6 unit insulin regular pada sore hari. Empat hari sebelum masuk
rumah sakit, ia mulai batuk, dimulai dengan dahak berwarna jernih kemudian dahak berwarna
kecokelatan. la segera menjadi letih, kemudian merasa mual dan muntah yang intermiten.
Selama beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, ia tidak memakai insulin pada sore hari dan
kemudian tidak menggunakan insulin selama sehari sebelum masuk rumah sakit dan pada hari
masuk rumah sakit, "karena ia tidak makan apapun. Pada hari masuk rumah sakit, ibu pasien
mengetahui bahwa anaknya menjadi kurang responsif dan bernapas cepat dan dalam kemudian
membawanya ke unit gawat darurat. Saat masuk, suhu rektal pasien 38,1°C, nadinya 132
kali/menit, frekuensi pernapasannya 32 kali/menit dan dalam, dan tekanan darahnya 98/52
mmHg. Orientasi baik tetapi letargi disertai ronki kasar pada kedua dasar paru. la mengalami
inkontinensia urine. Hasil pemeriksaan laboratorium saat masuk adalah sebagai berikut:
hematokrit 48,6%; sel darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d; natrium 128 mEq/l; kalium 6,7
mEq/l; klorida 90 mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43 mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton
serum 4 glukosa dan keton urine 4. GDA menunjukkan hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao,
112 mmHg: Paco, 13mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l. Foto dada pada saat masuk terlihat infiltrat
positif pada lobus kanan bawah, dan akhirnya biakan dahak memperlihatkan Haemophilus
influenzae dan Streptococcus pneumoniae. Terapi awal terdiri atas beberapa liter infusi salin
normal intravena dan 20 unit insulin regular diberikan secara intravena, dilanjutkan dengan
infusi insulin 5 unit per jam selama 9 jam pertama. Status mental pasien dan tingkat
kesejahteraan pasien membaik dengan cepat. . Pasien dipindah ke ruang Intermediet , pasien
tetap demam selama beberapa hari diobati dengan antibiotik, Setelah 4 hari dipulangkan, lapar
makan dengan baik, gula darahnya terkontrol dengan dosis insulin NPH seperti biasa, dan
batuknya mereda. Tantangan Berpikir Kritis
 Jawaban :
1. Jelaskan bagaimana terjadinya Ketoasidosis Diabetik pada kasus di atas !
Jawab : Pasien dengan keton serum 4 glukosa, keton urine 4, GDA ph 7,06, PaO2 112
mmHg, PaCo 13 mmHg, pasien di diagnose medis DM sudah 8 tahun.

2. Jelaskan mekanisme kompensasi pada awal terjadinya ketoasidosis Diabetik!

Jawab : pada awalnya pasien mengalami pentingkatan keton serum 4 glukosan dan keton
urine 4 yang beredar dalam sirkulasi, selanjutnya kadar keton yang itnggi dapatnya
mengakibatkan ketoasidosis diabetikum.

3. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic
pada kasus di atas !
Jawab : Pasien hasil laboratorium hematocrit 48,6%, Sel darah putih 36,400/mm, clorida
90 mEq/L, BUN 43 mg/100ml, Glukosa 910 mg/d, BIkarbonat 4 mEq/L, kreatinin 2,3
mg/dl, Kalium 6,7 mEq/L, Natrium 128 mEq/L, Pasien dengan keton serum 4 glukosa,
keton urine 4, GDA ph 7,06, PaO2 112 mmHg, PaCo 13 mmHg, pasien di diagnose
medis DM sudah 8 tahun.

4. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada kasus di
atas dan tentukan masuk ke diagnosis keperawatan yang mana ?
Jawab :
- Menggunakan insulin 24 unit NPH dan 9 unit insulin regular pada pagi hari dan 11
unit NPH dan 6 unit insulin regular pada sore hari
- cairan infus intravena daan insulin melaui intravena, sejak MRS

5. Bandingkan dan bedakan parameter pengkajian hemodinamik (tekanan darah, frekuensi

pernapasan, tekanan vena sentral, curah jantung, tahanan vaskular sistemik) pada kasus di
atas!
Jawab : TD 98.52 mmHg, Nadi 132x/mnt. RR 32x/mnt, suhu 38,1 derajat C.
 Jawaban asuhan keperawatan kritis, terlampir
6. Rumuskan Diagnosis keperawatatan ( Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor)
7. Tentukan standar Luaran ( definisi, ekspektasi dan kriteria hasil !
8. Buat Intervensi keperawatan (Definisi dan Tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan
kolaborasi) baik pada kasus di atas !

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

1. Identitas
Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 23 Tahun

2. Keluhaan utama :
Pasien mengeluh cepat letih, batuk, mual dan muntah, pasien sebelum nya telah di
dignosa medis DM sudah 8 tahun sebelum MRS, 4 hari sebelum MRS batuk jernih,
kemudian berwarna kecoklatan. Pasien tidak makan apapun, pernapasan pasien cepat
dan dalam. RR 32x/mnt. Suhu 38,1 derajat C, Td 98/52 mmhg, nadi 132x/mnt.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien telah di diagnosa medis Diabetes mellitus sudah 8 tahun sebelum MRS

4. Pengkajian
a. Pengkajian primer
A (airway) :
- jalan napas pasien baik (Clear)
B (Breathing) :
- Pasien mengeluh batuk berdahak awalnya jernih kemudian kecoklatan, cepat
letih, napas cepat dan dalam, fotot dada terlihat infiltrate (+) pada lobus
 kanan bawah, biakan dahak haemophilus influenze, Dn strepcococus
pneumonia.(Dx. Bersihan jalan napas tidak efektif)
C (Circulation) :
- TD 98/52 mmHg
- Suhu 38,1 derajat C
- RR 32x/mnt
- Nadi 132x/mnt (Dx.gangguan sirkulasi spontan)
D (Disability):
- Pasien kurang responsive
E (Exposure) :
- Tidak ada jejas, lesi ataupun luka (Clear)
F (Folley cateter) :
- Pasien mengalami inkontinensia utine (Dx.inkontinensia urine)

b. Pengkajian sekunder
K : Pasien mengeluh cepat letih, batuk berdahak jernih kemudian kecoklatan, mual
dan muntah selama 4 hari. Pasien di diagnose medis DM sudah 8 tahun.
O : Infus salin normal intravena , 20 unit insulin regular (IV), sebelu MRS 24 unit
NPH dan 9 unit insulin regular pada pagi hari, dan 11 unit NPH dan 6 unit
insulin pada sore hari.
M : Makan terakhir tidak ada (dalam kasus)
P : Pasien di diagnosa medis diabetes mellitus sudah 8 tshun sebelum masuk rumah
sakit
A : Tidak ada alergi
K : Pasien mengeluh cepat letih, batuk, mual dan muntah, pasien sebelum nya telah
di dignosa medis DM sudah 8 tahun sebelum MRS, 4 hari sebelum MRS batuk
jernih, kemudian berwarna kecoklatan. Pasien tidak makan apapun, pernapasan
pasien cepat dan dalam. RR 32x/mnt. Suhu 38,1 derajat C, Td 98/52 mmhg,
nadi 132x/mnt.
 5. Pemeriksaan penunjang

Nama pemeriksaan Laboratorium dan Hasil

Hasil pemeriksaan laboratorium saat masuk adalah sebagai berikut: hematokrit 48,6%; sel
darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d; natrium 128 mEq/l; kalium 6,7 mEq/l; klorida 90
mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43 mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton serum 4 glukosa dan
keton urine 4. GDA menunjukkan hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao, 112 mmHg: Paco,
13mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l.

6. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan - TD 98/52 mmHg

fisik - Suhu 38,1 derajat C
- RR 32x/mnt
- Nadi 132x/mnt (Dx.gangguan sirkulasi spontan)
- Letik, mual dan muntah batuk.
- Foto dada pada saat masuk terlihat infiltrat positif pada lobus kanan bawah,
dan akhirnya biakan dahak memperlihatkan Haemophilus influenzae dan
Streptococcus pneumoniae
7. Terapi obat

Tanggal Nama obat, Cara pemberian, dan dosis

22/10/2020 - infusi salin normal intravena
- 20 unit insulin regular (IV)
- infus insulin 5 unit per jam selama 9 jam pertama.
- antibiotik,

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KAD

A. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Pneumonia Bersihan jalan
- Pasien mengeluh batuk napas tidak efektif
Proses peradangan pada rongga
berdahak awalnya jernih pleura b.d hipersekresi
 kemudian kecoklatan, cepat jalan npas
Hipersekresi mucus
letih, napas cepat dan dalam, (D.0149).
DO : Sekret tertahan dislauran nafas
- sputum berlebih
Batuk berdahak jenih kemudian
- frekuensi napas berubah kecoklatan
32x/mnt
Ronkhi (+)
- pola napas berubah cepat dan
Bersihan jalan napas tidak efektif
dalam
- foto dada terlihat infiltrate (+)
pada lobus kanan bawah,
biakan dahak haemophilus
influenze, Dan strepcococus
pneumonia.
2 DS : TD darah menurun Gangguan
- pasien kurang responsif sirkulasi spontan
DO : Tekanan nadi menungkat (D.0007)
- TD 98/52 mmHg
- Suhu 38,1 derajat C Gangguan sirkulasi spontan
- RR 32x/mnt
- Nadi 132x/mnt
3 DS : perubahan struktur kandung kemih Inkontinensia
- Nokturia urine berlebih
perubahan otot urinaria
- Residu urine setelah berkemih (D.0043)
gangguan control berkemih
atau keluhan kebocoran sedikit
urine tekanan dalam kandung kemih
meningkat
DO :
- Pasien mengalami inkontinensi urin berlebih
inkontinensia urine
- Kandung kemih distensi
- Residu urine 100ml atau lebih.
4 DS : DM Ketidakstabilan
- Mempunyai riwayat penyakit gula darah b.d
Penggunaan insulin yang
 DM sudah 8 tahun tidak teratur penyakit penyerta
- Penggunaan insulin yang tidak DM (D.0027)
teratur
Gangguan distribusi glukosa
- Mengeluh letih
Glukosa tdk masuk ke sel
- Mengeluh mual dan muntah
- Mengeluh lapar Hipoglikemia
DO :
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Gangguan koordinasi
- Kadar glukosa dalam raha /
urine tinggi
- Kurang responsive
- Jumlah urine meningkat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnose keperawatan Kode

22/10/2020 1 Bersihan jalan napas tidak efektif D.0149
22/10/2020 2 Gangguan sirkulasi spontan D.0007
22/10/2020 3 Inkontinensia urine D.0043
22/10/2020 4 Ketidastabilan gula darah D.0027

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnose Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan
napas tidak efektif
Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
tindakan keperawatan
1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
selama 2 x 24 jam
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola
diharapkan gangguan
kepatenan jalan napas
bersihan jalan nafas
Tindakan
teratasi dengan kriteria
Observasi:
hasil:
- Batuk efektif - Monitor pola napas (frekuensi,
meningkat dari kedalaman, usaha napas)
 skala 2 ke skala 4 - Monitor bunyi napas tambahan (mis,
- Produksi sputum gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
menurun dari 2 ke kering)
4 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Frekuensi nafas Terapeutik:
membaik dari skala
- Pertahankan kepatenan jalan napas
2 ke skala 5
dengan head-tilt dan chun-lift (jaw-
- Pola nafas
thrust jika curiga trauma servikal)
membaik dari skala
- Posisikan semi fowler dan fowler
2 ke-5.
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika perlu kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Definisi: mengumpulakn an menganalisis data
untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi:

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman

dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, kusmaul,
chyne-stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitoradanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray torks
Terapeutik:

- Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Intervensi Pendukung

1. Pengaturan posisi (I.01019)

2. Terapi oksigen (I.01026)
 3. Stabilisasi jalan napas (I.01025)
2 Gangguan sirkulasi Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
spontan tindakan keperawatan Resusitasi Cairan (I.003139)
selama 2 x 24 jam Definisi: memberikan cairan intravena dengan
diharapkan gangguan cepat sesuai indikasi
sirkulasi spontan membaik Tindakan
dengan kriteria hasil: Observasi:
- Tingak kesadaran
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi
cukup meningkat
kehilangan darah
(4)
- Monitor status hemodinamik
- Frekuensi nadi
- Monitor status oksigen
cukup menurun (4)
- Monitor kelebihan cairan
- Tekanan darah
- Monitor output cairan tubuh (mis.
cukup meningkat
Cairan nasogastric, cairan selang dada)
(2)
- Monitor nilai BUN, kreatinin, protein
- Frekuensi napas
total, dan albumin, jika perlu
cukup menurun (4)
- Monitor tanda dan gejala edema paru
- Suhu tubuh cukup
Terapeutik
menurun (4
- Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
Nomor 14 atau 16)
- Berikan infus cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
kolaborasi

- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah

cairan (mis. Kristaloid, koloid)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Intervensi pendukung

1. Manajemen jalan napas (I.01011)

 2. Pemantauan cairan (I.03121)
3. Pemantauan tanda vital (I.02060)
4. Pembrian obat intravena (I.02065)
3 Inkontinensia urine Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
tindakan keperawatan Inkontinensia urin Berlebih (
selama 2 x 24 jam Definisi: mengidentifikasi dan merawat pasien
diharapkan inkontinensia yang mengalami pengeluaran urin secara
Urin teratasi dengan involunter (tidak disadari)
kriteria hasil: Tindakan
- Kemampuan Observasi
berkemih cukup
- Identifikasi penyebab inkontinensia urin
menurun (2)
(mis. Disfungsi neurogis, gangguan
- Frekuensi
medulla spinalis, gangguan reflex
berkemih sedang
destrusor, obat-obatan, usia, riwayat
(3)
operasi, gangguan fungsi kognitif)
- Sensasi berkemih
- Identifikasiperasaan dan persepsi pasien
sedang (3)
terhadap inkontinensia urin yang
dialaminya
- Monitor keefektifan obat, pembedahan
dan terapi modalitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
Terapeutik:
- .bersihkan genetali dan kulit sekitar
secara rutin
- Berikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkontinensia
- Buat jadwal konsumsi obat- obat
diuretic
- Ambil sample urin untuk pemeriksaan
urin lengkap atau kultur
 Edukasii:

- Jelaskan definisi, jenis inkontinensia,

penyebab inkontunensia urin
- Jelaskan program penanganan
inkontinensia urin
- Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan
yang mendukng proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-
3 jam menjelang tidur
- Ajarkan memantau cairn keluar dan
masuk sera pola eliminasi urin
- Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan menghindari kopi, minuman
bersoda, the, dan cokelat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur
untuk menghindari konstipasi
Kolaborasi

- Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu

Intervensi pendukung

1. Manajemen Inkontinensia Urin (I.04154)

4 Ketidakstabilan gula Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
darah tindakan keperawatan Manajemen hiperglikemia (I.03115)
selama 2 x 24 jam Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kadar
diharapkan keidakstabilan glukosa darah diatas normal
Kadar Gula Darah Tindakan
(L.03022) teratasi dengan Observasi
kriteria hasil:
- Identifikasi kemungkinan penyebab
- Koordinasi
 kesadaran sedang hiperglikemia
(3) - Identifikasi situasi yang menyebabkan
- Lelah/lesu cukup insulin meningkat (mis. Penyakit
menurun (4) kambuhan0
- Keluhan lapar - Monitor kadar gulukosa darah, jika
cukup menurun (4) perlu
- Kadar glukosa - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
dalam darah cukup (mis. Polyuria, polydipsia, polipagia,
membaik (4) kelemahan, malaise, padndangan kabur,
sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik:

- Berikan asupan cairan oral

- Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hipergllikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi:

- Anjurkan menghindari olahraga saat

kadar glukosa darah lebih dari 250
mg/dL
- Anjurkan monitor kadaar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya
 pengujian keton urin, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulit, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan
kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian insulin, ika perlu

- Kolaborasi pemberian cairan IV , jika
perlu
- Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

intervensi pendukung

1. Dukungan kepatuhan program

pengobatan (I.12361)
2. Edukasi program pengobatan (I.12441)
3. Pemantauan nutrisi (I.03123)
4. Pemberian obat intravena (I.02065)