Nama : SULAEMAN

NIM :433131490120041

Tn.Y 57 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Tiba-tiba tidak sadarkan diri
dan mengorok. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit. Klien masih tidak sadarkan diri saat
dibawa ke IGD dengan tigkat kesadaran E1M2V1. Kemudian klien masuk ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma
dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT
487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 150/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan
SaO2 99%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut
dan di selang ET, tidak terpasang OFA dan lidah tidak turun. RR 38 x/menit dan terdengar
ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12
jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm

1. Lakukan primery survey( ABCDEFG)

2. Jelaskan Patofisiologi pasien dan manifestasi klinis yang terjadi pada pasien ?
3. Rumuskan Diagnosis Keperawatan yang muncul pada pasien ( SDKI )
4. Tujuan dan kriteria Hasil apa yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah dibuat
(SLKI)
5. . Buat Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosis keperawatan yang muncul meliputi :
(SIKI ) Monitoring/ observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

Jawaban
1. Lakukan primery survey( ABCDEFG)

Pengkajian ABCDE :

Airway - Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET

- terdengar ronkhi basah di basal paru kanan
- terpasang Ventilator
- mengorok
Brhiting - (RR) : 38x/menit
Circulation - TD 150/90 mmHg
- Heart rate 160x/menit
- Suhu : 38,5⁰C
- CRT < 3 detik
Disability - Kesadaran : soporkoma
- kesadaran E1M2V1
Exposure
 2. Jelaskan Patofisiologi pasien dan manifestasi klinis yang terjadi pada pasien ?

Pasien mempunyai riwat hipertensi. hipertensi akan terjadi gangguan pembuluh darah yang mengecil,
sehingga aliran darahyang menuju otak akan berkurang atau tersumbat. Aliran darah yang tersumbat
mengkibatkan Trombosis yang merujuk pada penurunan atau oklusi yang membuat
pembekuan pada darah dan terjadilah sumbatan pembuluh darah di otak (stroke)

3. Rumuskan Diagnosis Keperawatan yang muncul pada pasien ( SDKI )

4. Tujuan dan kriteria Hasil apa yang diharapkan dari rencana keperawatan yang
telah dibuat (SLKI)
5. Buat Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosis keperawatan yang muncul
meliputi : (SIKI ) Monitoring/ observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

Tanggal Data fokus Penyebab masalah

27 Data mayor Hipertensi Bersihan jalan nafas
november, DS tidak epektif
2020 DO
- Tidak mampu batuk Trombus/emboli di
- Adanya sekret
cerebral
- Terdengar suara
ronchi Suplai darah ke
Data minor
jaringan cerebral tidak
DS
- Dyspnea adekuat
- RR 38 x/ menit

Perfusi jaringan
cerebral tidak adekuat

Vasopasme areteri
cerebral menurun

Terjadi iskemik/infark
 Stroke

Tidak mampu batuk

Produksi Secret
meningkat

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif

Data mayor Hipertensi Pola nafas tidak

DS Hipertensi efektif
- Dispnea
DO
- Terpasang ventilator Trombus/emboli di
- RR 38 cerebral
x/menit(abnormal)
Data minor Suplai darah ke
DS –
jaringan cerebral tidak
DO-
adekuat

Perfusi jaringan
cerebral tidak adekuat

Vasopasme areteri
cerebral menurun

Terjadi iskemik/infark

Stroke

Dispne
 Pola nafasmeninggant

Gangguan pola nafas

tidak efektif

DO Hipertensi Resiko perpusi

serebral tidak
- Heart rate
efektif
160x/menit Trombus/emboli di
- TD 150/90 Cerebral
mmHg
- RR 38 x/ menit Suplay darah ke serebral

- Suhu : 38,5⁰C tidak adekuat

- Kesadaran :
soporkoma Resiko perpusi serebral

(E1M2V1) tidak efektif

DS

1. Setelah dilakukan lasuhan Utama :

keperawatan selama 2x24 jam
masalah bersihan jalan napas dapat
teratasi dengan kiteria hasil:
- Produksi cukup meningkat
(2)menjadi cukup menurun (4)
- Dispna meurun dalam rentang
3 (sedang) ke 4 (cukup
menurun)
- Suara ronchi cukup meningka
1. Manajemen Jalan Nafas
Tindakan :
Observasi:
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman dan
usaha napas)
- Monitor bunyi nafas
 (2)menjadi cukup menurun (4)
- Frekuensi nafas memburuk (2)
ke 4 cukp membaik
- Pola napas memburuk (2)
menjadi cukup membaik (4)
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x24 jam
diharapkan pola nafas nafas
pasien bisa diatasi dengan
kriteria hasi
- Dispnea dari cukup
meningkat (2) menjadi
cukup menurun(4)
- Penggunaan alat bantu
nafas dari cukup
meningkat (2) menjadi
cukup menurun(4)
- prekuensi nafas dari cukup
memburuk (2) menjadi
cukup membaik(4)
tambahan (mis. wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik:
- Berikan posisi semi-fowler
atau fowler
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Manajemen jalan nafas
Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumiah,
wama, aroma)
Terapeutik

3. Setelah dilakukan lasuhan
keperawatan selama 2x24 jam
masalah resiko perfusi serebral dapat
teratasi dengan kiteria hasil:
- Dtingkat kesadaran dari
menurun (1) menjadi
Seedang (3)
- Tekanan darah sistolik
cukup memburuk(2)
menjadicukup menurun(4)
- Tekanan darah diastolik
cukup memburuk(2)
menjadicukup menurun(4)
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif Kolaborasi
Kolaborasi
- pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
pertu
Pemantauan Tekanan Intrakranial
1.06198
Defenisi Mengumpulkan dan
menganalisis data terkait regulasi
tekanan di dalam ruang
intrakranial.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. lesi
menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema
serebral, peningkatan
 tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intrakranial
idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
Monitor pelebaran tekanan
nadi (selisih TDS dan TDD)
Monitor penurunan
frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama
napas
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor perlamba *Monitor
kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi
serebral
- Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

- Ambil sampel drainase

cairan serebrospinal
Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
- Bilas sistem pemantauan,
jika periu .