LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DM

Disusun Oleh:

YOGI PRAYOGA

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat

413116, Indonesia

2020/2021
 KASUS HARI KE 3 DM (KEP. KRITIS NERS)

Seorang wanita, 23 tahun, masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama letih, batuk, mual,
dan muntah selama 4hari. la telah didiagnosis menderita diabetes melitus 8 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Sejak saat itu, ia terus menggunakan 24 unit NPH dan 9 unit insulin regular pada
pagi hari dan 11 unit NPH dan 6 unit insulin regular pada sore hari. Empat hari sebelum masuk
rumah sakit, ia mulai batuk, dimulai dengan dahak berwarna jernih kemudian dahak berwarna
kecokelatan. la segera menjadi letih, kemudian merasa mual dan muntah yang intermiten.
Selama beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, ia tidak memakai insulin pada sore hari dan
kemudian tidak menggunakan insulin selama sehari sebelum masuk rumah sakit dan pada hari
masuk rumah sakit, "karena ia tidak makan apapun. Pada hari masuk rumah sakit, ibu pasien
mengetahui bahwa anaknya menjadi kurang responsif dan bernapas cepat dan dalam kemudian
membawanya ke unit gawat darurat. Saat masuk, suhu rektal pasien 38,1°C, nadinya 132
kali/menit, frekuensi pernapasannya 32 kali/menit dan dalam, dan tekanan darahnya 98/52
mmHg. Orientasi baik tetapi letargi disertai ronki kasar pada kedua dasar paru. la mengalami
inkontinensia urine. Hasil pemeriksaan laboratorium saat masuk adalah sebagai berikut:
hematokrit 48,6%; sel darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d; natrium 128 mEq/l; kalium 6,7
mEq/l; klorida 90 mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43 mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton
serum 4 glukosa dan keton urine 4. GDA menunjukkan hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao,
112 mmHg: Paco, 13mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l. Foto dada pada saat masuk terlihat infiltrat
positif pada lobus kanan bawah, dan akhirnya biakan dahak memperlihatkan Haemophilus
influenzae dan Streptococcus pneumoniae. Terapi awal terdiri atas beberapa liter infusi salin
normal intravena dan 20 unit insulin regular diberikan secara intravena, dilanjutkan dengan
infusi insulin 5 unit per jam selama 9 jam pertama. Status mental pasien dan tingkat
kesejahteraan pasien membaik dengan cepat. . Pasien dipindah ke ruang Intermediet , pasien
tetap demam selama beberapa hari diobati dengan antibiotik, Setelah 4 hari dipulangkan, lapar
makan dengan baik, gula darahnya terkontrol dengan dosis insulin NPH seperti biasa, dan
batuknya mereda. Tantangan Berpikir Kritis

Jawaban :
1. Jelaskan bagaimana terjadinya Ketoasidosis Diabetik pada kasus di atas !
Jawab :
- Pasien dengan keton serum 4 glukosa, keton urine 4, GDA ph 7,06, PaO2 112
mmHg, PaCo 13 mmHg, pasien di diagnose medis DM sudah 8 tahun. Ketoasidois
terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan lemak untuk
memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan
terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa
menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan,
menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes
mellitus

2. Jelaskan mekanisme kompensasi pada awal terjadinya ketoasidosis Diabetik!

Jawab :
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan
hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan
kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi
(diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria.
Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan
elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi
terjadi  bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat
menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan
dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul).

3. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic
pada kasus di atas !
Jawab :
- Pasien hasil laboratorium hematocrit 48,6%, Sel darah putih 36,400/mm, clorida 90
mEq/L, BUN 43 mg/100ml, Glukosa 910 mg/d, BIkarbonat 4 mEq/L, kreatinin 2,3
mg/dl, Kalium 6,7 mEq/L, Natrium 128 mEq/L, Pasien dengan keton serum 4
 glukosa, keton urine 4, GDA ph 7,06, PaO2 112 mmHg, PaCo 13 mmHg, pasien di
diagnose medis DM sudah 8 tahun.

4. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada kasus di
atas dan tentukan masuk ke diagnosis keperawatan yang mana ?
Jawab :
- Menggunakan insulin 24 unit NPH dan 9 unit insulin regular pada pagi hari dan 11
unit NPH dan 6 unit insulin regular pada sore hari
- cairan infus intravena daan insulin melaui intravena, sejak MRS

5. Bandingkan dan bedakan parameter pengkajian hemodinamik (tekanan darah, frekuensi

pernapasan, tekanan vena sentral, curah jantung, tahanan vaskular sistemik) pada kasus di
atas!
Jawab :
TD 98.52 mmHg, Nadi 132x/mnt. RR 32x/mnt, suhu 38,1 derajat C.

Jawaban asuhan keperawatan kritis, terlampir

6. Rumuskan Diagnosis keperawatatan ( Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor)
7. Tentukan standar Luaran ( definisi, ekspektasi dan kriteria hasil !
8. Buat Intervensi keperawatan (Definisi dan Tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan
kolaborasi) baik pada kasus di atas !

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : Kamis

Tanggal : 22 Oktober 2020

Pengkaji : Yogi Prayoga

Ruang : R.04
1. Identitas
Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 23 Tahun

No. CM : 03040578

Agama : Islam

2. Keluhaan utama :
- Pasien mengeluh cepat letih, batuk, mual dan muntah, pasien sebelum nya telah di
dignosa medis DM sudah 8 tahun sebelum MRS, 4 hari sebelum MRS batuk jernih,
kemudian berwarna kecoklatan. Pasien tidak makan apapun, pernapasan pasien
cepat dan dalam. RR 32x/mnt. Suhu 38,1 derajat C, Td 98/52 mmhg, nadi 132x/mnt.

3. Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien telah di diagnosa medis Diabetes mellitus sudah 8 tahun sebelum MRS
4. Pengkajian
a. Pengkajian primer
A (airway) :
- jalan napas pasien baik (Clear)
B (Breathing) :
- Pasien mengeluh batuk berdahak awalnya jernih kemudian kecoklatan, cepat
letih, napas cepat dan dalam, fotot dada terlihat infiltrate (+) pada lobus
kanan bawah, biakan dahak haemophilus influenze, Dn strepcococus
pneumonia.(Dx. Bersihan jalan napas tidak efektif)
C (Circulation) :
- TD 98/52 mmHg
- Suhu 38,1 derajat C
- RR 32x/mnt
- Nadi 132x/mnt (Dx.gangguan sirkulasi spontan)
 D (Disability):
- Pasien kurang responsive
E (Exposure) :
- Tidak ada jejas, lesi ataupun luka (Clear)
F (Folley cateter) :
- Pasien mengalami inkontinensia utine (Dx.inkontinensia urine)

b. Pengkajian sekunder
K:
- Pasien mengeluh cepat letih, batuk berdahak jernih kemudian kecoklatan, mual
dan muntah selama 4 hari. Pasien di diagnose medis DM sudah 8 tahun.
O:

- infus salin normal intravena , 20 unit insulin regular (IV), sebelu MRS 24 unit
NPH dan 9 unit insulin regular pada pagi hari, dan 11 unit NPH dan 6 unit
insulin pada sore hari.

M : - Makan terakhir tidak ada (dalam kasus)

P:

- Pasien di diagnosa medis diabetes mellitus sudah 8 tshun sebelum masuk rumah
sakit

A : - Tidak ada alergi

K:

- Pasien mengeluh cepat letih, batuk, mual dan muntah, pasien sebelum nya telah
di dignosa medis DM sudah 8 tahun sebelum MRS, 4 hari sebelum MRS batuk
jernih, kemudian berwarna kecoklatan. Pasien tidak makan apapun, pernapasan
pasien cepat dan dalam. RR 32x/mnt. Suhu 38,1 derajat C, Td 98/52 mmhg, nadi
132x/mnt.
5. Pemeriksaan penunjang

Nama pemeriksaan Laboratorium dan Hasil

Hasil pemeriksaan laboratorium saat masuk adalah sebagai berikut: hematokrit 48,6%; sel
darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d; natrium 128 mEq/l; kalium 6,7 mEq/l; klorida 90
mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43 mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton serum 4 glukosa dan
keton urine 4. GDA menunjukkan hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao, 112 mmHg: Paco,
13mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l.

6. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan - TD 98/52 mmHg

fisik - Suhu 38,1 derajat C
- RR 32x/mnt
- Nadi 132x/mnt (Dx.gangguan sirkulasi spontan)
- Letik, mual dan muntah batuk.
- Foto dada pada saat masuk terlihat infiltrat positif pada lobus kanan
bawah, dan akhirnya biakan dahak memperlihatkan Haemophilus
influenzae dan Streptococcus pneumoniae

7. Terapi obat

Tanggal Nama obat, Cara pemberian, dan dosis

15/10/2020 - infusi salin normal intravena
- 20 unit insulin regular (IV)
- infus insulin 5 unit per jam selama 9 jam pertama.
- antibiotik,
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KAD
A. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Biakan dahak haemophilus Bersihan jalan
- Pasien mengeluh batuk influenze, Dan strepcococus napas tidak efektif
berdahak awalnya jernih pneumonia b.d hipersekresi
kemudian kecoklatan, cepat jalan npas

letih, napas cepat dan dalam, Proses peradangan pada rongga (D.0149).

DO : pleura
- sputum berlebih
- frekuensi napas berubah Hipersekresi mucus

32x/mnt
Sekret tertahan dislauran nafas
- pola napas berubah cepat dan
dalam
Batuk berdahak jenih kemudian
- foto dada terlihat infiltrate (+)
kecoklatan
pada lobus kanan bawah,
biakan dahak haemophilus
Ronkhi (+)
influenze, Dan strepcococus
pneumonia.
Bersihan jalan napas tidak efektif
2 DS : pasien mengalami peningkatan nadi Gangguan
- pasien kurang responsif suhu meningkat sirkulasi spontan
DO : RR meningkat (D.0007)
- TD 98/52 mmHg TD darah menurun
- Suhu 38,1 derajat C
- RR 32x/mnt Gangguan sirkulasi spontan

- Nadi 132x/mnt
3 DS : perubahan struktur kandung kemih Inkontinensia
- Nokturia urine berlebih
- Residu urine setelah berkemih perubahan otot urinaria (D.0043)
atau keluhan kebocoran sedikit
 urine gangguan control berkemih
DO :
- Pasien mengalami tekanan dalam kandung kemih
inkontinensia urine meningkat
- Kandung kemih distensi
- Residu urine 100ml atau lebih. inkontinensi urin berlebih
4 DS : DM Ketidakstabilan
- Mempunyai riwayat penyakit gula darah b.d
DM sudah 8 tahun Faktor imunologi penyakit penyerta
- Penggunaan insulin yang tidak DM (D.0027)
teratur Proses autoimun
- Mengeluh letih
- Mengeluh mual dan muntah Kesalahan deteksi terhadap benda
- Mengeluh lapar asing
DO :
- Gangguan koordinasi Mengenai sel pancreas
- Kadar glukosa dalam raha /
urine tinggi Penurunan jumlah insulin
- Kurang responsive
- Jumlah urine meningkat Gangguan distribusi glukosa

Glukosa tdk masuk ke sel

Hipoglikemia

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnose keperawatan Kode

22 /10/2020 1 Bersihan jalan napas tidak efektif D.0149
22 /10/2020 2 Gangguan sirkulasi spontan D.0007
22 /10/2020 3 Inkontinensia urine D.0043
22 /10/2020 4 Ketidastabilan gula darah D.0027

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnose Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
napas tidak efektif tindakan keperawatan
1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
selama 2 x 24 jam
Definisi: mengidentifikasi dan
diharapkan gangguan
mengelola kepatenan jalan napas
bersihan jalan nafas
teratasi dengan kriteria
Tindakan
hasil:
Observasi:
1. Batuk efektif
meningkat dari - Monitor pola napas (frekuensi,
skala 2 ke skala 4 kedalaman, usaha napas)
2. Produksi sputum - Monitor bunyi napas tambahan (mis,
menurun dari 2 ke gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
4 kering)
3. Frekuensi nafas - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
membaik dari skala Terapeutik:
2 ke skala 5
- Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Pola nafas
dengan head-tilt dan chun-lift (jaw-
membaik dari skala
thrust jika curiga trauma servikal)
2 ke-5.
- Posisikan semi fowler dan fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
 - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika perlu kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Definisi: mengumpulakn an menganalisis data
untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
keefektifan pertukaran gas

Tindakan
Observasi:

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman

dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, kusmaul,
chyne-stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitoradanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
- Auskultasi bunyi napas
 - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray torks

Terapeutik:

- Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Intervensi Pendukung

1. Pengaturan posisi (I.01019)

2. Terapi oksigen (I.01026)
3. Stabilisasi jalan napas (I.01025)
2 Gangguan sirkulasi Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
spontan tindakan keperawatan Resusitasi Cairan (I.003139)
selama 2 x 24 jam Definisi: memberikan cairan intravena dengan
diharapkan gangguan cepat sesuai indikasi
sirkulasi spontan membaik Tindakan
dengan kriteria hasil: Observasi:
1. Tingak kesadaran
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi
cukup meningkat
kehilangan darah
(4)
- Monitor status hemodinamik
2. Frekuensi nadi
- Monitor status oksigen
cukup menurun (4)
- Monitor kelebihan cairan
3. Tekanan darah
 cukup meningkat - Monitor output cairan tubuh (mis.
(2) Cairan nasogastric, cairan selang dada)
4. Frekuensi napas - Monitor nilai BUN, kreatinin, protein
cukup menurun (4) total, dan albumin, jika perlu
Suhu tubuh cukup - Monitor tanda dan gejala edema paru
menurun (4 Terapeutik

- Pasang jalur IV berukuran besar (mis.

Nomor 14 atau 16)
- Berikan infus cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
kolaborasi

- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah

cairan (mis. Kristaloid, koloid)
- Kolaborasi pemberian produk darah
Intervensi pendukung

1. Manajemen jalan napas (I.01011)

3 Inkontinensia urine Sesetelah dilakukannya
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan inkontinensia
rin teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Kemampuan
berkemih cukup
menurun (2)
2. Frekuensi
berkemih sedang
2. Pemantauan cairan (I.03121)
3. Pemantauan tanda vital (I.02060)
Pembrian obat intravena (I.02065)
Intervensi Utama
Inkontinensia urin Berlebih (
Definisi: mengidentifikasi dan merawat pasien
yang mengalami pengeluaran urin secara
involunter (tidak disadari)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab inkontinensia urin
(mis. Disfungsi neurogis, gangguan
medulla spinalis, gangguan reflex
 (3) destrusor, obat-obatan, usia, riwayat
3. Sensasi berkemih operasi, gangguan fungsi kognitif)
sedang (3) - Identifikasiperasaan dan persepsi pasien
terhadap inkontinensia urin yang
dialaminya
- Monitor keefektifan obat, pembedahan
dan terapi modalitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
Terapeutik:
- .bersihkan genetali dan kulit sekitar
secara rutin
- Berikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkontinensia
- Buat jadwal konsumsi obat- obat
diuretic
- Ambil sample urin untuk pemeriksaan
urin lengkap atau kultur
Edukasii:

- Jelaskan definisi, jenis inkontinensia,

penyebab inkontunensia urin
- Jelaskan program penanganan
inkontinensia urin
- Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan
yang mendukng proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-
3 jam menjelang tidur
- Ajarkan memantau cairn keluar dan
masuk sera pola eliminasi urin
- Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari,
jika tidak kontraindikasi
 - Anjurkan menghindari kopi, minuman
bersoda, the, dan cokelat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur
untuk menghindari konstipasi
Kolaborasi

- Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu

Intervensi pendukung

1. Manajemen Inkontinensia Urin

(I.04154)
4 Ketidakstabilan gula Sesetelah dilakukannya Intervensi Utama
darah tindakan keperawatan Manajemen hiperglikemia (I.03115)
selama 2 x 24 jam Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kadar
diharapkan keidakstabilan glukosa darah diatas normal
Kadar Gula Darah Tindakan
(L.03022) teratasi dengan Observasi
kriteria hasil:
- Identifikasi kemungkinan penyebab
1. Koordinasi
hiperglikemia
kesadaran sedang
- Identifikasi situasi yang menyebabkan
(3)
insulin meningkat (mis. Penyakit
2. Lelah/lesu cukup
kambuhan0
menurun (4)
- Monitor kadar gulukosa darah, jika
3. Keluhan lapar
perlu
cukup menurun (4)
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
4. Kadar glukosa
(mis. Polyuria, polydipsia, polipagia,
dalam darah cukup
kelemahan, malaise, padndangan kabur,
membaik (4)
sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik:

- Berikan asupan cairan oral

- Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hipergllikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik

Edukasi:

- Anjurkan menghindari olahraga saat

kadar glukosa darah lebih dari 250
mg/dL
- Anjurkan monitor kadaar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urin, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulit, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan

kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian insulin, ika perlu

- Kolaborasi pemberian cairan IV , jika
perlu
- Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
intervensi pendukung

1. Dukungan kepatuhan program

pengobatan (I.12361)
2. Edukasi program pengobatan (I.12441)
3. Pemantauan nutrisi (I.03123)
4. Pemberian obat intravena (I.02065)