ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG

FLAMBOYAN 9 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

Oleh :

NIKO ANGGI HENDRAWAN

071202042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Senin, 6 November 2021 Jam 10.00 WIB

A. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. S (L/P)
Umur : 36 tahun
Tanggal,Lahir : Surakarta, 2 Mei 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Sukoharjo
Status : Menikah
Diagnosa : Dieabetes mellitus tipe II
Tgl Masuk RS :
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S (L/P)
Umur : 34 Tahun
Alamat : sukoharjo
Hub dengan Pasien : Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
nyeri
P : luka ulkus
Q : tersayat dan panas
R : tumit kaki kanan
S:4
T : menetap
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kaki kanan mengalami
luka setelah terkena pasir panas, pasien mengeluhkan luka tidak kunjung kering dan kondisi luka
semakin parah seperti melepuh
3. Riwayat kesehatan lalu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular tuberculosis dan diabetes
militus
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan olahraga, hanya pasien yang
menjadi perokok aktif, pasien juga mengatakan di dalam keluargannya tidak ada yang memiliki
penyakit menular maupun menurun seperti diabetes
5. Genogram
 Keterangan

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan

: laki- laki : tinggal serumah

: Meninggal

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, dindingnya sudah tembok, lantainya keramik.
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamarnya ada 4 yaitu, 3 kamar tidur, 1 tempat gudang penyimanan
barang, dan memiliki ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tingal bersama istri dan anaknya
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan pedesaan dan rumah layak dihuni
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : keaadan umum pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale : E4, M 6, V5 = 15
TTV :
Tekanan darah : 124/75 mmHg
Nadi : 111 x/menit
Suhu : 36.2o C
Pernafasan : 21 x/ menit
1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Tidak
b. Pemajaman terhadap polusi udara : tidak ada
c. Perokok : Ya
 Berapa lama : Pasien mengatakan sudah merokok sejak umur 25 tahun, sehari habis setengah
bungkus ± 5 batang rokok/hari
d. Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan belum mengetahui batuk efektif.
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : pernafasan pasien normal
Irama : regular
Kesimetrisan : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak
c. Pernafasan cuping hidung : Tidak
d. Patensi nares/ hidung : aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : pasien tidak batuk
Sputum : pasien tidak mengeluarkan sputum
Karakteristik : tidak ada
f. Taktil fremitus : taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru : sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid clavikulla sinistra.
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Tekanan darah: 124/75 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas : suhu : 36.2o C warna : sawo matang
a. Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
b. Varises : pasien tidak memiliki varises , phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
c. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
d. Membran mukosa : bibir lembab konjungtiva : anemis
e. Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan

3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
a. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak memiliki cidera
kepala dan medulla spinalis.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memilikicedera
serebrovaskuler.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami
kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : tidak ada
d. Diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih mengingat semua
yang terjadi.
Data Obyektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti
a. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu, tempat dan orang.
b. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
- NC 1 : pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat pasien di
suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau, pasien mampu
membedakan baunya.
- NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien dilakukan
pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih normal untuk
melihatnya, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata.
- NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil, karena
saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu serta saat tes putaran
bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas.
- NC IV : pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena saat
pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam pasien masih
mampu melakukannya.
- NC V : pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan dengan pasien
memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau pipi, menyentuh
permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih ada refleknya serta pasien mampu
menggerakan rahangnya ke semua sisi.
- NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil dan inspeksi
kelopak mata , mata pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan
reflek tersebut.
- NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara pasien
mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata dan mampu
menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
- NC VIII : saat dilakukan test webber dan rinne pada pasien yang di letakkan di atas
kepala agar bunyinya seimbang , pasien mampu mendengarkan suara webber dan rinne
itu dari telinga sebelah kiri dan telinga sebelah kanan.
- NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien mampu
membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
 - NC X : pasien mengatakan mampu menelan dengan cara pasien di suruh menelan air
ludah dan di suruh mengucap ah..
- NC XI : pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di suruh untuk
menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut pasien
mampu.
- NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena saat pasien di suruh
untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi pasien mampu melakukannya.
c. Fungsi motorik
- Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien, sikap pasien
normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
- Kemampuan berjalan : pasien tampak membutuhkan bantuan ketika berjalan karena telapak
kaki kanan terdapat ulkus
- Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
- Tremor : pasien tidak mengalami tremor
- Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi normal tidak ada keterbatasan gerakan
- Kemampuan mobilitas : pasien mengalami keterbatasan mobilisasi karena kaki kanannya
terdapat luka
- Tonus otot : tonus otot pasien tidak normal pada bagian ekstrimitas bawah,
- Kekuatan otot : ekstrimitas atas kekuatan otot bebas bergerak dan dapat melawan tahanan
yang setimpal, ekstrimitas bawah kekuatan otot ada pergerakan tidak mampu melawan
gravitasi (5/5/2/2)
- Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
- Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
- Piting edema : > 2 detik pada tumit kaki kanan
d. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : normal, trisep : normal
Patella :tidak ada reflek , Archiles : tidak ada
Reflek patologis : tidak ada

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan nyeri seperti tersayat di tumit kanan
a. Keluhan klien : pasien mengatakan nyeri pada bagian tumit kaki kanan
 b. Gatal : pasien mengatakan tidak merasa gatal
c. Panas : pasien mengatakan luka di tumit kanan terasa panas
d. Hasil temuan lain : terdapat luka ulkus di tumit kanan
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : terdapat ulkus stadium 3 dan terlihat masih basah
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tumit kanan
c. Jumlah lesi/luka/eritema : sejumlah 1
d. Pengkajian luka :
1) Stadium luka : Stadium III dengan karakteristik luka sudah mencapai jaringan kulit dan
timbul jaringan kulit yang sudah membusuk
2) Warna dasar luka : merah kehitaman
3) Ukuran luka : diameter ± 5 cm
4) Tanda-tanda infeksi :
Dolor = pasien mengatakan nyeri seperti tersayat pada tumit kanan
Kalor = karakteristik nyeri seperti terbakar pada tumit kanan
Tumor = terdapat bengkak pada area sekitar luka
Rubor = luka berwarna merah kehitaman pada area tumit
Fungsio Laesa = pasien mengalami kesulitan berjalan karena kaki tidak bisa menapak
sehingga harus dibantu oleh keluarga

5. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan
ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan obat
diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri saat dan
terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK tetapi memerlukan
bantuan dari keluarganya karena pasien measa lemas.
e. Pola BAK : pola BAK pasien 4-5x/hari
f. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
 b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
d. Karakteristik urin :
Jumlah : 4-5 x/hari Bau : khas urin
Warna : kuning
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa selama dirawat di rumah sakit dirinya tidak
diperbolehkan untuk makan makanan yang manis
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam
sehari
c. Jenis diit : makanan rendah karbohidrat dan rendah gula, diet DM 1700 Kkal per hari
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan
menu yang disesuaikan dengan rumah sakit, tetapi pasien hanya menghabiskan setengah porsi
diet yang sudah disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : tidak
f. Mual : ada Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : tidak ada Kuadran/regio : -
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : Frekuensi : BAB lancar 1-2x sehari
Warna : cokelat kehitaman
Konsistensi : lembek
Kesulitan : tidak ada
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang :56 Kg, TB : 167 cm, Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : Perut tampak sedikit cembung
e. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, pembesaran abdomen
 Perkusi : Pekak
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Palpasi : tidak terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : -
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x dalam sehari
Warna : gelap
Konsistensi : lembek
Bau : khas
Pola BAK :
Frekuensi : 3-4x dalam sehari
Warna : kuning gelap
h. Anus
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massas
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak,
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak,
c. Riwayat katarak : ada/tidak,
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak,
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak,
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki pandangan
penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran baik, pasien bisa
menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung maupun telinga.
 i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga berdengung atau
tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik, bisa
membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris, bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip, kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih, Lesi : tidak ada lesi
c. Massa : tidak ada massa, Serumen : ada sedikit serumen
 d. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri, Massa : tidak ada massa
e. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji,Weber : tidak terkaji, Swabach : tidak terkaji
f. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi tubuh
normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :Tidak
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan tanda sex
sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : pasien mengatakan tidak ada pembesaran payudara
( pasien laki-laki)
i. Bentuk abdomen : datar dan tidak ada penumpukan lemak
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

9. System Cairan dan Elektrolit :

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak memiliki rasa haus yang berlebihan
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak mengalami resiko
kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Data Objektif :
a. Intake cairan :
- Infus : 1500cc /hari
- Minum : 1600 cc/ hari
- Injeksi : 25cc/ hari
b. Output cairan :
- Urine : 3100 cc / hari
- IWL : 10cc X 56 : 24 = 23,3
c. Balance cairan : 3125 cc – 3123,3 cc : 1,7 cc
d. Muntah : tidak muntah
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : baik kembali dalam < 2 detik
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit kering
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa lembab
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : Pada apsien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah.
 Kapan : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada riwayat
imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan
obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada
kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : tidak ada luka di bagian mukosa
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
c. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien laki-laki)
a. Wanita :
1. Usia menarche : - , lama siklus haid : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : - , menopause :-
 2. Rabbas vagina :- , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : tidak ada
2. Gangguan prostat : tidak mengalami gangguan prostat
3. Sirkumsisi : pasien mengatakan pernah disunat/ sirkumsisi pada saat umur 8 tahun.
4. Vesektomi : pasien tidak melakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

12. System Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : pasien tidak mendapatkan transfusi
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
aktivitasnya sehari hari menjadi karyawan swasta, selama sakit pasien tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari di rumah sakit dibantu
oleh istri dan orangtuanya.
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang terbatas
saat ini karena hanya terbaring di bed pasien
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 6 - 8 jam siang : tidak bisa tidur siang.
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak lemas
 Pernafasan : pernafasan pasien masih normal dengan RR : 20 x/menit
b. Status mental : segar
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : tidak
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan sedikit sedih karena kondisi ulkus di tumit tidak
kunjung sembuh
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang lain saat
untuk menghilangkan rasa stressnya
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun orang
disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan olahraga, hanya
pasien yang menjadi perokok aktif
g. Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai suami dan ayah
bagi anaknya pasien juga masih memiliki orangtua.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya baik dengan
anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak dan orangtua.
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain terjalin
baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
 Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mampu berkomunikasi dengan baik
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

3. Aktivity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : mandiri Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri dan orangtuanya.
b. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : tidak ada
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian tumit kanan
intensitas : pasien mengatakan nyeri di skala 4 (nyeri sedang)
Frekuensi : nyeri terlihat menetap
Durasi : ± durasi 5 menit setiap timbul keluhan
Kualitas : pasien mengatakan seperti terbakar dan tersayat
Penjalaran : tidak menjalar
b. Faktor-faktor pencetus : ulkus pada tumit kanan
Factor pemberat : ketika menggerakan badan dan kaki
c. Cara menghilangkan : pasien mengatakan hanya mendapatkan obat yang diberikan saat
dilakukan perawatan
Keberhasilan : nyeri yang dirasakan mereda tetapi bisa muncul kembali
 d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : pasien tampak mengerutkan muka, seperti orang sedang menahan nyeri
dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri : pasien tampak menjaga area nyeri pada bagian tumit kanan
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi / fokus
menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa Indonesia dan
jawa.
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama yang
dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien mengatakan datang ke
fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang diperlukan :
Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai
kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan kondisi luka ulkus yang
dialami pasien
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : Senin, 6 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

KIMIA KLINIK

A1c 15, 6 4,8 – 5,9

Glukosa darah puasa 234 70 - 110

Glukosa 2 jam PP 279 80 - 140

Asam urat 4,9 2,4 – 6,1

Kolestrol total 95 50 - 200

Kolestrol LDL 69 81 - 189

Kolestrol HDL 6 29 – 62

Serida 100 <150

2. Hasil pemeriksaan radiologi – radiodiagnostik

- Klinis : Ulkus pedis kiri
- Kesimpulan :
1. Soft tissue swelling dan emfisema subkutis region 1/3 distal cruis hingga pedis
kiri
2. Disused castopenia
3. Terapi

Golongan
Terapi Dosis Fungsi & Farmakologi
Kandungan
 Ampicilin 1 gr/ 8 jam antibiotik berguna untuk pengobatan
sejumlah infeksi bakteri
Inj. Novorapid 10 unit insulin Untuk menurunkan kadar gula
darah dalam tubuh
Inj. metronidazole 500mg/ 8 jam Antibiotic Menghambat pertumbuhan
bakteri
Inj. Metamizole 1gr/ 8 jam Analgetik Obat anti nyeri dan anti demam
Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Histamine Mengurangi produksi asam
lambung berlebih

Analisis Data

NO Data Etiologi Masalah

1 DS : terkena pasir panas Nyeri Akut b.d agen cidera fisiologis

- P : luka ulkus
timbul luka
- Q : tersayat dan panas
menimbulkan stimulasi nyeri
- R : tumit kaki kanan
- S:4 mengaktifkan reseptor nyeri

- T : menetap timbul sensasi nyeri

DO :
Nyeri akut
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Focus pasien
menyempit
- Pasien terlihat
merintih kesakitan
2. DS : Obesitas, usia, genetik Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d
- Pasien tidak hiperglikemia
mengetahui bahwa gula Defisiensi insulin
darahnya tinggi Peningkatan kadar glukosa
DO :
- GDS : 234 Hiperglikemia
- Pasien tampak lemas
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah

3. DS : Defisiensi insulin Gangguan integritas kulit b.d diabetes

- Pasien mengatakan melitus
terdapat luka diagian Peningkatan kadar glukosa
tumit kanan akibat
 terkena pasir panas Hiperglikemia
DO :
- Tampak luka ulkus Perfusi jaringan terganggu
decubitus pada tumit Timbul luka
kanan seluas ± 5 cm
- Luka berwarna Pertumbuhan jaringan melambat
kemerahan
Luka tidak kunjung sembuh
- Terlihat area sekitar luka
bengkak Gangguan integritas jaringan
- Pasien terlihat menahan
nyeri
4 DS : Hiperglikemia Resiko infeksi b.d diabetes melitus
- Pasien mengeluhkan luka
ulkus tidak kunjung Perfusi jaringan melambat
sembuh Iskemia jaringan

DO : Timbul luka
- Terlihat luka ulkus
derajat 3 Luka tidak kunjung sembuh
- Tercium bau tidak enak Terkontaminasi lingkungan
dari luka sekitar
- Terdapat nekrosis di
sekitar area luka Resiko infeksi
- Terlihat pus pada luka
- Luka berwarna merah
kehitaman dan tambak
basah

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d agen cidera fisiologis

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia
3. Gangguan integritas jaringan b.d diabetes melitus
4. Resiko infeksi b.d diabetes melitus

Rencana Keperawatan

No Hari/ SDKI SLKI SIKI Ttd

D Tanggal
X
1. Senin,6 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat nyeri (L.08066) Manejemen Nyeri (I.08238)
 Desemb DEFINISI : Pengalaman Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
er 2021 sensorik atau emosional keperawatan selama 3 x 24 Observasi
yang berkaitan dengan jam diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi skala nyeri
kerusakan jaringan aktual pasien menurun dengan - Identifikasi respon
atau fungsional, dengan kriteria hasil : nyeri pada kualitas
onset mendadak atau - Keluhan nyeri hidup
lambat dan berintensitas 2 diturunkan ke 5 - Monitor efek samping
ringan hingga berat yang - Meringis penggunaan analgetik
berlangsung kurang dari 3 2 diturunkan ke 5 Terapeutik
bulan. - Gelisah - Berikan teknik non
2 diturunkan ke 5 farmakologis untuk
- Sikap protektif mengurangi rasa nyeri
2 diturunkan ke 5 - Kontrol lingkungan
- Frekuensi yang memperberat rasa
2 ditingkatkan ke 5 nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik
2 Senin, 6 Ketidaksetabilan kadar Kestabilan kadar glukosa Manajeman Hiperglikemi
Desemb glukosa darah darah (L.05022) (I.03115)
er 2021
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
hiperglikemia (D.0027) keperawatan selama 3 x 24 observasi
jam diharapkan kadar glukosa - Monitor kadar glukosa
darah berada dalam rentang darah
normal dengan kriteria hasil : - Monitor tanda gelajala
- Lelah hiperglikemia
3 diturunkan ke 5 - Identifikasi situasi
- Pusing menyebabkan
 3 diturunkan ke 5
- Berkeringat
3 ditutunkan ke 5
- Mulut kering
3 diturunkan ke 4
- Kadar glukosa darah
3 diturunkan ke 5
3 Senin, 6 Gangguan Integritas Integritas Kulit Dan
Desemb Jaringan (D.0129) Jaringan (L.14125)
er 2021 DEFINISI : Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
kulit (dermis dan/atau keperawatan selama 3 x 24
epidermis) atau jaringan
jam diharapkan integritas kulit
(membran mukosa,
kornea, fasia, otot, dan jaringan meningkat
tendon, tulang, kartilago, dengan kriteria hasil :
kapsul sendi dan/atau
- kerusakan jaringan
ligamen).
2 ditingkatkan ke 4
- kerusakan lapisan
kulit
2 diturunkan ke 4
- Nyeri
2 diturunkan ke 4
- kemerahan
2 diturunkan ke 4
- nekrosis
2 diturunkan ke 4
membutuhkan insulin
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah > 250
- Anjurkan kepatuhan
diet dan olahraga
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
insulin , jika perlu
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
Perawatan Luka (1.14564)
Aktivitas :
Observasi
- monitor karakteristik
luka
- monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
- lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- bersihkan dengan
cairan Nacl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
- bersihkan jaringan
nekrotik
- berikan salep yang
sesuai ke kulit
- ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
- jelaskan tanda dan
gejala infeksi

4 Senin, 6 Resiko infeksi (0142)
Desemb DEFINISI : beresio
er 2021 mengalami peningkatan
terserang organisme
patogenik
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I. 14539)
Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
selama 3 x 24 jam diharapkan Observasi
tingkat infeksi menurun dg - monitor tanda dan
kriteria hasil : gejala infeksi local dan
- kemerahan sistemik
2 diturunkan ke 4 terapeutik
- nyeri - cuci tangan sebelum
2 diturunkan ke 4 dan sesudah kontak
- bengkak dengan pasien dan
2 diturunkan ke 4 lingkungan pasien
- cairan berbau busuk - pertahankan teknik
2 diturunkan ke 4 aseptic pada pasein
- kultur area luka berisiko tinggi
2 diturunkan ke 4 edukasi
- ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau
operasi
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

Catatan Keperawatan

No. Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil TTD

1 Senin, 6 mengidentifikasi nyeri DS :
Desember - P : luka ulkus
- Q : tersayat dan panas
2021
- R : tumit kaki kanan
10.00 WIB
- S:4
- T : menetap
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Terlihat pasien merintih
 kesakitan
- Pasien tampak gelisah
10.15 WIB Pemberian terapi DS :
relaksasi nafas dalam - Pasien mengatakan lebih
nyaman dan mudah dilakukan
DO :
- Pasien melakukan terapi
relaksasi
- Pasien terlihat tenang

2 Senin, 6 Monitor tanda-tanda DS :

Desember hiperglikemia dan diabetes - Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan tidak haus
2021
- Pasien mengatakan senang
10. 20 WIB makanan manis

DO :
- Pasien tampak lemas
- Gula darah : 234
- Terdapat luka ulkus di kaki

3 Senin, 6 Monitor kondisi luka dan DS :

jaringan - Pasien mengatakan sedikit
Desember
nyeri
2021
DO :
08.30 - Luka tampak basah
- Terlihat nekrosis jaringan
- Luka tampak kemerahan
- Luka berdiameter ± 5cm

08. 35 Melakukan perawatan luka DS :

- Pasien mengatakan sedikit
nyeri
DO :
- Terlihat pus berwarna putih
- Balutan sudah diganti yang
baru

4 Senin, 6 Anjurkan pasien rajin mencuci DS :

tangan - Pasien mengatakan bisa
Desember
 2021 mencuci tangan dengan benar
11. 15 DO :
- Pasien mempraktikkan cuci
tangan dengan benar
1 Selasa, 7 Monitor keluhan nyeri pasien DS :
- P : luka ulkus
Desember
- Q : tersayat dan panas
2021
- R : tumit kaki kanan
07.30
- S:1
- T : menetap
DO :
- Pasien terlihat tenang
- Pasien tidak terlihat menahan
nyeri
O8.30 Edukasi terapi relaksasi lain : DS :
terapi music Pasien mengatakan menyukai
-
terapi music
- Pasien mengatakan sudah tidak
nyeri
DO :
- Pasien terlihat tenang
- Pasien tidak cemas dan gelisah
- Nadi 87
2 Selasa 7, Monitor kadar glukosa darah DS :
dan tanda-tanda hiperglikemi - pasien mengatakan gula darah
desember
nya masih tinggi
2021 - pasien mengatakan badannya
10.00 sangat lemas

DO :
- gula darah pasien 215
- TD : 98/75 mmHg
- Pasien terlihat lemas
10.15 Edukasi pasien untuk DS :
mengurangi makanan yang - Pasien mengatakan siap untuk
berasa manis mengurangi makanan manis
DO :
- Pasien tampak kooperatif
3 Selasa 7 Melakukan perawatan luka DS :
- Pasien mengatakan sudah tidak
desember
nyeri
 2021 - Pasien mengeluhkan luka tidak
kunjung sembuh
08.10
DO :
- Luka terlihat basah
- Luka berwarna merah
- Tercium aroma tidak sedap
2 Kamis 9 Monitor tanda dan gejala DS :
desember hiperglikemia Pasien mengatakan masih
-
lemas
2021
- Pasien mengatakan masih
tidak mengalami kenaikan
nafsu makan
DO :
- GDS : 179
- Pasien terlihat lemas
- TD : 101/65 mmHg

3 Kamis 9 Mengkaji luka DS :

desember - Pasien mengatakan luka
belum kering
2021
DO :
- Balutan luka tertutup
oleh kasa
- Balutan terlihat bersih
dan rapat
- Tidak ada tanda-tanda
pendarahan

Catatan Perkembangan

No. Hari/ Tanggal Evaluasi Hasil TTD

Dx

1 Senin, 6 S:
Desember - P : luka ulkus
- Q : tersayat dan panas
2021
- R : tumit kaki kanan
13.00 - S:2
- T : menetap
 O:
- Pasien terlihat masih menahan nyeri
- Pasien terlihat dapat mempraktikan terapi
relaksasi
- N : 116 kali

A: Masalah belum teratasi

- Nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi
- menejemen nyeri

2 Senin, 6 S:
Desember - pasien mengatakan masih lemas

2021
O:
- pasien terlihat masih lemas
13.00
- pasien terlihat mengantuk
- gula darah = 234

A : Masalah belum teratasi

- ketidakstabilan kadar glukosa

P : Lanjutkan intervensi
- manajemen hiperglikemia
- injeksi insulin
3 Senin, 6 S:
Desember - pasien mengatakan luka ulkus belum kering
O:
2021
- luka terlihat masih basah
- balutan luka sudah diganti dengan balutan yang
baru
- tidak ada tanda-tanda pendarahan

A:
Masalah belum teratasi
- gangguan integritas jaringan

P:
Lanjutkan intervensi
- perawatan luka

4 Senin, 6 S:
Desember - pasien mengatakan memahami faktor penyebab
terjadi infeksi
2021
- pasien bersedia menjaga kebersihan lingkungan

O:
- pasien dapat mempraktikkan cuci tangan dengan
baik dan benar
- pasien mengetahui tanda dan gejala infeksi
- pasien dapat menyebutkan penyebab infeksi
- pasien dapat menyebutkan cara mencegah infeksi

A:
- masalah teratasi

P:
- hentikan intervensi
1 Selasa 7 S:
desember - pasien mengatakan tidak merasa nyeri di tumitnya
O:
2021
- pasien terlihat tenang
- pasien terlihat mengantuk
13.00
A:
- masalah teratasi
 P:
- hentikan intervensi

2. Selasa 7 S:
desember - pasien mengatakan masih lemas
- pasien mengatakan tenggorokannya kering dan
2021
ingin minum
-
13.00
O:
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat sering menguap dan mengantuk

A : Masalah belum teratasi

- Ketidakstabilan kadar glukosa

P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen hiperglikemia
3 Selasa 7 S:
desember - Pasien mengatakan luka nya belum sembuh
- Pasien mengatakan tidak merasa nyeri di tumit
2021
O:
- Terlihat balutan luka sudah diganti dengan balutan
13.00
baru
- Tampak balutan luka sudah bersih
- Tidak tercium aroma tidak sedap

A : Masalah belum teratasi

- Gangguan integritas jaringan

P : lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
2 Kamis 9 S:
desember - Pasien mengatakan badannya panas
- Pasien merasakan tenggorokannya kering
2021
- Pasien mengatakan sudah mengurangi makanan
yang manis-manis
13.00
O:
- Pasien masih tampak lemas
- Pasien terlihat sudah menghabiskan 2 botol air
mineral besar
 A : Masalah belum teratasi
- Ketidakstabilan kadar glukosa

P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen hiperglikemia
3 Kamis 9 S:
desember - Pasien mengatakan balutan belum diganti
- Pasien mengatakan luka masih basah
2021
O:
13.00
- Balutan luka terlihat belum diganti
- Balutan terlihat masih bersih
- Terlihat tidak ada pendarahan

A : masalah belum teratasi

- Gangguan integritas jaringan

P : lanjutkan intervensi
- Perawatan luka