RESUME KEPERAWATAN PADA 

NY. I  
DENGAN KASUS “HIPERTENSI” DI RUANG UGD
RSUD ANDI MAKKASAU PARE PARE

OLEH :
ANDRI,S.KEP
B4 002 16 228

CI LAHAN CI INSTITUSI

(RIDWAN, S.KEP, NS) (ASPIATI MAKMUR,S.KEP,NS,M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BARAMULI
PINRANG
2017
 Resume Keperawatan HT

RESUME KEPERAWATAN PADA  NY. I  

DENGAN KASUS “HIPERTENSI” DI RUANG UDG

I.       Data demografi

Nama                           : Ny. I
Usia                             : 60 thn
Jenis Kelamin              : Perempuan
Alamat                         : Mattiro tasi
Suku/bangsa                : Bugis/Indonesia
Agama                         : Islam
Status perkawinan       : Janda
Pekerjaan                     : Pedagang
Diagnostik Medik       : Hipertensi

II.    Identitas penanggung

Semua biaya klien ditanggung oleh BPJS

III. Riwayat kesehatan

1.      Keluhan Utama :   -     Klien mengatakan sakit pada kepala
-          Klien mengatakan merasa tegang pada leher

IV. Riwayat kesehatan sekarang

1.      Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
2.      Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3.      Lokasi : bagian kepala
4.      Waktu keluhan muncul : setiap saat
5.      Skala nyeri : sedang(5)

V.     Riwayat kesehatan masa lalu

1.      Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2.      Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari

VI. Riwayat kesehatan keluarga

1.      Riwayat keluarga /genogram

VII.   Pemeriksaan fisik

A.    TTV
-          TD : 150/100 mmHG
-          S    : 36,5OC
-          RR : 20x/m
-          N   : 88x/m
B.     Kepala
-          klien nampak memakai jilbab
-          tidak ada nyeri tekan

C.     Mata
 -    Simetris mata kiri dan kanan
-          Sklera nampak merah
-          Tidak ada nyeri tekan
D.    Telinga 
-          Simetris telinga kiri dan kanan
-          Tidak terdapat perdarahan
-          Tidak ada nyeri tekan
E.     Hidung dan sinus
-          Simetris lubang hidung kanan dan kiri
-          Tidak nampak sekret
-          Tidak ada perdarahan
-          Fungsi penciuman normal
-          Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F.      Mulut
-          Bibir tidak pecah-pecah
-          Tidak ada stomatitis
-          Gigi kurang bersih
G.    Leher
-          Tidak ada massa
-          Tidak nampak peningkatan vena jugularis
-          Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H.    Dada
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I.       Abdomen
-          Warna kulit sawo matang
-          Tidak ada massa
-          Peristaltik usus 6x/m
-          Tidak adsa nyeri tekan
J.       Ekstremitas
-          Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
-          Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K.    Status neurologi
-          Tingkat kesadaran : Komposmentis 

VIII.    Penatalaksanaan
1.      Obat yang diberikan
-          Asmet 3x1
-          CTM 3x1
-          Catopril 3x1
-          Bcom 3x1

KLASIFIKASI DATA

DS :
-          Klien mengatakan sakit pada kepala
-          Klien mengatakan merasa tegang pada leher
-          Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan
santan,udang dan cumi)
DO :
-          Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
-          Nampak gelisa
-          Nampak gemuk
-          Nampak meringis
-          Skala nyeri 5
-          lipatan kulit trisep 30 mm

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
-       klien mengatakan sakit  
pada kepala
-       klien mengatakan merasa
tegang pada leher Metabolisme 
DO :
-       nampak sesekali
memegang kepala karena Keb.O2 dalam
sakit tubuh/otak
-       nampak gelisa  
-       nampak meringis
-       skala nyeri 5
Sirkulasi cerebral
terganggu
 
DS :
-       klien mengatakan sering
mengkonsumsi  makanan Ketidak seimbangan
TIK
tinggi kolesterol   nutrisi lebih dari
( makanan santan,udang kebutuhan
dan cumi)
Nyeri akut : sakit kepala
 DO:
-       klien nampak gemuk
-       lipatan kulit trisep 30
mm

Faktor ekternal/internal
 

Masukan berlebihan
 

Ketidak seimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Renpra
No Diagnosa keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
1. Nyeri  akut : sakit kepala  Setelah 1.Mempertahankan 1.  Meminimalkan
b/d keb.O2 dalam tubuh dilakukan tirah baring selama stimulasi
meningkat ditandai tindakan fase akut meningkatkan
dengan : keperawatan relaksasi
klien 2.Berikan tindakan 2.  Tindakan yang
DS : mengatakan nonfarmakologi menurunkan
        klien mengatakan sakit nyerinya untuk tekanan vaskuler
pada kepala terkontrol menghilangkan serebral dan
        klien mengatakan merasa dengan sakit kepala mil: memperlambat
tegang pada leher kriteria : kompres respons simpatik
DO : Rasa sakit dingin,pijat efektip dalam
        nampak sesekali dikepela punggung dan menghilangkan
memegang kepala karena menjadi leher sakit kepela dan
sakit lebih baik komplikasinya
        nampak gelisa 3.Pemberian HE 3.  Agar pasien
        nampak meringis
mengetahui
        skala nyeri 5
penyakitnya dan
        TTV : TD : 150/100
tidak banyak
berpikir yang
mmHg
mengakibatkan
S : 36,50C
stres
RR : 20x/m
4.Kolaborasi 4.  Untuk merunkan
N : 88x/m
pemberian obat sakit kepala 
        Asmet 3x1

        Katopril 3x1

Ketidak seimbangan
2. Setelah 1.      Kaji pemahaman 1.      Kegemukan
nutrisi lebih dari
dilakukan pasien tentang adalah resiko
kebutuhan b/d  masukan
perawatan hubungan tambahan pada
berlebihan ditandai
klien dapat langsung antara tekanan darah
dengan :
mengontrol hipertensi dan tinggi karena
DS :
makanan kegemukan disproporsi antara
        klien mengatakan sering
tinggi kapasitas aorta dan
mengkonsumsi  makanan
kolesterol penigkatan curah
tinggi kolesterol
dengan jantung berkaitan
DO:
kriteria : dengan
        klien nampak gemuk
BB turun 1 peningkatan massa
        lipatan kulit trisep 30 mm
atau 2 kg tubuh

2.      2.     
Bicarakan Kesalahan
pentingnya kebiasaan makan
menurunkan menunjang terjadin
 masukan kalori ya aterosklerosis
dan batasi dan kegemukan 
masukan lemak, yang mer upakan
garam dan gula predisposisi untuk
sesuai indikasi hipertensi
3.      Menghindari
makan tinggi
lemak jenuh dan
kolesterol  penting
3.      Instruksikan dan dalam mencegah
bantu memilih perkembangan
makanan yang aterogenosis
tepat, hindari
makanan dengan
kejenuhan tinggi
dan kolesterol 4.      Memberikan
konseling dan
4.      Kolaborasi dengan bantu  dengan
ahli gizi memenuhi
kebutuhan diet
individual

DATA EVALUASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 1.      Mempertahankan tirah baring selama fase akut S :  Klien mengatakan
2.      merikan tindakan  nonfarmakologi untuk masih  nyeri pada
menghilangkan sakit kepala mil: kompres kepala
dingin,pijat punggung dan leher O:  Skala nyeri berkurang
3.      Pemberian HE (2-3). 
4.      Berkolaborasi pemberian obat A:  Masalah belum teratasi
        Asmet 3x1 P :  Intervensi 1,2,3,4,
        Katopril 3x1 dilanjutkan.

S: Klien mengatakan akan

merubah pola makannya
1.      Menkaji pemahaman pasien tentang hubungan Klien tampak mengerti
O:
2 langsung antara hipertensi dan kegemukan A: Masalah belum teratasi 
2.      Membicarakan pentingnya menurunkan masukanP: Intervensi 1,2,3,4
kalori dan batasi masukan lemak, garam dan gula dilanjutkan.
sesuai indikasi
3.      Menginstruksikan dan bantu memilih makanan yang
tepat, hindari makanan dengan kejenuhan tinggi dan
kolesterol
4.      berkolaborasi dengan ahli gizi