RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

J
S
DENGAN GANGGUAN SISTIM IMUN : SYOK SEPSIS
DI RUANG ICU RS MEDISTRA

Nama : Tn. J No. Dokumen RM : 28-32-69

Alamat : Kebayoran Baru
Umur : Tgl Lahir : 11/08/1978 Kelamin : L Status : K Agama : K
Pekerjaan : PNS

Pasien tiba di IRN Penanggung jawab Penderita : Ny.D

Jam 10.00 WIB Tgl 05/01/2022

Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Nafas

Anemis Lemah
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran ( Apatis)
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14/12/21 pukul
10.00 WIB didapatkan data Pasien mengalami penurunan kesadaran. KU Berat, GCS E 3M4V1
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan TTV : TD 110/70 mmHg, Suhu 36,2 0C, Nadi
72x/menit, Pernapasan 25x/menit, SP0 2 96%
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien Pernah menderita penyakit Anemia
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang sakit sampai mondok dirumah sakit
hingga beberapa hari. Keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan.
Diagnosa Medis : Syok Sepsis
Hasil Pengkajian :
I. Pengkajian Kritis 6 B
1. Breath (Pernapasan)
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Bentuk dada simetris
- Suara nafas :vesikuler di semua lapang paru
- Suara/hembusan nafas dari hidung (+)
- Terpasang endotrakheal 10 liter/menit
- RR = 25 x/menit
- Saturasi O2 : 96%
2. Blood (Sirkulasi)
- Tekanan Darah : 110/70mmHg
- HR = 72 x/menit
 3. Brain (Persyarafan)
- Kesadaran : Apatis
- GCS : E3M4VET
4. Bladder (Perkemihan)
- Terpasang DC Produktif
- Jumlah cairan 500 cc/24 jam
5. Bowel (Pencernaan)
- Terpasang NGT
- Bising usus (+) 23 x/menit
- BAB 1x/hari konsistensi lembek
- Mual (-)
- Muntah (–)
- Ascites (–) Hepatomegali (–)
- Mukosa bibir kering
6. Bone (Muskuloskeletal)
- Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis,
lordosis maupun skoliosis
- Turgor kulit baik
- Akral hangat
- Terpasang IVFD NaCl 500 ml pada tangan kanan
- Terpasang IVFD RL 500 ml pada kaki
- Terpasang syring pump dobutamin 10 mq/kg BB/menit

Terapi Yang Diberikan :

1. Asam Folat 1x1 tab
2. Amlodipine 1x5mg
3. Candesartan 1x8mg
4. V-Block 1x3,125mg
5. Ventolin 2x/hari
6. Ondansentron 3x4mg
7. Cefoferazone sulbactam 3x1gr
Diagnosa Keparawatan :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay dan kebutuhan oksigen
Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Airway Managemen
1x24 jam Monitor Respirasi dan status Oksigen
 Diharapkan : Monitor TTV
1. TTV dalam rentang normal 

Evaluasi Keperawatan
S:-
O:
- TD =132/76 mmHg
- HR = 83 x/menit
- RR = 23 x/menit
- SpO2 = 98%

A:
Tujuan
Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
Tekanan darah 5 5 √
sistolik dan
diastolik dan rata-
rata dalam rentang
yang di harapkan
P : Lanjutkan intervensi

Nama dan Paraf Mahasiswa :

Meiryke Lalihatu