ASUHAN KEPERAWATAN CKD

DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

NAMA :

Nimas Efa Amanah

( G3A020184)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

NAMA : Nimas Efa Amanah

NIM : G3A020184
Tempat praktik : Di ruang ICU RSUD Tugurejo
Tanggal : 25 Oktober 2021
1.1 IDENTITAS
1.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny Y
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl lahir : Semarang 10 Juli 1996
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : Tepi mulyo RT 01/VII, protomulyo kab Semarang
Diagnose medik : CKD

1.2 PENGKAJIAN PRIMARI SURVEY

1.2.1 Airway
Jalan nafas tidak ada secret
terpasang NRM 10 ml.
1.2.2 Breathing
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
irama nafas tidak teratur
tidak ada suara tambahan
1.2.3 Circulation
TD : 138/91 MmHg
MAP : 96
N : 116
 RR : 28
Spo2 : 100
suhu : 36,0 C
tidak ada distensi vena jugularis
1.2.4 Disability
Pada saat melakukan pengkajian kesadaran klien compos mentis dengan GCS : E4 M 6
V5 besar pupil 2/2 mm reaksi terhadap cahaya +/+,
1.2.5 Hasil pemeriksaan penunjang
Data laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi EDTA B
Hema lengkap
Lekosit H 11.92 10^3iu/ml 3.6-11
Eritrosit L 2.74 10^6/ul 3.8-5.2
Hemogoblin L 8.00 g/dl 11.7-15.5
Hematocrit L 23.90 % 35-47
MCV 87.20 fL 80-100
MCH 29.20 pg 26-34
MCHC 33.50 g/dL 32-36
Trombosit 335 10^3il/mL 150-440
RDW 14.00 % 11.5-14.5
MPV 10.5 FL
PLCR 26.9
DIFT count
Eosonofil absolute 0.21 10^3iu/mL 0.045-0.44
Basophil absolute 0.04 10^3Iu/mL 0-0.2
Netrofil absolute H 9.68 10^3Iu/mL 1.8-8
Limfosit absolute 1.26 10^3Iu/mL 0.9-5.2
Monosit absolute 0.73 10^3Iu/mL 0.16-1
Eosonofil L 1.80 % 2-4
basofil 0.30 % 0-1
Neutrophil H 81.20 % 50-70
Limfosit L 10.60 % 25-40
Monosit 6.10 % 2-8
Netrofil limfosit ratio 7.66 <3.13

Kimia klinik serum B

Ureum H 217.0 Mg/dl 10.0-50.0
Kreatnin HH 22.05 Mg/dl 0.60-0.90
Kalium 4.97 Mmol/L 3.5 -145
 natrium L 132.0 Mmol/L 135-145
Chloride 100.5 Mmol/L 95.0-105
Albumin 3.3 g/dL 3.2-5.2
BGA arteri B
BGA CG4+
Ph L 7.17 7.35-7.45
Pco2 L13.4 mmHg 35.0-45.0
Po2 H133.0 mmHg 80.0-105.0
Beef L -24.0 Mmol/L (-2)-(+3)
HCO3 L 4.9 Mmol/L 22.0-26.0
tCO2 L5.0 Mmol/L 23.0-27.0
So2 98.0 % 95.0-98.0
Lactat L 0.32 Mmol/L 0.36-1.25
F102 41.00 % RNF
Urin B
Urin rutin
Urin makroskopis
Warna Kuning Kuning muda-
Bau Normal kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Keasaman /ph 5.0 4.8-7.4
Berat jenis 1.015 g/dL 1.015-1.025
Urin kimia
Protein urine Pos(3+)/500 mg/dl Negatif
Reduksi Negatif Negative
Erytrosit Pos (3+)/300 sel/uL Negatif
Leukosit Pos (2+)?75 sel/uL Negatif
Nitrit Negative Negatif
Keton Negative Negatif
Bilirubin Negative Negatif
Urobilinogen Normal
Urine sedimen
Epitel 5-6 Ipk 5-15
Leukosit 10-15 Lpb <20
Eritrosit 15-20 Lpb 0-5
Kristal Negative
Bakteri Positif
Silinder hyaline Negative Negatif
Silinder granula 0-2 ipk Negatif
Lain-lain Negative Negatif

Terapi
Oral
Irbesartone 1x30
 Bichat 3x1
Amelucum 1x10 mg
As folat 1x1 mg
Lasomfol 5 mg 1x1(4 hari sekali)
Thyrosal 5 mg 1x1 (4 hari sekali)
Amilodipin 1x10 mg
Bisoprolol 5mg 1x1 (4 hari sekali)

Injeksi
Ranitidine 2x1

1.2.6 Data Fokus

Data subyektif Data obyektif
Pasien mengatakan kaki bengkak Bak sedikit Kesadaran compos mentis dengan GCS : (E4M6V5).
nafas agak sesak Respirasi memakai NRM 10 ml
TD : 138/91 MmHg
MAP : 96
N : 116
RR : 28
Spo2 : 100
suhu : 36,0 C
tidak ada sekret
Tidak menggunakan otot batu pernafasan
Irama nafas tidak teratur, kedalaman teratur, suara nafas
vesikuler.
Mukosa bibir kering
Ukuran pupil 2 mm, reaksi terhadap cahaya ada, conjuntiva
pucat
Terpasang infus Ns 60x/mnt
Urine dalam sehari lebih kurang 900 cc

1.2.7 Analisa data

no Hari/tgl Data Problem Etiologi
1 Rabu Ds :- Pola nafas tidak Gangguan
03/11/ Do : efektif neurologis
2021 fase ekspirasi memanjang
Eksurasi dada berubah
NRM 10 ml
TD : 138/91 MmHg
MAP : 96
N : 116
RR : 28
Spo2 : 100
suhu : 36,0 C
2 Rabu Ds : pasien mengatakan bengkak di kaki Hipervolemia Kelebihan
03/11/ Do : asupan natrium
2021 edema pada kaki
Oliguria
Intake lebih banyak dari output
Kesadaran compos mentis dengan GCS (E4M6V5).
TD : 138/91 MmHg
MAP : 96
N : 116
RR : 28
Spo2 : 100
suhu : 36,0 C
3. Rabu Ds : - Resiko Disfungsi ginjal
03/11/ Do :- ketidakseimbangan
2021 elektrolit

Rabu Ds : Perfusi perifer Peningkatan

03/11/ Do : tidak efektif tekanan darah
2021 Pengisian kapiler >3detik
Nadi perifer menurun
 Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Tugor kulit menurun
Edema

1.2.8 Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
2. Hypervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan natrium
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah

1.2.9 Intervensi
No Hari/tgl Intervensi Tujuan dan kriteria Paraf
dx hasil
1 Rabu Manajemen jalan nafas I.01011 setelah dilakukan nimas
Tindakan tindakan selama 3x 24
03/11/
Observasi jam pasien diharapkan
2021  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha ekpetasi meningkat
nafas) dengan kriteria hasil
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,  demam menurun
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  kemerahan menurun
Terapeutik  nyeri menurun
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift  bengkak menurun
 Posisikan semifowler atau fowler
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
 Berikan oksigen

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran
mukolitik
2 Rabu Manajemen Hipervolemia Setelah dilakukan nimas
Observasi: tindakan keperawatan
03/11/
 2021  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema, selama 3x5 jam maka
dispnea, suara napas tambahan) hipervolemia meningkat
 Monitor intake dan output cairan dengan kriteria hasil:
 Monitor jumlah dan warna urin  Asupan cairan
Terapeutik meningkat
 Batasi asupan cairan dan garam  Haluaran urin
 Tinggikan kepala tempat tidur Edukasi meningkat
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan cairan  Edema menurun
Kolaborasi  Tekanan darah
 Kolaborasai pemberian diuretik membaik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat  5. Turgor kulit
deuretik membaik
 Kolaborasi pemberian continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu
3 Rabu MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) Setelah dilakukan asuhan Nimas
03/11/ keperawatan selama
1. Observasi
2021  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, 3x824 jam diharapkan
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
resiko
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah) ketidakseimbangan
 Monitor berat badan harian
elektrolit meningkat
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , dengan kriteria hasil:
BUN)
 Serum natrium
 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP,
meningkat
CVP, PCWP jika tersedia)
2. Terapeutik  Serum kalium
 Catat intake output dan hitung balans meningkat
cairan dalam 24 jam  Serum klorida
 Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan meningkat
 Berikan cairan intravena bila perlu  Serum kalsium
3. Kolaborasi meningkat
 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu  Serum magnesium
meningkat
 Serum fosfor
meningkat
4 Rabu Perawatan sirkulasi Setelah dilakukan asuhan Nimas
Observasi keperawatan selama
03/11/
 Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, 3x824 jam diharapkan
2021 pengisian kapiler, warna, suhu) resiko
 Monitor perubahan kulit ketidakseimbangan
 Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak elektrolit meningkat
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi dengan kriteria hasil:
Terapeutik Denyut nadi perifer
meningkat
  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di Warna kulit pucat
area keterbatasan perfusi menurun
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas Pengisian kapiler
dengan keterbatasan perfusi membaik
 Lakukan pencegahan infeksi Akral membaik
 Lakukan perawatan kaki dan kuku Turgor kulit membaik
Edukasi Tekanan darah sistolik
 Anjurkan berhenti merokok membaik
 10.Anjurkan berolahraga rutin Tekanan darah diastolic
membaik
 11.Anjurkan mengecek air mandi untun menghindari
kulit terbakar 12.Anjurkan meminum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
Kolaborasi
3.Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

1.2.10 Implementasi dan Evaluasi 1

Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
jam keperawatan SOAP
Kamis Manajemen jalan nafas I.01011 S:
06/11/ Pola nafas tidak Tindakan Pasien mengatakan agak sulit
2021 efektif Observasi untuk bernafas
07.00 berhubungan  Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
dengan gangguan kedalaman, usaha nafas) Ku compos mentis
 Memonitor bunyi nafas tambahan GCS E4M6V5
neurologis (mis. Gurgling, mengi, wheezing, TD : 129/83 MmHg
ronkhi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, MAP : 96
aroma) N : 116
Terapeutik
 mempertahankan kepatenan jalan RR : 28
nafas dengan head-tilt dan chin-lift Spo2 : 100
 memposisikan semifowler atau
fowler suhu : 36,0 C
 memberikan oksigen tidak ada suara tambahan
Edukasi tidak ada sputum
 menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari A: masalah belum teratasi
Kolaborasi P: lanjutkan intervensi
 berkolaborasi pemberian Posisikan semifowler
bronkodilator,ekspektoran Berikan oksigen
mukolitik
Kamis Hypervolemia Manajemen Hipervolemia S: pasien mengatakan
06/11/ Observasi: bengkak dikaki
berhubunan
2021  memeriksa tanda dan gejala O:
07.00 dengan kelebihan hipervolemia (edema, dispnea, suara Ku compos mentis
napas tambahan) Gcs E4M6V5
asupan natrium  Memonitor intake dan output cairan Adanya edema pada kaki
 Memonitor jumlah dan warna urin Intake 400
Terapeutik Output 187,5
 membatasi asupan cairan dan garam Intake ouput cairan -340,5
 meninggikan kepala tempat tidur Warna urine kuning jumlah
Edukasi 500/7jam
 menjelaskan tujuan dan prosedur TD : 129/83 MmHg
pemantauan cairan MAP : 96
Kolaborasi
 berkolaborasai pemberian diuretik N : 116
 berkolaborasi penggantian kehilangan RR : 28
kalium akibat deuretik
 berkolaborasi pemberian Spo2 : 100
continuous renal replecement suhu : 36,0 C
therapy (CRRT), jika perlu
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Manjemen hypervolemia
Resiko
Kamis ketidakseimbangan MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) S :-
elektrolit O:
06/11/ Observasi Ku compos mentis
berhubungan
2021 Gcs E4M6V5
dengan disfungsi
 ginjal
07.00  Memonitor status hidrasi ( mis, frek Hasil lab
nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan Hematocrit L 23.90
mukosa, turgor kulit, tekanan
darah) Na L 132.0
K 4.97
 Memonitor berat badan harian Cl 100.5
Berat jenis urine 1.015
 Memonitor hasil pemeriksaan TD : 129/83 MmHg
laboratorium (mis. Hematokrit, Na,
MAP : 96
K, Cl, berat jenis urin , BUN)
N : 116
 Memonitor status hemodinamik
( Mis. MAP, CVP, PCWP jika RR : 28
tersedia) Spo2 : 100

Terapeutik suhu : 36,0 C

 mencatat intake output dan hitung Intake 400

balans cairan dalam 24 jam Output 187,5
Intake ouput cairan -340,5
 memberikan  asupan cairan sesuai Warna urine kuning jumlah
kebutuhan 500/7jam
 memberikan cairan intravena bila
perlu

Kolaborasi

 berkolaborasi pemberian
diuretik,  jika perlu

Perfusi perifer Perawatan sirkulasi

Kamis Observasi S :-
tidak efektif O:
 memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
06/11/ perifer, edema, pengisian kapiler, Ku compos mentis
berhubungan
2021 warna, suhu) Gcs E4M6V5
dengan  Memonitor perubahan kulit TD : 129/83 MmHg
07.00
peningkatan  Memonitor panas, kemerahan, nyeri MAP : 96
atau bengkak
tekanan darah  mengidentifikasi faktor risiko gangguan N : 116
sirkulasi RR : 28
Terapeutik
 menghindari pemasangan infus atau Spo2 : 100
pengambilan darah di area keterbatasan suhu : 36,0 C
perfusi
  menghindari pengukuran tekanan darah Pengisian kapiler >3detik
pada ekstremitas dengan keterbatasan Nadi perifer menurun
perfusi
 melakukan pencegahan infeksi Akral teraba dingin
 melakukan perawatan kaki dan kuku Warna kulit pucat
Edukasi
 menganjurkan meminum obat Tugor kulit menurun
pengontrol tekanan darah secara teratur Edema pada ektremitas
Kolaborasi
 berkolaborasi pemberian kortikosteroid,
jika perlu

1.2.11 imlementasi dan evaluasi 2

Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
jam keperawatan SOAP
Jumat Manajemen jalan nafas I.01011 S:
07/11/ Pola nafas tidak Tindakan Pasien mengatakan agak sulit
2021 efektif Observasi untuk bernafas
13.00 berhubungan  Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
dengan gangguan kedalaman, usaha nafas) Ku compos mentis
neurologis  Memonitor bunyi nafas tambahan GCS E4M6V5
(mis. Gurgling, mengi, wheezing, TD : 123/88 MmHg
ronkhi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, MAP : 99
aroma) N : 108
Terapeutik
 mempertahankan kepatenan jalan RR : 30
nafas dengan head-tilt dan chin-lift Spo2 : 100
 memposisikan semifowler atau
fowler suhu : 36,0 C
 memberikan oksigen tidak ada suara tambahan
Edukasi tidak ada sputum
 menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari A: masalah belum teratasi
Kolaborasi P: lanjutkan intervensi
 berkolaborasi pemberian Posisikan semifowler
bronkodilator,ekspektoran Berikan oksigen
mukolitik
Jumat Hypervolemia Manajemen Hipervolemia S: pasien mengatakan
07/11/ Observasi: bengkak dikaki
berhubunan
2021  memeriksa tanda dan gejala O:
13.00 dengan kelebihan hipervolemia (edema, dispnea, suara Ku compos mentis
napas tambahan) Gcs E4M6V5
asupan natrium  Memonitor intake dan output cairan Adanya edema pada kaki
 Memonitor jumlah dan warna urin Intake 400
Terapeutik Output 187,5
 membatasi asupan cairan dan garam Intake ouput cairan -340,5
 meninggikan kepala tempat tidur Warna urine kuning jumlah
Edukasi 500/7jam
 menjelaskan tujuan dan prosedur TD : 123/88 MmHg
pemantauan cairan MAP : 99
Kolaborasi
 berkolaborasai pemberian diuretik N : 108
 berkolaborasi penggantian kehilangan RR : 30
kalium akibat deuretik
 berkolaborasi pemberian Spo2 : 100
continuous renal replecement suhu : 36,0 C
therapy (CRRT), jika perlu
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Manjemen hypervolemia
Jumat Resiko
07/11/ ketidakseimbangan MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) S :-
2021 elektrolit O:
13.00 Observasi Ku compos mentis
berhubungan
dengan disfungsi Gcs E4M6V5
 Memonitor status hidrasi ( mis, frek Hasil lab
ginjal nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan Hematocrit L 23.90
mukosa, turgor kulit, tekanan
darah) Na L 132.0
K 4.97
 Memonitor berat badan harian Cl 100.5
Berat jenis urine 1.015
 Memonitor hasil pemeriksaan TD : 123/88 MmHg
laboratorium (mis. Hematokrit, Na,
K, Cl, berat jenis urin , BUN) MAP : 99
N : 108
 Memonitor status hemodinamik
( Mis. MAP, CVP, PCWP jika RR : 30
tersedia) Spo2 : 100
Terapeutik suhu : 36,0 C

 mencatat intake output dan hitung Intake 400

balans cairan dalam 24 jam
 memberikan  asupan cairan sesuai
kebutuhan
 memberikan cairan intravena bila
perlu
Output 187,5
Intake ouput cairan -340,5
Warna urine kuning jumlah
500/7jam

Kolaborasi

 berkolaborasi pemberian
diuretik,  jika perlu

Perfusi perifer Perawatan sirkulasi

Observasi S :-
tidak efektif O:
 memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
berhubungan perifer, edema, pengisian kapiler, Ku compos mentis
warna, suhu) Gcs E4M6V5
dengan  Memonitor perubahan kulit TD : 123/88 MmHg
peningkatan  Memonitor panas, kemerahan, nyeri MAP : 99
atau bengkak
tekanan darah  mengidentifikasi faktor risiko gangguan N : 108
sirkulasi RR : 30
 Terapeutik Spo2 : 100
 menghindari pemasangan infus atau
suhu : 36,0 C
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi Pengisian kapiler >3detik
 menghindari pengukuran tekanan darah Nadi perifer menurun
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi Akral teraba dingin
 melakukan pencegahan infeksi Warna kulit pucat
 melakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi Tugor kulit menurun
 menganjurkan meminum obat Edema pada ektremitas
pengontrol tekanan darah secara teratur
Kolaborasi
 berkolaborasi pemberian kortikosteroid,
jika perlu

Implementasi dan evaluasi 3

Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

jam keperawatan SOAP
sabtu Manajemen jalan nafas I.01011 S:
08/11/ Pola nafas tidak Tindakan Pasien mengatakan agak sulit
2021 efektif Observasi untuk bernafas
13.00 berhubungan  Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
dengan gangguan kedalaman, usaha nafas) Ku compos mentis
neurologis  Memonitor bunyi nafas tambahan GCS E4M6V5
(mis. Gurgling, mengi, wheezing, TD : 120/75 MmHg
ronkhi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, MAP : 88
aroma) N : 96
Terapeutik
 mempertahankan kepatenan jalan RR : 28
nafas dengan head-tilt dan chin-lift Spo2 : 100
 memposisikan semifowler atau
fowler suhu : 36,7 C
 memberikan oksigen tidak ada suara tambahan
Edukasi tidak ada sputum
 menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari A: masalah belum teratasi
Kolaborasi P: lanjutkan intervensi
 berkolaborasi pemberian Posisikan semifowler
bronkodilator,ekspektoran Berikan oksigen
mukolitik

sabtu Hypervolemia Manajemen Hipervolemia S: pasien mengatakan

08/11/ Observasi: bengkak dikaki
berhubunan
2021  memeriksa tanda dan gejala O:
13.00 dengan kelebihan hipervolemia (edema, dispnea, suara Ku compos mentis
napas tambahan) Gcs E4M6V5
asupan natrium  Memonitor intake dan output cairan Adanya edema pada kaki
 Memonitor jumlah dan warna urin Intake 400
Terapeutik Output 187,5
 membatasi asupan cairan dan garam Intake ouput cairan -340,5
 meninggikan kepala tempat tidur Warna urine kuning jumlah
Edukasi 500/7jam
 menjelaskan tujuan dan prosedur TD : 120/75 MmHg
pemantauan cairan MAP : 88
Kolaborasi
 berkolaborasai pemberian diuretik N : 96
 berkolaborasi penggantian kehilangan RR : 28
 kalium akibat deuretik Spo2 : 100
 berkolaborasi pemberian
suhu : 36,7 C
continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Manjemen hypervolemia
sabtu Resiko
08/11/ ketidakseimbangan MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) S :-
2021 elektrolit O:
13.00 Observasi Ku compos mentis
berhubungan
dengan disfungsi Gcs E4M6V5
 Memonitor status hidrasi ( mis, frek Hasil lab
ginjal nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan Hematocrit L 23.90
mukosa, turgor kulit, tekanan
darah) Na L 132.0
K 4.97
 Memonitor berat badan harian Cl 100.5
Berat jenis urine 1.015
 Memonitor hasil pemeriksaan TD : 120/75 MmHg
laboratorium (mis. Hematokrit, Na,
K, Cl, berat jenis urin , BUN) MAP : 88
N : 96
 Memonitor status hemodinamik
( Mis. MAP, CVP, PCWP jika RR : 28
tersedia) Spo2 : 100
Terapeutik suhu : 36,7 C

 mencatat intake output dan hitung Intake 400

balans cairan dalam 24 jam
 memberikan  asupan cairan sesuai
kebutuhan
 memberikan cairan intravena bila
perlu
Output 187,5
Intake ouput cairan -340,5
Warna urine kuning jumlah
500/7jam

Kolaborasi

 berkolaborasi pemberian
diuretik,  jika perlu

Perfusi perifer Perawatan sirkulasi

Observasi S :-
tidak efektif O:
 memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
berhubungan perifer, edema, pengisian kapiler, Ku compos mentis
dengan warna, suhu)
 Memonitor perubahan kulit Gcs E4M6V5
peningkatan TD : 120/75 MmHg
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri
tekanan darah atau bengkak MAP : 88
 mengidentifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi N : 96
Terapeutik RR : 28
 menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan Spo2 : 100
perfusi suhu : 36,7 C
 menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan Pengisian kapiler >3detik
perfusi Nadi perifer menurun
 melakukan pencegahan infeksi
 melakukan perawatan kaki dan kuku Akral teraba dingin
Edukasi Warna kulit pucat
 menganjurkan meminum obat
Tugor kulit menurun
pengontrol tekanan darah secara teratur
Kolaborasi Edema pada ektremitas
 berkolaborasi pemberian kortikosteroid,
jika perlu