Formulir pengkajian gangguan jiwa

1.1 Identitas klien

Inisial : Tn M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Tanggal pengkajian : 19 juli 2021
No Rm :-
Informan : Pasien dan Keluarga
1.2 Alasan masuk
Klien mengatakan dirumah sering marah-marah, sulit tidur, gelisah sering mengamuk,
menghambur-hamburkan barang dan berbicara kasar.
1.3 Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : keluarga mengatakan klien pernah
mengalami gangguan jiwa di masa lalu
2. Pengobatan sebelumnya : keluarga pasien mengatakan pernah dirawat 1 kali di RSJ
Semarang pada tahun 2019.
3. Trauma : klien tidak pernah mengalami trauma
 Aniaya fisik :Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik
 Aniaya seksual : klien mengatakan tidak mengalami aniaya seksual
 Penolakan : klien mengatakan pernah ditolak dalam keluarga maupaun
lingkungannya
 Kekerasan dalam keluarga : klien mengatakan tidak pernah melihat atau
mengalami kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal : klien tidak pernah mengalami tindakan criminal
sebelumnya

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan pernah belajar
mengaji tapi tidak kuat dengan pikirannya

1.4 Stresor preispitasi

1.5 Fisik
1. Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/m
S : 36,5
RR : 18 x/m
2. Ukur
Tb : 165
BB : 60
 3. Keluhan fisik : ada luka di tangan kanan dan kiri

1.6 Psikososial
1. Genogram

Keterangan : pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, ayah dan ibu pasien
sudah meninggal dunia pasien tinggal sendirian dirumah, kakak dari pasien tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa keluarga yang lain juga tidak ada yang gangguan
jiwa

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuh
b. Identitas : klien tidak puas dengan perannya sebagai anggota keluarga karena
belum menikah sendiri
c. Peran : klien mengatakan ia bekerja sebagai nelayan mengikut tetangga mencari
ikan untuk mendapatkan uang
d. Ideal diri : klien ingin sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga
e. Harga diri : klien lebih senang sendiri dan melakukan aktivitas sesuai dengan
keinginannya sendiri
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :klien mengatakan tidak ada yang berarti dalam hidupnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : kien tidak pernah mengikuti
kegiatan dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak ada hambatan
berinteraksi dengan orang lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan bahwa dia beragama islam dan percaya
bahwa tuhan itu satu
 b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan kesulitan untuk melakukan ibadah sholat

1.7 Status mental

1. Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, klien mengganti bajunya 2x sehari dan mandi 2x
sehari.
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan tenang dan mampu menjawab semua pertanyaan yang
diberikan
3. Aktivitas motoric
Klien mampu melakukan aktivitas mandiri seperti makan, mandi.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan perasaannya gelisah karena tidak mempunyai uang.
5. Afek
Afek klien tumpul karena ekspresi perasaan berkurang.
6. Interaksi selama wawancara
Selama proses berinteraksi kontak mata klien ada, klien mampu menjawab semua
pertanyaan yang diberikan.
7. Persepsi
Klien megatakan bahwa pernah mendengar seperti dengungan ditelinga
8. Proses pikir
Klien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
9. Isi pikir
Klien ingin sembuh dari penyakitnya dan berkumpul dengan keluarganya
10. Tingkat kesadaran
Klien mengetahui orientasi tempat, waktu dan orang
11. Memori
Klien hanya mampu mengingat kejadian-kejadian tertentu
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat konsentrasi dalam berhitung
13. Kemampuan penilaian
Klien masih mampu melakukan penilaian akan hal sederhana
14. Daya tilik diri
Klien menerima penyakitnya dan tidak meyalahkan siapapun atas penyakit yang
dideritanya

1.8 Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
Klien makan 3 kali sehari habis satu porsi klien tidak ada riwayat alergi mkaanan
2. BAB/BAK
Klien BAK/BAB pada tempatnya, klien bisa membersihkan seteah BAB/BAK
3. Mandi
 Klien mandi 2kali shari, klien mandiri tanpa diarahkan
4. Berpakaian/berhias
Klien mengganti pakainnya 2x sehari rambut acak2an dan pakaian tidak rapih
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur 2x sehari
6. Penggunaan obat
Klien tidak meminum obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan merawat dirinya sendiri
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien tidak dapat merapikan tempat tidur bersih-bersih rumah dan mencuci baju
9. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan pergi bekerja mencari ikan dan sering memanjat pohon
1.9 Mekanisme koping
Adaptif
Klien mampu berbicara dengan orang lain
Maladaptive
Klien melampiaskan marah pada objek lain, seperti melempar barang-barang

1.10 Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien tidak da maslah dalam dukungan kelompok
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan hanya bergaul dengan orang yang dikenal saja
c. Masalah dengan pendidikan
Klien tidak ada msalah dengan pendidikan
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien tidak ada masalah dalam pekerjaannya
e. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan bahwa klien harus tinggal sendiri di rumah
f. Masalah ekonomi
Klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai uang
g. Masah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

1.11 Pengetahuan kurang tentang

Klien mentakan tidak menyadari akan penyakit yang dideritanya klien tidak mengetahui
cara untuk meredakan amarahnya.

1.12 Aspek medik daftar masalah keperawatan

Diagnosa Medik : Skizofrenia Ytt.
Terapi Medik : ladomer 5 mg (IM)
Risperidon 2x1 mg
 Merlopam 1x1 mg.

1.13 Analisa data

No Data Masalah
1. Ds : Perilaku kekerasan
 klien mengatakan akan marah bila tidak
dikasih uang oleh keluarganya
 Klien mengatakan sering melempar-lempar
barang seperti piring dan barang lainnya
1.14 bilakeperawtan
Daftar maslah sedang marah
Do :
 Pandangan matakien tajam
 Klien merusak barang- barang dirumahnya
 Klien marah-marah tanpa sebab
 Klien mengamuk dirumah apabila tidak
ada pekerjaan
2. Ds :


1.15 Daftar diagnosis keperawatan