FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN/NY ...L..................

DENGAN UROLITHIASIS
DI ...................................................................................

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : .tn. L
Umur : 64 tahun
No. Register : 543876
Agama : islam
Alamat : ds .Ngadiluwih
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :swasta .
Tanggal masuk RS : 30 maret 2021 jam 13.20
Diagnosa Medis : urolithiasis

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : NY. R
Umur : 58 th
Agama : islam
Alamat : ds. Ngadiluwih
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri

II. SURVEY PRIMER

a. AIRWAY
 Sumbatan : tidak ada sumbatan, jalan nafas paten
b. BREATHING
 Batuk : tidak ada
 Pola nafas : normal
  Frekwensi nafas : 22x/menit, teratur
 Suara nafas : vesikuler
 Dispneu : ttidak ada
c. CIRCULATION
Akral hangat, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis
 Tekanan darah:100/60 mmHg
 Suhu: 36,2 ℃
 Nadi : 88x/ menit
 Ekstremitas hangat
 CRT : <3 detik

d. DISABILITY

Kesadaran composmentis
 GCS : 4,5,6
 Pupil : anisokor
e. EXPOSURE
 Kulit kepala dan rambut sedikit kotor, tidak terdapat luka pada tubuh klien
III. SURVEY SKUNDER
a. Keadaan umum klien lemah, menyeringai karena perutnya nyeri
b. Riwayat penyakit
sekarang

klien dating ke IGD rs dengan keluhan nyeri dibagian perut bawah sejak kemarin, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dirasakan hilang timbul dari skala nyeri 1-10 klien mengatakan nyeri
pada skala 8, selain nyeri klien juga mengeluh sakit saat BAK urin berwarna merah dari
hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah:100/60 mmHg ,Suhu: 36,2 ℃,Nadi : 88x/
menit,Ekstremitas hangat,
CRT : <3 detik serta pengkajian nyeri dengan hasil:
P: nyeri perut
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan diperut bagian hypogastric regio
S: skala nyeri 8
T: nyeri dirasakan hilang timbul

c. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan memiliki riwayat sakit ISK dan pernah dirawat di rumah sakit
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium: belum keluar
 X-Ray, USG, EKG, ECG
V. DATA ANALISA

Nama : TN. L No. Reg.:543876

Umur : 64 th..

No. Tanggal Data Penyebab Masalah

1. 30 maret Ds : klien mengatakan Agen pencedera Nyeri akut
2021 / nyeri pada perut bagian fisiologis
13.26 bawah.
WIB P: nyeri perut
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri dirasakan
diperut bagian
hypogastric regio
S: skala nyeri 8
T: nyeri dirasakan
hilang timbul

Do : k/u lemah klien

tampak kesakitan dan
menyeringai.
Tekanan darah:100/60
mmHg
Suhu: 36,2 ℃
Nadi : 88x/ menit
RR : 22x/menit

2. 30 maret Ds : klien mengeluh sakit Iritasi kandung kemih Gangguan eliminasi

2021 / ketika BAK urin
13.26
WIB Do :selang kateter urin
berwarna merah

Tekanan darah:100/60
mmHg
Suhu: 36,2 ℃
Nadi : 88x/ menit
RR : 22x/menit
VI. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

(Disusun berdasarkan Prioritas

Masalah)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan eliminasi urin b.d iritasi kandung kemih
VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : .TN L.................................. No. Reg. : ..... 543876..............................

Umur : ..64 th.................................

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawat Dan Kriteria
an hasil
1. Nyeri akut b.d agen Managemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisiologis Observasi :
selama 2x24 jam
a. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri
karakteristik,durasi,
menurun dengan kriteria
frekuensi,kualitas dan
hasil :
intensitas nyeri
1. keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri
2. meringis berkurang c. Identifikasi respon
3. gelisah menurun nyeri non verbal
d. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
Terapeutik :
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
missal (terapi pijat,
kompres hangat
kompres dingin)
b. Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasib:
a. Jelaskan
penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgeti,
jika perlu
VIII. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : .....TN L .............................. No. Reg. : ......... 543876..........................

Umur : .......64 th ............................

No. Tanggal Jam Tindakan Keperawatan T

T
1. 30 maret 2021 13.30- 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, Drw
13.35 frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri.
R : klien mengatakan nyeri dirasakan di perut bagian bawah,
skala nyeri 8, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hlang timbul

13.35- 2. mengidentifikasi respon nyeri non verbal serta melakukan

13.40 pemeriksaan ttv
R: klien tampak menyeringai menahan sakit
Tekanan darah:100/60 mmHg
Suhu: 36,2 ℃
Nadi : 88x/ menit
RR : 22x/menit

13.40- 3. mengajarkan teknik distraksi relaksasi untuk ketika nyeri

14.10 mulai timbul
R: klien mendengarkan dan dapat mempraktekkan
IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : .....TN L.............................. Ruang : .....IGD..............................

Umur : .......64 th............................ No. Reg. : ..... 543876..............................

No. Tangga
l/ Perkembang T
DX an T
Jam
1. 30 maret 2021 S : klien mengatakan perutnya masih nyeri tetapi Drw
14.10 WIB intensitasnya tidak sesering sebelumnya, nyeri masih
hilang timbul.

O :klien tampak lebih tenang tetapi sesekali masih

menyeringai menahan sakit ketika nyeri timbul

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi