FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Delly Refialy Wahyu

NIM : 18613176
Tgl. Pengkajian : 21 april 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : tn.s
Umur : 62 th
No. register : 116086
Agama : islam
Alamat : gandukepuh, sukorejo
Pendidikan : sd
Pekerjaan : petani
Tanggal MRS : 19 april 2021 jam 12.30
Diagnosa Medis : TB paru

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : pasien mengatakan batuk dahak sulit keluar
Saat Pengkajian : pada saat pengkajian pasien mengatakan
batuk dan dahak sulit dikeluarkan disertai
sesak nafas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien mengatakan sesak dirasakan sejak 1 hari yang lalu
sehingga klien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya sehingga
oleh keluarga dibawa ke rumah sakit. datang ke igd rumah sakit
pada tanggal 19 april 2021 jam 12.30 dengan keluhan batuk
dahak sulit keluar serta sesak nafas ketika berbicara suara
pasien juga terdengar serak keadaan umum pasien lemah
kesadaran composmentis,
 TD : 120/70 mmHg, N : 86x/menit, S : 35,5 ℃,RR :
22x/menit ,SPO2: 99, terpasang O2 dengan 3lpm

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
dengan penyakit paru-paru basah kurang lebih setahun yg lalu
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan bapaknya dulu memiliki riwayat penyakit
tekanan darah tinggi
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya
Pasien mengatakan mungkin sakit yang diderita saat ini
karena dulu pernah merokok dan sudah tua, pasien berharap
cepet sembuh biar segera pulang
b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien
Keluarga pasien mengatakan sakit yang diderita pasien
karena kecapekan dan sudah tua keluarga berharap pasien
lekas membaik dan bisa pulang.
c. Pola Interaksi dan Komunikasi
Pasien dapat berinteraksi dengan baik ketika ditanya
perawat sehari-hari pasien menggunakan bahasa jawa
d. Pola Pertahanan
Pasien mengatakan ketika tidak enak badan biasanya hanya
dibuat istirahat sebentar dari aktivitas di sawah
e. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam tetapi pasien tidak
sholat 5 waktu dengan sempurna terkadang ada yg bolong
 f. Genogram

ny. k 65 th tn.m 74 th ny.s 56 th tn.p 80 th

tn. L 70 th ny. m 60 th tn. s 62 th tn.k 59 th ny. r 56 th

tn. j 49 th ny. a 40 th

Keterangan :

X : meninggal

= : menikah

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah
VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum klien

k/u : lemah

kesadran : composmentis

ttv : TD : 120/70 mmHg

N : 86x/menit

S : 35,5 ℃

RR : 22x/menit

SPO2: 99

b. Pemeriksaan kepala dan muka

wajah oval, rambut sedikit kotor, rabut hitam ada uban, tidak ada
benjolan

c. Pemeriksaan telinga

Tidak ada serument, pendengaran baik

d. Pemeriksaan mata

Bentuk simetris kanan dan kiri, konjungtiva berwarna merah muda

sclera berwarna putih, tidak terdapat oedema, bentuk pupil isokor

e. Pemeriksaan hidung, mulut dan faring

Mulut : Terdapat karang gigi, bibir kering, mulut bersih, tidak ada gigi
palsu, tidak ada tonsillitis

Hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bentuk simetris

kiri kanan, bersih tidak ada secret.
f. Pemeriksaan leher

Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g. Pemeriksaan thorax :
1. Pemeriksaan paru
a) Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak
tampak menggunakan otot bantu penafasan
b) Palpasi : Vocal vemitus normal.
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : terdapat ronchi
2. Pemeriksaan Jantung :
a) Inspeksi : Dada simetris.
b) Palpasi : Teraba denyut jantung ictus cordis pada ICS 5 mid
clavikula.
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : S1> S2 reguler tidak ada bunyi suara tambahan
h. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
b) Auskultasi : Bising usus normal
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Timpani
i. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit kering, warna sawo matang
j. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitasa )
a) Atas: Tidak ada luka, tangan kiri dan kanan lengkap, kuku
tampak bersih, kekuatan otot normal
5 5
5 5
b) Bawah: tidak ada udema, kaki kiri dan kanan lengkap
k. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus
Tidak terpasang kateter
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAAT SAKIT

SAKIT
a. Nutrisi Sebelum sakit Porsi makan
klien mengatakan habis minum
makan 3x sehari <5 gelas per
dan minum > 5 hari
gelas per hari
b. Eliminasi BAB 1x dalam Tidak
BAB/ BAK sehari dan BAK 4- mengalami
5 kali sehari. gangguan
BAB dan
BAK.
c. Istirahat mengatakan tidur mengatakan
6-7 jam per hari susah untuk
dan tidur siang tidur karena
tidak ada batuk dan
sesak

d. Personal Hygine mengatakan Tidak mandi

mandi 2x/hari hanya di sibin
(Pagi dan Sore).
e. Aktifitas Sebelum sakit tidak bisa
Kalau pagi beraktifitas
biasanya disawah seperti
biasanya
karena sesak
dan lemas
 VIII. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode Ket

Darah rutin
Hemoglobin 13,4 13,2-17,3 g/dl colorimetric
Hematocrit 37,2 40-52 % Impedance L
Leukosit 21,9 3,8-10,6 10^3/ul Impedance H
Trombosit 34,7 150-440 10^3/ul Impedance
Eritrosit 4,34 4,4-5,9 10^6/ul Impedance L
Indeks eritrosit
MCV 84,8 80-100 Fl Impedance
MCH 30,9 26-34 Pg Impedance
MCHC 36,4 32-36 g/dl Impedance H
RDW-CV 10,7 11,5-14,5 % Impedance L
Hitung trombosit
MPV 7,7 6,5-12 Fl Impedance
PDW 19,2 9-17 Impedance H
Hitung jenis %
Lymfosit % 1,9 20-40 % Impedance L
Monosit % 7,2 2-8 % Impedance
Neutrophil% 89,8 50-70 % Impedance H
Eosinophil % 0,9 2-4 % Impedance L
Basophil % 0,2 0-1 % Impedance
IX. PENATALAKSANAAN
 Inf . Pz 16 tpm
 Aminophilin 2 amp
 Inj levofloxacin 1x50
 Inj MP 3x125 IV
 Inj solvinex 3x1 amp IV
 Inj omeprazole 2x1 IV
 Furamin 3x1 IV
 Lavit C 1x1
 Codein 3x10
 ANALISA DATA

Nama : tn. s

Umur : 62 th

Reg : 116086

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

1 21 april Ds : pasien mengatakan batuk dan Bersihan jalan hipersekresi
2021 dahak sulit keluar nafas tidak efektif jalan nafas
Do : k/o lemah suara pasien serak,
tampak batuk dan susah
mengeluarkan dahaknya.
TD : 120/70 mmHg
N : 86x/menit
S : 35,5 ℃
RR : 22x/menit
SPO2: 99
2 21 april Deficit kurang
Ds : keluarga mengatakan tidak terpapar
2021 tahudengan penyakit yang diderita pengetahuan
informasi
oleh pasien
Do : keluarga tidak memakai
masker ketika menjaga pasien dan
pasien terkadang juga melepas
maskernya
 DAFTAR MASALAH

Nama : tn. s

Umur : 62 th

Reg : 116086

No Tgl Muncul Masalah tgl teratasi ttd

Keperawatan
1. 21 april 2021 Bersihan jalan nafas Blm Drw
tidak efektif teratasi
berhubungan
dengan hipersekresi
jalan nafas

21 april 2021 Belum Drw

2.
Deficit pengetahuan teratasi
b.d kurang terpapar
informasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : tn. s

Umur : 62 th

Reg : 116086

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPEERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi :
berhubungan dengan hipersekresi
diharapkan bersihan jalan nafas  identifikasi
jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil : kemampuan batuk
a. batuk efektif meningkat  monitor adanya
b. produksi sputum berkurang retensi sputum
c. sulit bicara menurun terapeutik :
d. pola nafas membaik  atur posisi semi
fowler atau fowler
 pasang perlak dan
bengkok
dipangkaun pasien
 buang secret pada
tempat sputum
edukasi :
 jelaskan tujuan dan
prosedur batuk
efektif
 anjurkan Tarik
nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
 detik kemudian
keluarkan dari
mulut dengan bibir
mecucu selama 8
detik
 anjurkan
mengulangi Tarik
nafas dalam
hingga 3 kali
 anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
Tarik nafas
dalamyang ke 3
kolaborasi :
 kolaborasi
pemberian
2 Deficit pengetahuan b.d kurang mukolitik atau
terpapar informasi Setelah dilakukan tindakan selama ekspektoran, jika
2x24 jam diharapkan tingkat perlu.
pengetahuan meningkat dengan kriteria
hasil : Edukasi kesehatan
1. perilaku sesuai anjuran meningkat Observasi :
2. perilaku membaik a. identifikasi
3. persepsi yang keliru terhadap kesiapan dan
masalah menurun kemampuan
menerima
innformasi
b. identifikasi
factor-faktor
yang dapat
meningkatkan
dan menurunkan
motivasi perilaku
hidup bersih dan
 sehat
terapeutik :
a. sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
b. jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
c. berikan
kesempatan untuk
bertanya
edukasi :
a. Jelaskan factor
resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
b. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat.
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : tn. s

Umur : 62 th

Reg : 116086

No Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Ttd

1 21 april 2021  mengidentifikasi kemampuan batuk Drw
11.00 WIB  mengatur posisi semi fowler
 menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 menganjurkan Tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mecucu selama 8 detik
 menganjurkan mengulangi Tarik
nafas dalam hingga 3 kali
 menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas
dalamyang ke 3
22 april 2021 Drw
 Mengobservasi tanda-tanda vital
16.15 WIB
 Melakukan injeksi IV
 Mengganti infus
 Memberikan obat oral Drw
24 april 2021
11.30 wib  Mengidentifikasi kemampuan batuk
 Mengulas kemampuan batuk efektif
 Melakukan pemeriksaan ttv
 Memberikan injeksi IV
 Mengganti infus
 Memberikan obat oral

CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama : tn. s

Umur : 62 th

Reg : 116086

No Tgl/jam Perkembangan Ttd

1 21 april 2021 S :- pasien mengatakan bisa batuk Drw
11.00 WIB tetapi dahak masih sulit keluar
-pasien mengatakan nyaman dengan
posisi tersebut

O :-pasien tampak masih sesak

-suara masih serak
-pasien tampak lebih nyaman
dengan posisi tersebut
- pasien mampu mempraktekan apa
yang dicontohkan
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 22 april 2021 Drw
16.15 WIB S : pasien mengatakan bisa batuk tetapi
daha masih sulit keluar

O : -pasien masih terpasang O2

-Suara pasien serak
A: masalah belum teratasi
1 P : lanjutkan intervensi Drw
24 april 2021
11.30 WIB S : pasien mengatakan masih batuk
tetapi dahak sudah bisa keluar sedikit-
sedikit

O : suara masih serak

-Masih terpasang O2
-Pasien masih mengingat apa yang
diajarkan perawat tentang batuk
efektif

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi