ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN MELENA
DI RUANG ASOKA RSUD Dr. PROF. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Oleh :
ELISA OVIANA SOLIHA
2111040007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : Ruang Asoka

Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2022
Jam : 15.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. D Nama : Ny. S

Umur : 40 Tahun Umur : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Purwokerto Hubungan dengan klien : Istri

Tgl Masuk RS : 12 Januari 2022

Diagnosa Medis : Enema

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk : Pasien mengatakan datang dari Poli gastro RSMS pada tanggal 12
Januari 2022 pukul 10.30 WIB dengan keluhan BAB hitam, BAB sering tapi sedikit
–sedikit, nyeri perut dan pinggang, P= nyeri ketika diam, bergerak dan bila diisi
makanan, Q= seperti diremas-remas, R= diperut dan pinggang, S= 7, T= hilang
timbul dan lamanya sekitar 1 menit, tidak nafsu makan.
b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan datang dari Poli gastro RSMS pada tanggal
12 Januari 2022 pukul 10.30 WIB dengan keluhan BAB hitam, BAB sering tapi
sedikit –sedikit, nyeri perut dan pinggang, P= nyeri ketika diam, bergerak dan bila
diisi makanan, Q= seperti diremas-remas, R= diperut dan pinggang, S= 7, T= hilang
timbul dan lamanya sekitar 1 menit, tidak nafsu makan. Setelah dilakukan
pengkajian pada tanggal 13 Januari 2022 pasien mengatakan BAB sering tapi sedikit
–sedikit, nyeri perut dan pinggang, P= nyeri ketika diam, bergerak, Q= seperti
diremas-remas, R= diperut dan pinggang, S= 6, T= hilang timbul dan lamanya
sekitar 1 menit, tidak nafsu makan. TTV : TD: 95/55 mmHg, Nadi : 72 x/menit,
 Suhu : 36,70 C, RR : 18 x/menit, Spo2 : 98%. Hemoglobin : 11.4 g/dL (L),
trombosit : 452000/uL (H). Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah
lengkap, RO Thorax dan endoskopi.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah
Sakit
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi dan Asma.
Genogram :

Keterangan :
pasien

laki-laki

perempuan

meninggal
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Bentuk dada : Simetris
 Irama nafas : Teratur
 Suara nafas : Vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Nyeri dada : Pasien tidak nyeri dada
  Irama jantung : Teratur
 CRT : <2 detik
Tanda-tanda vital
 TD : 95/64 mmHg,
 Nadi : 72 x/menit,
 Suhu : 36,7 C,
 RR : 18 x/menit,
 Spo2 : 98%,
c. Sistem pencernaan
 Mulut : Bersih
 Mukosa : Agak Kering
 Bibir : Normal
 Gigi : Normal
 Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan
 BAB : BAB di RS 10x/hari
 Konsistensi : lembek dan cair
 Warna : hitam
 Bau : Khas
d. Sistem penginderaan
 Mata : Simetris kanan dan kiri
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Putih
 Ketajaman penglihatan : Normal
 Alat bantu : Tidak ada
 Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
 Mukosa hidung : Bersih
 Sekret : Tidak ada
 Ketajaman penglihatan : Normal
 Alat bantu : Tidak ada
e. Sistem perkemihan
- Urin keluar berwarna kuning keruh
- BAK 5-6 kali/hari
 - Pasien mengatakan sering minum air putih
f. Sistem endokrin
Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat menelan, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid
g. Sistem integument
 Kebersihan : Kulit bersih
 Kehangatan : Akral hangat
 Warna : sawo matang dan tidak pucat
 Turgor : Normal
 Kelembaban : Normal
h. Sistem persyarafan
 Kesadaran : Composmentis
 GCS 4-5-6 (Total : 15)
i. Sistem musculoskeletal
Kesimetrisan : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan 5 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
 Pasien mengatakan kebutuhan dilakukan mandiri
j. Sistem imunitas
 Pasien mengatakan tidur agak susah, tidak mempunyai alergi
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ikhlas, sedih terhadap penyakit yang di deritanya sekarang
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan anak dan keluarga di
rumah.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
 Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien menerima sakitnya sebagai
Ujian dari Allah SWT
 Sumber kekuatan / harapan saat sakit : ALLAH SWT dan keluarga
 Ritual agama yang bermakna / berarti / harapan saat ini : Solat / berdoa
  Sarana / peralatan / orang yang diperlakukan untuk melaksanakan ritual :
Tidak ada
 Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Yakin pasti sembuh
 Persepsi terhadap penyakit : Ujian dari Allah SWT
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pemerikasaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Darah Lengkap
a. Hemoglobin 11.4 g/dL 13.2-17.3
b. Leukosit 8930 /uL 3800-10600
c. Trombosit 4520000 150000-440000
2 Hitung Jenis
a. Batang 0.2% 3-5
b. Limfosit 19.4% 25-40
c. Eosinofil 2.7% 2.0-4.0

6. Pemeriksaan diagnostik:
Endoskopi
1.

7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
13-14/01/2022 RL infus 20 tpm untuk sumber elektrolit dan air.
Biasanya, cairan obat ini diberikan
untuk penderita dehidrasi yang
mengalami gangguan elektrolit di

dalam tubuh.
13-14/01/2022 Inj 2 x 1 gr untuk mengatasi berbagai infeksi
ceftriaxone bakteri seperti infeksi saluran
pernafasan, infeksi saluran kemih,
infeksi saluran cerna, infeksi kulit,
infeksi tulang serta sendi, otitis
media, gonorrhea, profilaksis
sebelum operasi, dan meningitis.
13-14/01/2022 Ranitidine 2 x 1 amp untuk menangani gejala atau
 penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung.

ANALISA DATA
TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Kamis DS : pasien mengatakan nyeri perut Nyeri akut Agen pencedera
13/01/2022 dan pinggang, P= nyeri ketika diam, fisiologis
bergerak dan bila diisi makanan, Q=
seperti diremas-remas, R= diperut
dan pinggang, S= 7, T= hilang timbul
dan lamanya sekitar 1 menit
DO: Pasien tampak meringis, tampak
memegang bagian yang sakit, tampak
menyeringit
Kamis DS : Pasien mengatakan tidak nafsu Defisit nutrisi Faktor psikologis
13/01/2022 makan, makan hanya sedikit (keengganan
DO : pasien tampak tidak untuk makan)
menghabiskan makanannya, tampak
lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2) Defisit nutrisi b.d Faktor psikologis (keengganan untuk makan)
RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional TTD
Keperawatan (SLKI)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri : - Mengetahui drajat nyeri Elisa
agen pencedera keperawatan selama 2 x 24 O :- identifikasi -Memberikan ketenangan
fisiologis jam tingkat nyeri membaik lokasi,karakteristik, durasi, pada klien dan
dengan kriteria hasil : frekuensi, mengurangi drajat nyeri.
indikator awal Akhir kualitas,intensitas nyeri. -Mengurangi ketegangan
Keluhan 2 4 -identifikasi skala nyeri pada otot-otot
nyeri T :- berikan teknik -Merilekskan tubuh dan
Meringis 2 4 nonfarmakologis untuk megurangi nyeri yang
Ket : mengurangi rasa nyeri dialami
1:meningkat E : -ajarkan teknik -Menurunkan reaksi
2: cukup meningkat nonfarmakologis untuk terhadap stimulus
3: sedang mengurangi rasa nyeri Menurunkan reaksi
4: cukup menurun terhadap stimulus
5: menurun -Terapi farmakologi
dapat meredakan nyeri
2 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan O: - mengetahui banyaknya Elisa
Faktor psikologis keperawatan selama 2 x 24 asupan makanan yang
 (keengganan untuk jam diharapkan nutrisi - monitor asupan makanan dimakan
makan) terpenuhi, dengan kriteria T: - agar terhindar dari
hasil: - lakukan kebersihan tangan kuman dan bakteri
indikator awal Akhir sebelum makan - mengurangi rasa mual
Nafsu 2 4 E:
makan - anjurkan orang tua atau
Frekuensi 2 4 keluarga membantu
makan memberi makan kepada
Ket : pasien
1 : memburuk - anjurkan posisi duduk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik

IMPLEMENTASI
No Tgl/jam No Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 13/01/2022 Nyeri akut - mengidentifikasi lokasi,karakteristik, S : pasien mengatakan masih nyeri, Elisa
15.15 b.d agen durasi, frekuensi, kualitas,intensitas P= nyeri ketika diam, bergerak dan
pencedera nyeri. bila diisi makanan, Q= seperti
fisiologis - mengidentifikasi skala nyeri diremas-remas, R= diperut dan
- memberikan teknik nonfarmakologis pinggang, S= 5, T= hilang timbul dan
untuk mengurangi rasa nyeri lamanya sekitar kurang dari 1 menit
- mengajarkan teknik nonfarmakologis O : Pasien tampak meringis, tampak
untuk mengurangi rasa nyeri memegang bagian yang sakit, tampak
menyeringit
A : masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Keluhan 3 5 4
nyeri
Meringis 3 5 4
P : lanjutkan intervensi
- identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
nyeri.
- identifikasi skala nyeri
 - berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2 13/01/2022 Defisit nutrisi - memonitor asupan makanan S : Pasien mengatakan masih tidak Elisa
15.30 b.d Faktor - melakukan kebersihan tangan sebelum nafsu makan, makan hanya sedikit
psikologis makan D : pasien tampak tidak
(keengganan - menganjurkan orang tua atau keluarga menghabiskan makanannya, tampak
untuk makan) membantu memberi makan kepada lemas, IMT = 18,3 (KURANG)
pasien A: masalah belum teratasi
- menganjurkan posisi duduk Indikator A T A
Nafsu makan 3 5 3
Frekuensi 3 5 3
makan
P: lanjutkan intervensi
- monitor asupan makanan
- lakukan kebersihan tangan sebelum
makan
1 14/01/2022 Nyeri akut - mengidentifikasi lokasi,karakteristik, S : pasien mengatakan masih nyeri, Elisa
11.15 b.d agen durasi, frekuensi, kualitas,intensitas P= nyeri ketika diam, bergerak dan
pencedera bila diisi makanan, Q= seperti
 fisiologis nyeri. diremas-remas, R= diperut dan
- mengidentifikasi skala nyeri pinggang, S= 3, T= hilang timbul dan
- memberikan teknik nonfarmakologis lamanya sekitar kurang dari 1 menit
untuk mengurangi rasa nyeri O : Pasien tampak memegang bagian
yang sakit, tampak menyeringit
A : masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Keluhan 3 5 4
nyeri
Meringis 3 5 4
P : lanjutkan intervensi
- identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
nyeri.
- identifikasi skala nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2 14/01/2022 Defisit nutrisi - memonitor asupan makanan S : Pasien mengatakan masih tidak Elisa
11.30 b.d Faktor - melakukan kebersihan tangan sebelum nafsu makan, makan hanya sedikit
psikologis makan D : pasien tampak tidak
(keengganan menghabiskan makanannya, tampak
untuk makan) agak lemas, IMT = 18,3 (KURANG)
A: masalah belum teratasi
Indikator A T A
Nafsu makan 3 5 3
Frekuensi 3 5 3
makan
P: lanjutkan intervensi
- monitor asupan makanan
- lakukan kebersihan tangan sebelum
makan