SKENARIO KASUS

MATA KULIAH KDK II

SKENARIO KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
“NYERI PADA PERUT”

Pada Hari Senin Tanggal 22 Maret 2020 pukul 09.00 WIB Seorang perawat di RSUD
Kabupaten Ciamis Melakukan pengkajian pada Ny. P Usia 74 Tahun, pada saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri pada perut. Pada saat pengkajian Pasien mengatakan 5
hari sebelum dibawa ke RS pasien mengalami nyeri dan tidak kunjung sembuh, nyeri tidak
berkurang bahkan setelah minum obat dari dokter sampai pasien tidak bisa beraktivitas
sehingga oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RS Kabupaten Ciamis. pada tanggal 20 Maret
2020 jam 16.00 dan dibawa diruang Mawar pada jam 17.58. pasien mengatakan sudah sering
di opname di rumah sakit, terakhir kali sebulan yang lalu pasien di opname selama kurang
lebih satu minggu di RS Dadi Keluarga karena sakit lambung. Sebelumnya jika nyeri terjadi
pasien hanya mengobati dengan obat kontrol dari dokter. Pasien tidak terpasang kateter,
terpasang infus pada tangan kanan dengan RL 20tpm.

Selama sakit pasien mengatakan : merasa nyeri pada seluruh area perut, Pasien mengatakan
nyeri semakin terasa ketika duduk atau berjalan, seperti Ditusuk-Tusuk pada Seluruh Area
Perut, Nyeri terasa setiap saat, hanya saja skala nyeri berubah ubah dengan skala 6.

Hasil Pemeriksaan Tanda Tanda Vital didapatkan :

TD (Tekanan Darah) = 150/94 mmHg
RR (Respirasi) = 21 x/menit
N ( Nadi) = 91 x/menit
S (Suhu) = 36,50c

Pasien Diberi terapi inj ketorolac 1amp, ranitidine 2x1 mg (IV) dan mecobalamin 1x500 mg,
Amplodipin 1x10 mg, PCT 3x1 dan infuse RL 20tpm.

Pada saat pengkajian, psien mengatakan sudah sering dirawaat di rumah sakit, terakhir kali
pasien dirawat satu bulan yang lalu karena penyakit demam dan lambung.

Data Tambahan Pasien

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/ Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Ciamis
Diagnosa Medis: Cholic Abdomen
Tanggal Masuk : 20 Maret 2020

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik, pasien tampak lemas, pucat. Dengan hasil penilaian
kesadaran E4M6V5.

Hasil Pemeriksaan Fisik Lainnya Adalah :

1. Pemeriksaan Antropometri
TB = 148 cm BB = 37 kg IMT = 16.9 *(status gizi kurang)
 2. Lingkar lengan atas : ±15 cm
3. Kepala : mesochepal, rambut beruban, tidak ada luka di kepala, tidak ada benjolan,
rambut lurus, kusut, tidak ada ketombe.
4. Mata : Tidak ada gangguan pada penglihatan, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu lihat (kacamata), ada sekret pada
kedua mata
5. Hidung : tidak ada cairan ingus, tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang alat
bantu pernafasan.
6. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada gangguan pada pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu dengar, bersih, tidak ada penumpukan serumen
7. Mulut dan gigi : bibir tidak sianosis, bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi, ada
lubang gigi, tidak memakai gigi palsu. Tidak ada gangguan dalam berbicara, ada caries
gigi, kebersihan gigi tidak terjaga, tidak ada kesulitan mengunyah/ menelan, tidak ada
pembesaran tonsil.
8. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tekanan vena
jugularis tidak meningkat.
9. Dada
Paru – paru
I : simetris antara paru kanan dan kiri, paru – paru tampak mengembang, tidak ada lesi
pada lapang paru
P : tidak ada nyeri tekan pada lapang paru, getaran paru kanan dan kiri sama
P : sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler
Jantung
I : ictus cordis tampak
P : ictus cordis teraba pada intercosta IV-V midclavicula
P : pekak
A : bunyi jantung I & II reguler, tidak ada bunyi tambahan
10. Abdomen
I : perut tampak datar, tidak ada acites
A : terdengar bising usus 18x/menit
P : ada nyeri tekan pada perut
P : pekak

11. Genetalia
Tidak terpasang kateter
12. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kanan, ekstremitas pasien terasa hangat, tidak ada edema.
13. Kulit : Turgor kulit tidak elastic

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang didapatkan adalah sebagai berikut :

a. Pemeriksaan USG Abdomen, 23 Maret 2020

Kesan :
Simple cyst lobus kanan hepar (diameter 1,41 cm)
 Lesi hiperekoik dengan acoustic shadow pada lobus kanan hepar (ukuran sekitar 1,75
cm) hepatolitiasis
Massa hipoekoik lobulated batas tegas tepi regular pada regio hipokondriaka –
lumbalis kiri (ukuran sekitar 7,43 cm x 6,48 cm) DD= massa intraluminer, massa
intra/retroperitoneal.

b. Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan hematologi 20 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 37.80 35 – 47
Leukosit H 11.1 /uL 2.6 – 11.0
Trombosit H 409 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 94 mg/dL 70 - 110
Natrium L 133.0 mmol/L 135.0 – 141.0
Kalium 3.50 mmol/L 0.50 – 5.0
Calsium H 1.16 mmol/L 1.00 – 1.15

 Terapi obat
Amplodipin 1 x 10 mg
PCT 3x1
Ulsafat 3x1
 Terapi injeksi
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 1 amp
Mecobalamin 1 x 500 Mg
Cefotaxim 3 x 1 gr
 Terapi infuse

PETUNJUK PENUGASAN
RL 20 tpm
Aminofluid 1x 500 ml

1. Dipersilahkan Kepada seluruh mahasiswa untuk membaca dan memahami skenario kasus yang
disampaikan.
2. Jika sudah membaca secara tuntas, silahkan untuk mencatat kata kata sulit yang didapatkan dari
skenario kasus.
3. Kemudian Cari istilah atau pengertian dan penjelasan dari Kata – kata sulit tersebut. Dan tuliskan
kolom TAMBAH KOMENTAR TUGAS E LEARNING.
Seperti pada contoh gambar dibawah ini :
4. Selanjutnya Dipersilahkan kepada mahasiswa untuk mengisi Format asuhan keperawatan yang
disediakan dibawah ini dengan data data dari skenario kasus diatas.

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

TUGAS MATA KULIAH KDK
DOSEN : IRPAN ALI RAHMAN, S.Kep., Ners., M.Kep
 Disusun Oleh :

Nama Mahasiswa : Anisa Rahmah Syiami

NIM Mahasiswa : 1903277053

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes STIKes Muhammadiyah Ciamis
JL. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Ciamis
TAHUN 2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
A. Identitas klien :
Nama : Ny. P
Umur : 74 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
No. Medrek :-
Tgl masuk : 20 maret 2020
Tgl pengkajian : 22 maret 2020
Diagnosa medis : Cholic Abdomen
B. Identitas penanggung jawab :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

C. Riwayat penyakit
Keluhan utama :

Nyeri pada bagian perut.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan 5 hari sebelum dibawa ke RS pasien mengalami nyeri dan tidak kunjung
sembuh, nyeri tidak berkurang bahkan setelah minum obat dari dokter sampai pasien tidak bisa
beraktivitas. Pasien mengatakan merasa nyeri pada seluruh area perut,nyeri semakin terasa ketika
duduk atau berjalan seperti ditusuk tusuk pada seluruh area perut. Nyeri terasa setiap saat,hanya
saja skala nyeri berubah ubah dengan skala 6. Pasien mengatakan terakhir kali dirawat Karena
penyakit demam dan lambung.

Riwayat penyakit dahulu :

1 | F o rPasien
m a t mengatakan
A S K E P - Ssudah
1 . K sering
E P . MdiUopname
C I S di rumah sakit,terakhir kali sebulan yang lalu pasien
diopname kurang lebih satu minggu di RS Dadi Keluarga karena sakit lambung.
 Riwayat penyakit keluarga :

( tidak ada di scenario )

Riwayat penyakit keluarga adalah catatan informasi kesehatan tentang seseorang dan kerabat
dekatnya.

Genogram :

( tidak ada di scenario )

Genogram atau potret keluarga merupakan gambaran menyeluruh dari keluarga asal dan keluarga
sekarang (bagi yang sudah menikah) baik dari pihak ibu dan ayah atau pihak dari suami maupun
istri.

D. Riwayat activity daily living

(Tidak ada di SKENARIO, Tidak Perlu Diisi hanya untuk di Review)

No. Kebututhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi

a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah
 Menelan
 Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makan yang menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai

Cairan

a. Intake
 Oral
Jenis
Jumlah .....cc/hari

2|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 Bantuan total/sebgian

 Intervena
Jenis
Jumlah .....cc/hari

b. Output
Jenis
Jumlah ......cc/hari

Eliminasi

a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian

Istirahat tidur

a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur

Personal hygiene

a. Mandi
 Frekuensi
 Bantuan total/sebagian
 Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian

Aktivitas

a. Mobilisasi fisik
b. Plah raga
c. rekreasi

E. Data psikologis :
(tidak ada di skinario)

Data psikologis merupakan data yang berisi bagaimana kondisi sikologis pasien terhadap apa yang
3 | F o r m a t A S K E P - S 1 . K Esedang
P . M Upasien
C I S tersebut rasakan.
F. Data social :

(tidak ada di scenario)

Data social merupakan data bagaimana pasien berinteraksi dengan sekelilingnya

G. Data spiritual :

(tidak ada di scenario)

Data spiritual berisi tentang bagaimana pasien mengkaitkan penyakitnya bahwa penyakit tersebut
adalah takdir dari Tuhan

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
TD (Tekanan Darah) : 150/94 mmHg
RR (Respirasi) : 21kali/menit
N ( Nadi) : 91kali/menit
S (Suhu) : 36,50c
Kesadaran : E4M6V
2. Sistem kardiovaskuler : jantung
I : ictus cordis tampak
P: ictus cordis teraba pada intercosta IV-V midclavicular
P: pekak
A: bunyi jantung I & II reguler, tidak ada bunyi tambahan
3. Sistem pernafasan : hidung
Tidak ada cairan ingus,tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang alat
Bantu pernafasan.
Paru – paru :
I : simetris antara paru kanan dan kiri, paru – paru tampak mengembang, tidak ada lesi
pada lapang paru
P : tidak ada nyeri tekan pada lapang paru, getaran paru kanan dan kiri sama
P : sonor di seluruh lapang paru
A : vesiku
4. Sistem pencernaan : abdomen
I: perut tampak datar, tidak ada acites
A: terdengar bising usus 18 kali / menit
P: ada nyeri tekan pada perut
P: pekak
5. Sistem endokrin :-

4|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 6. Sistem integument
dan imunitas : kulit : turgor kulit tidak elastis
7. Sistem musculoskeletal :-
8. System genitourinaria : Genetalia : tidak terpasang kateter
9. System persyarapan : Kepala: mesochepal, rambut beruban, tidak ada luka di kepala, tidak ada
benjolan, rambut lurus, kusut, tidak ada ketombe.
Mata : Tidak ada gangguan pada penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak menggunakan alat bantu lihat (kacamata), ada sekret pada kedua mata.

I. Data Penunjang

A. Pemeriksaan USG Abdomen, 23 maret 2020

Kesan :
10.Simple
Sistem genitourinaria :
cyst lobus kanan hepar ( diameter 1,41 cm )
Lesi hiperekoik dengan acoustic shadow pada lobus kanan hepar (ukuran sekitar 1,75 cm) hepatolitiasis
Masa hipoekoik lobulated batas tegas tepi regular pada regio hipokodriaka – limbalis kiri
(ukuran sekitar 7,43 cm x 6,48 cm) DD= masa intraluminer,
11.Masa
Sistem persyarapan
intra/retroperitone :
B. Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
J. Data penunjang
Hemoglobin 11.2: g/dL 11.7 – 15.5
Hematocrit 37.80 35-47
Leukosit H 11.1 /uL 2.6 – 11.0
Trombosit H 409 /uL 150-400
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 94 Mg/dL 70-110
Natrium L 133.0 Mmol/L 135.0-141.0
Kalium 3.50 Mmol/L 0.50-5.0
Calcium H 1.16 Mmol/L 1.00-1.15
 Terapi obat
II. Analisa dataAmplodipin 1 x 10 mg
No. PCT Data 3x1 Etiologi Masalah
1 DS :
Ulsafat 3 x 1 Agen cidera biologis Nyeri
 Terapi
Pasien injeksi merasa
mengatakan
Ranitidin
nyeri pada seluruh area 2 x 1 amp
perut. Ketorolac 1 amp
Mecobalamin 1
Pasien mengatakan nyeri x 500 Mg
Cefotaxim 3 x 1 gr
semakin terasa ketika
 Terapi infuse
duduk atau berjalan,seperti
RL 20 tpm
ditusukAminofluid
tusuk pada area 1x 500 ml
perut, nyeri terasa setiap
saat, hanya saja skala nyeri
berubah ubah dengan skala
6

DO :

5|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 TD = 150/94 mmHg
RR = 21kali/menit
N = 91 kali/menit
S =36,50c

2 DS : Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan sudah nutrisi
sering dirawat dirumah
sakit,terakhir kali pasien
dirawat satu bulan yang
lalu karena penyakit
demam dan lambung

DO :
Pasien tampak lemas dan
pucat. Dengan hasil
penilaian kesadaran
E4M6V5
TB = 148 cm
BB = 37 kg
IMT = 16,9 (status gizi
kurang)

III. Diagnosa Keperawatan/ PES, PE (diurutkan sesuai prioritas)

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nyeri abdomen
3. ...............................................................
4. ...............................................................
5. ...............................................................

6|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 6. dst

7|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
IV. Intervensi / Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1

V. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi :

 (Hanya diisi Pada Saat Real Melakukan Asuhan Keperawatan, Tidak Perlu Diisi hanya untuk di Review)

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jam.... Tanggal......... Jam ...... Tanggal............ Jam..... Tanggal........
(lengkapi dengan nama dan paraf (lengkapi dengan nama dan paraf mahasiswa
mahasiswa perawat) perawat)

VI. Catatan Perkembangan

 (Hanya diisi Pada Saat Real Melakukan Asuhan Keperawatan, Tidak Perlu Diisi hanya untuk di Review)
No. Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf dan nama
mahasiswa perawat

Jam...Tanggal......

S:

O:

A:

P:

I:

E:

R:

Berikan Komentar Anda Mengenai Pengalaman Membuat ASKEP :