UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS
POST SC H0 dengan Indikasi PEB

Tanggal masuk : 03-08-2019 Jam masuk : 11.00 wib

Ruang/kelas : HCU Nifas Kamar No. :-
Pengkajian tanggal : 03-08-2019 Jam : 12.00 wib

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny. D Nama suami : Tn. N
Umur : 28 tahun Umur : 35 tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Asrama Zibang Alamat : Asrama Zibang
Status perkawinan : menikah
Lama perkawinan :
Diagnosa Medis :Post SCH0 dengan indikasi PEB

B. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada luka post op SC.

D. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

1. Tanda-tanda Vital
Kesadaran :Composmentis
TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,1ᵒ C
RR : 20 x/menit

2. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :

Klien mengatakan sangat bahagia ketika mendengar tangisan anaknya
pertama kali. Klien mengatakan ini adalah kelahiran anak pertamanya dan
belum terlalu memahami tentang perawatan bayi baru lahir. Klien mengatakan
tidak ada mencari informasi perawatan bayi baru lahir dibuku, internet ataupun
televisi dan hanya mengetahui informasi perawatan bayi baru lahir dari orang
tuanya.Klien tampak bingung dan hanya mampu menjawab sedikit tentang nutrisi
pasca melahirkan dan apa saja yang harus dilakukan untuk perawatan bayi baru
lahir.

3. Kognitif dan perceptual :

Klien cukup mengetahui tentang kehamilan dan betapa pentingnya
memeriksakan dirinya selama hamil selain itu tidak ada gangguan pada
persepsi sensori (penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
pengecap)

4. Persepsi diri dan konsep diri :

a. Identitas diri
Klien senang dengan identitas dirinya sebagai seorang perempuan
b. Citra tubuh
Klien tidak memiliki masalah terhadap citra tubuh
c. Ideal diri
Klien berharap mampu menjalankan peran barunya sekarang yaitu
menjadi seorang ibu.

d. Harga diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaan dirinya
 e. Aktualisasi diri
Klien senang dengan perannya sekarang sebagai seorang istri dan ibu.

5. Peran dan hubungan :

Klien mengatakan siap menjadi seorang istri dan ibu. Hubungan klien
dengan perawat terjalin dengan baik dimana klien selalu mengungkapkan
apa yang sedang dia rasakan dan menceritakan pengalamannya saat hamil
sampai dengan melahirkan, hubungan klien dengan suami dan keluarga
terjalin dengan baik, selama di rumah sakit klien selalu ditemani suami
dan orang tua dan hubungan klien dengan lingkungan atau orang sekitar
terjalin dengan baik.

6. Seksualitas dan reproduksi :

Klien mengatakan selama hamil ada melakukan hubungan seksual, tidak
ada gangguan pada sistem reproduksi.

7. Koping dan mekanisme :

Klien menangani rasa cemas dan takut dengan pergi ke posyandu dan
bidan desa, juga pergi ke rumah sakit untuk konsultasi dengan dokter
kandungan.

8. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya hamil yaitu pada umur
kehamilan 4 minggu karena sebelumnya merasakan mual-mual dan
keterlambatan menstruasi. Kemudian klien memeriksakannya dengan tes
kehamilan dan pergi ke bidan terdekat untuk memastikan kehamilannya
dan hasilnya adalah positif (+) hamil.

9. Kepala dan leher

Rambut
Inspeksi : rambut kurang bersih, distribusi rambut merata, tidak ada
ketombe.
Palpasi : rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada
kepala

Mata
Inspeksi :mata bewarna hitam, gerakan bola simetris, sclera non ikterik,
pupil isokor, tidak ada secret pada mata dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan

Hidung
Inspeksi : lubang hidung tampak bersih, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada darah dan tidak ada polip, fungsi penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Mulut
Inspeksi : Mulut dan rongga mulut tampak lembab dan kurang bersih,
gigi lengkap, tidak ada peradangan pada gusi, fungsi
mengunyah dan menelan baik.
Palpasi : tidak ada sariawan dan nyeri tekan pada mulut.

Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada secret yang keluar
dari telinga, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

Leher
 Inspeksi: leher tampak bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran
vena jugularis, leher tidak kaku dan bisa digerakkan kekanan
dan kekiri
Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid dan kalenjar limfe

10. Dada
Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :pekak
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal chest, perkembangan dada tampak
simetris kanan dan kiri, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada lesi
Palpasi : taktil premitus seimbang kanan dan kiri, tidak ada nyeri
tekan, pengembangan dada seimbang.
Perkusi : sonor
Auskultasi : resonan
Payudara : payudara tampak membesar, areola mamae coklat
kehitaman, tidak ada nyeri tekan, ASI keluar saat dipencet.
Putting susu : putting susu menonjol
Pengeluaran ASI : ASI keluar saat areola mamae dipencet

11. Abdomen
Involusi uterus
Fundos Uteri : setinggi pusat kontraksi: ada
Kandung kemih: kosong
Pigmentasi
Linea Nigra : ya
 Striae : ya
Terdapat luka post SC

12. Fungsi Pencernaan

Baik, bising usus 12x/menit.

13. Nutrisi dan cairan

Nafsu makan : baik
Antropometri: BB: 61 kg TB: 153 cm
Di rumah :Laporan Asupan makan selama 2-3 hari terakhir: klien
makan 3x sehari (pagi, siang dan malam) dengan nasi, lauk dan juga
sayur-sayuran. Klien selalu menghabiskan makananannya.
Asupan cairan : klien mengatakan banyak minum yaitu sekitar 8 - 10
gelas dalam sehari /2400 ml (cukup)
Di Rumah Sakit : Klien makan 3x sehari (pagi, siang malam) dengan
nasi, lauk dan sayur-sayuran yang disediakan rumah sakit. Klien tidak
selalu menghabiskan makanannya.

14. Istirahat dan Kenyamanan

Di rumah
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi 2x (tidur
malamdan siang)
Pola tidur saat ini : klien mengatakan tidak ada masalah dalam
tidurnya, tidur ± 6 - 7 jam, kadang terbangun
namun setelah itu dapat tidur kembali. Klien tidur
siang ± 1 jam.
Di Rumah Sakit : klien setelah operasi terlihat dapatberistirahat
dan tidur.
Gangguan tidur : tidak ada.
15. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : di bantu keluarga
Latihan/senam : tidak ada

16. Ekstrimitasital
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada edema pada ekstremitas atas atau bawah
Tanda Homan : negative (-)

17. Perineum dan Genital

Vagina dan perineum tampak kemerahan, tidak ada edema, memar
ataupun hematom.

Tanda-tanda Reeda
Inspeksi pada daerah perineum yaitu:
R (Redness) : terdapat warna kemerahan (redness) pada perineum
E (Edema) :tidak terdapat edema pada perineum
E (Echimosis): tidak ada bintik-bintik merah pada perineum
D (Discharge): tidak terdapat pengeluaran darah ataupun pus
A (Approximate): perlekatan luka nampak bagus.
Lochea :
 Jumlah : 1 pembalut penuh
 Jenis/Warna : Rubra/merah segar
 Bau : Amis darah
Hemorrhoid : tidak ada

18. Eliminasi
Urin :
Kebiasaan BAK : 3-4x/hari
BAK saat ini : Menggunakan Kateter
 Nyeri : tidak
BAB : Konstipasi : tidak Konsistensi :-

19. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan Penunjang
Tanggal 11 Oktober 2017
Hasil Lab Klien :
Hb 12,1 gr% normal : 12,0 – 16
Jumlah Leukosit 20.600/mm³ normal : 5000 – 10000
Hematokrit 35,0 % normal : 37 – 43
Jumlah Trombosit 174000/mm³ normal : 150000 – 440000
Jumlah Erytrosit 4,54/mm³ normal : 4,6 – 5,4 juta
Terapi yang diperoleh :

Rute
Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi Kontra Indikasi
Pemberian
Ceftriaxon IV (injeksi) 2x1 gram Mengobati dan Hipersinsitif terhadap ceftriaxon atau sefalosporin
mencegah infeksi yang lainnya.
disebabkan oleh bakteri
Ketorolac IV (injeksi) 3x10 mg Untuk penatalaksanaan 1. Hipersinsitif terhadap ketorolac dan pernah
nyeri akut (<5 hari) menunjukan alergi terhadap aspirin atau obat AINS
lainnya.
2. Klien dengan atau yang memiliki riwayat ulkus
peptikum akut, perdarahan saluran cerna atau
perporasi.
3. Penderita gangguan ginjal berat atau berisiko
mengalami gagal ginjal.
4. Klien yang sedang mengalami proses persalinan.
5. Mendapatkan obat AINS lainnya.
6. Tidak boleh diberikan secara intratekal atau epidural.
Ranitidine IV (injeksi) 3x1 Untuk klien rawat inap Hipersensitif
di rumah sakit dengan
 keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus
usus dua belas jari
yang sulit diatasi, atau
sebagai pengobatan
alternatif jangka
pendek pemberian oral
pada klien yang tidak
bisa diberi ranitidin
oral.
Asam IV (Injeksi) 3x1 Untuk fibrinolisis lokal Gangguan fungsi ginjal berat, hematuria, risiko tinggi
Tranexamid seperti epistaksis, trombosis
prostatektomi, konisasi
serviks, edema
angioneurotik
herediter, pendarahan
abnormal sesudah
operasi, pendarahan
sesudah operasi gigi
pada penderita
 hemofilia.
RL IV (infuse) 20 tpm Mengembalikan Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati,
keseimbangan asidosis laktat
elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok
hipovolemik. Ringer
laktat menjadi kurang
disukai karena
menyebabkan
hiperkloremia dan
asidosis metabolik,
karena akan
menyebabkan
penumpukan asam
laktat yang tinggi
akibat metabolisme
anaerob.

Metronodazol IV (infuse) 3x1 Mengobati infeksi yang Pada kehamilan trisemester I, jika tidak pemakaian
e disebabkan oleh kuman metronidazol dipertimbangkan pada dosis rendah dalam
– kuman anaerob. waktu sependek mungkin. Pada kehamilan trisemester II
Mencegah infeksi dan III memungkinkan jika diberi terapi metronidazol.
sesudah pembedahan Selama periode laktasi, merawat, pemberian
(post operative metronidazol bisa diteruskan.
infection) yang Perawatan dengan metronidazole Fresenius tidak boleh
disebabkan oleh kuman melebihi 10 hari. Pada kondisi extraordinary diperlukan
anaerob. terapi dengan durasi yang diperpanjang. Terapi dapat
diulangi sejarang mungkin dan jika hanya kondisi telah
setabil.
Pada hipersensitif terhadap derivat nitroimidazole sebaik,
pada granulocitopenia, pemakaian metronidazole
Fresenius harus dengan hati – hati.
Pada meningitis, metronidazole terutama sekali dengan
mudah mencapai cairan cerebrospinal dan dapat menuju
neuropathi peripheral.
ANALISA DATA
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1 12-10-2017/ 11.00 DS: Agen cedera fisik (luka Nyeri akut (000132)
1. Klien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi. post SC)
 P : timbul terutama ketika klien bergerak.
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terasa pada abdomen bawah
S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasa hilang timbul
DO :
1. Klien tampak meringis
2. Terdapat luka jahitan pada abdomen
2 12-10-2017/ 11.00 Faktor resiko: Risiko infeksi
1. Tampak terpasang DC 1 hari yang lalu
(00004)
2. Tampak luka SC 10 cm pada kuadran bawah abdomen, luka
tertutup kassa dan hipavik
3. Tanda-tanda Reeda
Inspeksi pada daerah perineum yaitu:
R (Redness): terdapat warna kemerahan (redness) pada perineum
E (Edema): tidak terdapat edema pada perineum
E (Echimosis): tidak ada bintik-bintik merah pada perineum
D (Discharge): tidak terdapat pengeluaran darah ataupun pus.
A (Approximate): perlekatan luka nampak bagus.
4. Lochea:
 Jumlah: 1 pembalut penuh
• Jenis/Warna: Rubra/merah segar
• Bau: Amis darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC)
2. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
berhubungan Agen cedera keperawatan dalam 1x 30 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. memberikan informasi
dengan agen fisik (luka post menit nyeri klien berkurang yang komperhensip meliputi untuk membantu
cedera fisik SC) dengan criteria hasil : lokasi, karakteristik, awitan memudahkan tindakan
(Luka Post SC) 1. Klien tidak mengeluh dan durasi, frekuensi, keperawatan
nyeri pada daerah bekas kualitas, intensitas atau
operasi keparahan nyeri dan factor
2. Nyeri tidak timbul presipitasinya.
ketika klien bergerak. 2. Observasi isyarat nonverbal 2. mengetahui tingkat nyeri
3. Klien tidak merasa nyeri ketidaknyamanan, klien dari ekspresi klien.
yang seperti ditusuk-
tusuk Mandiri :
4. nyeri tidak menyebar 1. Kendalikan faktor 1. lingkungan yang panas,
keseluruh bagian lingkungan yang dapat gaduh dan sebagainya
abdomen mempengaruhi respon klien dapat mempengaruhi
5. Skala nyeri ringan terhadap ketidaknyamanan. keadaan klien yang
6. Klien tidak meringis lagi dapat berdampak pada
rasa nyeri.

2. Pastikan pemberian 2. mencegah bertambahnya

analgesia terapi atau strategi rasa nyeri yang
 nonfarmakologi sebelum dirasakan klien
melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.

3. Penyuluhan pada klien/

keluarga:Ajarkan Membantu mengurangi
penggunaan teknik nyeri dan meningkatkan
nonfarmakologi (misalnya : kenyamanan klien.
teknik relaksasi dan
distraksi, terapi music,
kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda
nyeri lainnya.

Kolaboratif : Penanganan nyeri dengan

1. Kolaborasi pemberian farmakologi.
analgetik seperti ketorolac
jika nyeri tidak berkurang
dengan tindakan mandiri atau
 penyuluhan.
2 Risiko Infeksi Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
dengan factor keperawatan dalam 1x 1 jam 1. Pantau tanda dan gejala 1. suhu yang meningkat,
risiko prosedur infeksi tidak terjadi dengan infeksi (misalnya : suhu dapat menunjukkan
infasif dan criteria hasil : tubuh, denyut jantung, terjadi infeksi (color)
trauma jaringan 1. Tidak terdapat tanda- penanpilan luka, suhu
tanda infeksi (kulor, tubuh,lesi kulit, keletihan
tumor, dulor, rubor dan dan malaise).
fungsio leasa) pada 2. Kaji faktor yang dapat 2. usia klien dan kurangnya
daerah pemasangan Dc meningkatkan reaksi nutrisi dapat
dan luka post SC. terhadap infeksi (usia dan mempengaruhi
2. Luka kering dan nutrisi). terjadinya infeksi.
membaik
3. Pantau hasil lab. 3. Risiko infeksi pasca
melahirkan dan
penyembuhan buruk
meningkat bila kadar
hemoglobin rendah dan
kehilangan darah
 berlebihan.

4. Amati penampilan praktik 4. mencegah kontaminasi

hygiene personal untuk silang/penyebaran
melindungi terhadap infeksi. organisme infeksius.

Mandiri
1. Bersihkan lingkungan 1. mencegah terjadinya
dengan benar. proses infeksi
2. Rawat Luka post SC 2. mencegah kontaminasi
silang/penyebaran
organisme infeksius.
3. Batasi pengunjung, jika 3. pengunjung yang datang
perlu. dapat membawa
organisme infeksius
karena telah terpapar
dengan lingkungan luar

Penyuluhan untuk klien/

keluarga
 1. Instruksikan untuk menjaga
hygiene untuk melindungi 1. mencegah kontaminasi
tubuh terhadap infeksi. silang/penyebaran
2. Ajarkan klien teknik organisme infeksius.
mencuci tanagan yang benar. 2. mencuci tangan
merupakan cara terbaik
untuk mencegah
kontaminasi
silang/penyebaran
organisme infeksius.

Kolaborasi
mencegah terjadinya proses
Berikan terapi antibiotic, jika
infeksi.
perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Kamis/ 12-10-2017
Jam Nomor
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1 13.30 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri yang 1. P : nyeri timbul terutama ketika klien
 komperhensip meliputi lokasi, bergerak.
karakteristik, awitan dan durasi, Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, intensitas atau R : nyeri terasa pada abdomen bagian
keparahan nyeri dan factor bawah
presipitasinya. S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang dari
skala 1-10)
T : nyeri dirasa hilang timbul.
13.45 2. Mengobservasi isyarat nonverbal 2. Klien tampak meringis saat
ketidaknyamanan, menggerakan badan

13.50 3. Mengendalikan lingkungan yang 3. Klien merasa nyaman saat berbaring

dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan.

4. Berkolaborasi pemberian analgetik

Ketorolac yang diencerkan dengan
aquades 4 cc
2. 14.00 Risiko Infeksi 1. Mengkaji karateristik luka pasien 1. Luka klien tampak tertutup kassa

14.05 2. Memonitor vital sign 2. TTV

 TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,10C

3. Mengajarkan klien cuci tangan

14.15 3. Klien mulai mempraktekkan cara
mencuci tangan.
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
14.25 4. Klien terpasang infus RL 20 tpm

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Jumat/13-10-2017
No. Paraf
Jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa masalah (A) Perencanaan (P)
Diagnosa
09.00 Nyeri Klien mengatakan Klien tampak meringis Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
Akut masih nyeri saat saat memiringkan teratasi 1. Ajarkan penggunaan teknik
beraktifitas badan nonfarmakologi (misalnya :
teknik relaksasi dan
distraksi, terapi music,
kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda
nyeri lainnya.
2. Pastikan pemberian
analgesia terapi atau strategi
nonfarmakologi sebelum
melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.

3. Kolaborasi pemberian
analgetik seperti ketorolac
jika nyeri tidak berkurang
dengan tindakan mandiri
atau penyuluhan.
09.15 Resiko Luka klien tampak Infeksi tidak terjadi Intervensi dilanjutkan :
Infeksi tertutup kassa. 1. Kaji tanda-tanda infeksi
Disekitar luka tidak 2. Monitor vital sign
terdapat rembesan 3. Monitor Hb dan Ht
nanah atau darah 4. Dorong klien untuk
Tidak ada tanda-tanda menambah intake oral yang
REEDA tinggi protein
CATATAN PERKEMBANGAN (2)
Hari/Tanggal : Jumat/ 13-10-2017
No
Jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa (A) Perencanaan (P) Implementasi (I) Paraf
diagnosa
Nyeri 10.00 Klien Klien masih Masalah 1. Mengajarkan 1. Mengajarkan teknik
akut mengatakan tampak belum teknik relaksasi relaksasi dan distraksi.
masih terasa meringis saat teratasi dan distraksi. Klien tampak menarik
napas dalam.
nyeri saat beraktivitas 2. Kolaborasi
bergerak pemberian
2. pendelegasian
Skala nyeri 4 analgetik seperti
pemberian ketorolac 5
(nyeri sedang) ketorolac
mg IV
Risiko 10.15 Tampak Infeksi 1. Melakukan 1. Melakukan perawatan
 Infeksi adanya luka tidak terjadi perawatan DC DC
post SC pada 2. Anjurkan klien 2. Menganjurkan klien
abdomen mengonsumsi mengonsumsi makanan
bawah klien makanan tinggi tinggi protein albumin
Klien protein albumin
terpasang DC,
dan infus
CATATAN PERKEMBANGAN (3)
Hari/Tanggal : Sabtu/ 14-10-2017
No
jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa (A) Perencanaan (P) Implementasi (I) Paraf
diagnosa
Nyeri 11.00 Klien mengatakan Klien masih Masalah 1. Mengajarkan 1. Mengajarkan teknik
Akut masih terasa nyeri tampak rileks teratasi teknik relaksasi relaksasi dan distraksi
saat bergerak sebagian dan distraksi.
namun tidak 2. Kolaborasi 2. pendelegasian
menggangu pemberian pemberian ketorolac 5
aktivitas analgetik seperti mg IV
Skala nyeri 2 ketorolac
(nyeri ringan)
Risiko 11.20 Luka post sc klien Infeksi tidak 1. Melakukan 1.Melakukan perawatan
tampak masih
Infeksi terjadi perawatan DC DC
tertutup kassa,
tidak ada tanda- 2. Anjurkan klien 2. Menganjurkan klien
tanda infeksi
mengonsumsi mengonsumsi makanan
makanan tinggi tinggi protein albumin
protein albumin
Implementasi Keperawatan
Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
berhubungan Agen cedera keperawatan dalam 1x 30 1. Lakukan pengkajian 1. memberikan
dengan agen fisik (luka post menit nyeri klien berkurang nyeri yang komperhensip informasi untuk
cedera fisik SC) dengan criteria hasil : meliputi lokasi, membantu
(Luka Post SC) 1. Klien tidak mengeluh karakteristik, awitan dan memudahkan
nyeri pada daerah bekas durasi, frekuensi, tindakan
operasi kualitas, intensitas atau keperawatan
2. Nyeri tidak timbul keparahan nyeri dan
ketika klien bergerak. factor presipitasinya.
3. Klien tidak merasa nyeri 2. Observasi isyarat 2. mengetahui tingkat
yang seperti ditusuk- nonverbal nyeri klien dari
 tusuk ketidaknyamanan, ekspresi klien.
4. nyeri tidak menyebar
keseluruh bagian Mandiri : 3. lingkungan yang panas,
abdomen 3. Kendalikan faktor gaduh dan sebagainya
5. Skala nyeri ringan lingkungan yang dapat dapat mempengaruhi
6. Klien tidak meringis lagi mempengaruhi respon keadaan klien yang
klien terhadap dapat berdampak pada
ketidaknyamanan. rasa nyeri.

4. Pastikan pemberian 4. mencegah bertambahnya

analgesia terapi atau strategi rasa nyeri yang
nonfarmakologi sebelum dirasakan klien
melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.

5. Penyuluhan pada klien/ 5. Membantu

keluarga:Ajarkan mengurangi nyeri dan
penggunaan teknik meningkatkan
nonfarmakologi (misalnya : kenyamanan klien.
teknik relaksasi dan
 distraksi, terapi music,
kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda
nyeri lainnya.

Kolaboratif :
1. Kolaborasi pemberian Penanganan nyeri dengan
analgetik seperti ketorolac farmakologi.
jika nyeri tidak berkurang
dengan tindakan mandiri atau
penyuluhan.
2 Risiko Infeksi Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
dengan factor keperawatan dalam 1x 9 jam 1. Pantau tanda dan gejala 1. suhu yang
risiko prosedur infeksi tidak terjadi dengan infeksi (misalnya : suhu meningkat, dapat
infasif dan criteria hasil : tubuh, denyut jantung, menunjukkan terjadi
trauma jaringan 1. Tidak terdapat penanpilan luka, suhu infeksi (color)
tanda-tanda infeksi tubuh,lesi kulit, keletihan
(kulor, tumor, dulor, dan malaise).
rubor dan fungsio 2. Kaji faktor yang dapat 2. usia klien dan
leasa) pada daerah meningkatkan reaksi kurangnya nutrisi
 pemasangan Dc dan terhadap infeksi (usia dapat mempengaruhi
luka post SC. dan nutrisi). terjadinya infeksi.
2. Luka kering dan
membaik 3. Pantau hasil lab. 3. Risiko infeksi pasca
melahirkan dan
penyembuhan buruk
meningkat bila kadar
hemoglobin rendah dan
kehilangan darah
berlebihan.

4. mencegah kontaminasi
4. Amati penampilan praktik
silang/penyebaran
hygiene personal untuk
organisme infeksius.
melindungi terhadap infeksi.

Mandiri
4. mencegah terjadinya
4. Bersihkan lingkungan
proses infeksi
dengan benar.
5. mencegah kontaminasi
5. Rawat Luka post SC
silang/penyebaran
 organisme infeksius.
6. Batasi pengunjung, jika 6. pengunjung yang datang
perlu. dapat membawa
organisme infeksius
karena telah terpapar
dengan lingkungan luar

Penyuluhan untuk klien/

keluarga 3. mencegah kontaminasi
3. Instruksikan untuk menjaga silang/penyebaran
hygiene untuk melindungi organisme infeksius.
tubuh terhadap infeksi. 4. mencuci tangan
4. Ajarkan klien teknik merupakan cara terbaik
mencuci tanagan yang benar. untuk mencegah
kontaminasi
silang/penyebaran
organisme infeksius.

mencegah terjadinya proses

 Kolaborasi infeksi.
Berikan terapi antibiotic, jika
perlu.
Evaluasi Keperawatan
No. Paraf
Jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa masalah (A) Perencanaan (P)
Diagnosa
15.00 Nyeri Klien mengatakan Klien tampak meringis Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
Akut masih nyeri saat saat memiringkan teratasi 1. Ajarkan penggunaan
beraktifitas badan teknik nonfarmakologi
(misalnya : teknik
relaksasi dan distraksi,
terapi music, kompres
hangat atau dingin,
masase dan tindakan
pereda nyeri lainnya.
2. Pastikan pemberian
analgesia terapi atau
strategi nonfarmakologi
sebelum melakukan
prosedur yang
 menimbulkan nyeri.

3. Kolaborasi pemberian
analgetik seperti ketorolac
jika nyeri tidak berkurang
dengan tindakan mandiri
atau penyuluhan.
09.15 Resiko Luka klien tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
Infeksi tertutup kassa. teratasi 1. Kaji tanda-tanda infeksi
Klien tampak masih 2. Monitor vital sign
lemah 3. Monitor Hb dan Ht
4. Dorong klien untuk
menambah intake oral
yang tinggi protein