LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRESENTASI KASUS

DIRUANG NIFAS RSUD H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh :
KELOMPOK 14A
Nurul Apriliana Hasanah 2214901110059
Ahmad Ripani 2214901110003
Ahmad Bariansyah 2214901110004
Destiana Azizah 2214901110014
Riska Rahma Safitri 2214901110072

PEMBIMBING
Kristina Yuniarti, Ns.,M.Kep (Preseptor Akademik)
Norma Ariatie, S. Kep., Ns (Preseptor Klinik)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

BANJARMASIN 2022/2023
Tanggal masuk : 04 Desember 2022 Jam masuk :-
Ruang/Kelas : Nifas Kamar No :-
Tanggal pengkajian : 05 Desember 2020 Jam : 11.30 WITA

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. W Nama suami : Tn. B
1.2 Umur : 35 tahun Umur : 47 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Anjir serapat tengah Alamat : Anjir serapat tengah
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 13 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi SC saat ada pergerakan
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
Pasien datang ke vk dengan G2P2A0 dengan kala 1 lama
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada menderita penyakit asma, diabetes dan hepertensi

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

26 RS Dokter Vakum - P 31250 H Sungsang

Desember Kapuas
2009
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Waktu : -

4. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Seksio sesarea
 Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : 3000 gram / 48 cm

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal () IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan :-
Keluhan :-

6. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

Data Fokus
6.1.1 Data Subyektif
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ada pergerakan

6.1.2 Data Objektif

1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran: Composmentis E4 V5 M6
2. Pasien tampak meringis saat mencoba untuk bergerak
3. Pasien tampak berhati-hati saat bergerak
4. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran : Composmentis
TD : 137/78 mmHg
N : 105 x/menit
T : 36,7°C
RR : 20 x/menit

6.1.3 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :

Ibu sadar akan kesehatan dirinya. Yang dilakukan jika sakit yaitu periksa ke
puskesmas. Periksa kehamilan rutin. Tidak mengkonsumsi obat/jamu/alcohol.

6.1.3 Kognitif dan perceptual :

Tidak ada keluhan kemampuan sensasi, tidak menggunakan alat bantu, dapat
mengingat, berbicara dan memahami pesan dengan baik, dapat mengambil
keputusan sederhana. Depat mersasakan sensasi nyeri.

6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri :

 Pasien berharap segera pulih dan bisa mengurus anaknya dengan maksimal. Pasien
bahagia karena anaknya lahir dengan sehat.

6.1.5 Peran dan hubungan :

Kemampuan berkomunikasi baik. Orang paling berpengaruh yaitu suami, dan
keluarganya. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik.

6.1.6 Seksualitas dan reproduksi :

Pasien sudah menikah, belum pernah bercerai, menstruasi lancar, dan pola
seksualnya terganggu karena kehamilan dan persalinan.

6.1.7 Koping dan mekanisme stress :

Metode pengambilan keputusan dengan musyawarah. Bila memiliki masalah
diceritakan ke suami dan keluarga. Upaya mengatasi masalah yaitu dengan mencari
solusi bersama dengan suami dan keluarganya.

6.1.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :

Sumber kekuatan yaitu Allah SWT. dan keluarga. Pola ibadah: sedang masa nifas,
tidak beribadah. Keyakinan/budaya yang berhubungan dengan kesehatan tidak ada.

6.1.9 Kepala leher

Rambut : Tidak ada ketombe, warna rambut hitam, dan keadaan rambut
tumbuh merata.
Mata : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak bersih, bentuk
mata kiri dan kanan simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat
peradangan. Konjungtiva tidak anemis. Kelopak mata normal dapat
membuka dan menutup dengan baik. Tidak terdapat peradangan.
Fungsi penglihatan baik.
Hidung : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih,
bentuk simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus,
tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan, tidak ada sekret, tidak
mengalami cuping hidung saat inspirasi, fungsi penciuman baik.
Mulut : Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa mulut
 kering, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah baik,
bentuk bibir normal, fungsi menelan baik, tidak menggunakan gigi
palsu, dan gerakan lidah normal.
Telinga : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan
bagian telinga terlihat bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai
dengan pasien merespon suara perawat.
Leher : Pada leher tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
tekanan vena jugularis.

6.1.10 Dada
Jantung : Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal.
Paru-paru : Pengembangan dada simteris dan hasil auskultasi tidak ada
suara nafas tambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, teraba lunak, menonjol, tidak ada
nyeri tekan
Putting susu : areola hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : keluar tapi sedikit

6.1.11 Abdomen
Involusi uterus
Fundos Uteri : TFU 3 jari di bawah pusat
Kontraksi : Kuat
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aprproximate) : Ya/Tidak
Pigmentasi
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
6.1.12 Fungsi pencernaan : Baik
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB : - TB : -
Diet :-
Asupan cairan : Sehari 1000 ml kurang/cukup

6.1.13 Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Durasi 5-6 jam, frekuensi : tidak tentu, saat
bayi tidur
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak
Lokasi :-
Sifat :-
Intensitas :-

6.1.14 Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : miring kanan dan kiri, dan duduk
Latihan/senam : tidak ada

6.1.15 Ekstrimitasital
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : -
Edema : Ya/Tidak Lokasi : -
Tanda Homan :(-)

6.1.16 Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit baik
Integritas kulit : Edema ( - ) Memar ( - ) Hematom ( - )
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur
Kebersihan : Kotor (darah nifas)

Lokhea
Jumlah : 2x ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
Jenis/Warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid)
Bau : Amis
 Hemorrhoid : Tidak ada Lokasi :-
Berapa lama :- Nyeri :-

6.1.17 Eliminasi
BAK : Kebiasaan BAK 5-6x/hari
BAK saat ini : ± 700 cc Nyeri : Ya/Tidak
BAB saat ini : Pasien tidak ada BAB Konstipasi: Ya/Tidak

7. Pemeriksaan psikologis
a. Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan)
Ketidaknyamanan yang dialami yaitu nyeri pada pada luka post SC
b. Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan)
-
c. Fase Letting go
-
8. Pemeriksaan fisik area khusus maternitas
No Organ Pemeriksaan Fisik
1 Mamae Inspeksi : payudara tampak simetris, areola menghitam,
Corpus corpus membesar, papila arah kedalam
Areola Palpasi : payudara teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan
Papila
2 Abdomen Inspeksi : tampak luka bekas operasi SC
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aprproximate) : Ya/Tidak
Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit
Perkusi : bunyi perut timfani
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih, terdapat nyeri tekan
3 Vagina Inspeksi : integritas kulit baik, dan tampak pegeluaran darah tidak aktif
Palpasi : -
4 Perineum Inspeksi : perinium utuh
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Pemeriksaan Penunjang
-
10. Terapi
No. Nama Obat Indikasi dan Kontraindikasi Dosis Cara
Pemberian
1. RL Indikasi : Obat yang digunakan sebagai 12 tpm IV
pengganti cairan tubuh
Kontraindikasi : Tidak boleh digunakan
bersamaan cefrtiaxone dan transfusi darah
2.
3.
4.

11. Analisis Data

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 05 Desember DS: Agen cedera Nyeri akut
2022 Pasien mengeluh nyeri pada luka post fisik
11.40 WITA operasi SC saat ada pergerakan.
- P : Nyeri saat bergerak
- Q : Nyeri seperti nyut-nyutan
- R: Luka post SC
- S : Skala nyeri 2 (1-10)
- T: Hilang timbul, 1 menit

DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis saat
bergerak
- TD : 137/78 mmHg
- Nadi : 105 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 20 x/menit

12. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (Luka post SC) (D.0077. Hal 172. SDKI, 2017)
13. Intervensi Keperawatan
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. D.0077. Hal Nyeri Akut b.d Tingkat nyeri (174) Manajemen nyeri (201) 1. Untuk mengetahui lokasi,
172. SDKI, Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan terapi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2017 fisik frekuensi, kualitas nyeri, intensitas nyeri kualitas nyeri, intensitas nyeri
menelan selama 15-30 menit, nyeri akut
2. Untuk mengetahui skala nyeri
dapat berkurang dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
yang pasien rasakan Untuk
1. Keluhan nyeri menurun 3. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu pemasangan oksigen
nyeri 3. Agar pasien mengetahui
2. Skala nyeri menjadi ringan
penyebab, periode dan pemicu
3. Meringis teratasi 4. Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri yang dirasakan
4. Gelisah cukup teratasi 5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
5. Jika rasa nyeri belum teratasi
5. Nafsu makan cukup membaik
maka kolaborasi pemberian
analgesik

14. Implementasi Keperawatan

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 12:30 D.0077. 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S :
WITA Hal 172. kualitas nyeri, intensitas nyeri Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi SC
SDKI, Hasil : saat ada pergerakan
2017 - P : Nyeri saat bergerak
- Q : Nyeri seperti nyut-nyutan O:
- R: Luka post SC Pasien terlihat gelisah dan meringis.
- S : Skala nyeri 2 (1-10) - P : Nyeri saat bergerak
- T: Hilang timbul, 1 menit - Q : Nyeri seperti nyut-nyutan
2. Mengidentifikasi skala nyeri - R: Luka post SC
Hasil : 2 (skala ringan), dilihat dari wajah pasien yang - S : Skala nyeri 2 (1-10)
 meringis - T: Hilang timbul, 1 menit
3. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil : Luka post SC Tekanan darah: 138/78 mmhg
4. Memberikan teknik nonfarmakologis Nadi : 105 x/menit
Hasil : relaksasi nafas dalam Respirasi : 20 x/menit
5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu Suhu : 36,6 ̊C
Hasil : - SPO2 : 96%
Kesadaran : Compos mentis
GCS E4V5M6

A : Masalah nyeri akut sudah mulai berkurang

P :Intervensi dilanjutkan

15. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan/Soap)