1 IDENTITAS
1.1 Nama klien : Ny. N Nama suami : Tn. A
1.2 Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Sungai Tiung Alamat : Sungai Tiung
1.8 Status perkawinan : Kawin Lama perkawinan : Kawin
2 RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri di area post SC dan masih berdarah di area vagina sedikit.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
Pasien mengatakan adanya darah di vagina (PUH) pada persalinan kedua ini. Kehamilan
keduanya ini berusia 34 minggu. Pasien mengatakan melakukan persalinan dengan SC
dan terdapat luka serta nyeri di area tersebut dengan skala 4. Pasien mengatakan
terjadi perdarahan pasca salin terus menerus hingga sekarang dan pasien cemas dengan
kondisinya saat ini.
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit HT, DM, paru dan jantung, namun
anak pertama juga persalinan dengan SC dan prematur.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga HT, DM, paru dan jantung.
4 RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Spontan (LetKepala)
Tindakan : SC a/I …………
Jenis kelamin bayi : Laki-Laki BB/PB : 2170gram/ 61cm
Perdarahan : Ada
Masalah dalam persalinan : Tidak ada
5 RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi : Hormonal () IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan : 5 tahun
Keluhan : Tidak ada
6.11 Dada
Jantung : Tidak tampak ictus cordis, jantung di ICS 2 – 5, tidak ada
kardiomegali
Paru-paru : Terdengar suara vesikuler, tidak ada suara tambahan
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Normal (kolostrum)
6.12 Abdomen
Involusi uterus : Ada
Fundos Uteri : 2 cm di atas pusat Kontraksi:
Ada
Kandung kemih : Kencang (terpasang kateter)
Diastasis Rektus Abdominis : 2 x 5 cm
Pigmentasi : Tidak ada
Linea nigrae : Ya
Striae : Ya
6.16 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak, Lokasi : …………………..
Edema : Tidak Lokasi : …………………..
Tanda Homan :-
6.17 Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit : baik Edema tidak ada Memar
tidak ada
Hematom tidak ada
Perineum : Utuh
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak
A (Aprproximate) : Tidak
Kebersihan: Baik, Bersih
Lokhea :
Jumlah : 500 cc
Jenis/Warna : Rubra/Merah
Konsistensi : Seperti darah haid
Bau : Tidak menyengat
Hemorrhoid : Tidak ada
6.18 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK (dengan
kateter)
BAK saat ini :700 cc
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB 1x/hari
BAB saat ini : Tidak keras
konstipasi: Tidak
7 PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
7.1 Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan)
Pasien merasa puas dengan dirinya, pasien mampu menyusui bayinya, pasien
mengatakan tidak masalah jika terjadi perubahan fisik dan pasien mengatakan
sudah pernah melahirkan sehingga memiliki pengalaman.
7.2 Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan)
7.3 Fase Letting go
9 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
== HEMATOLOGI==
Hemoglobin (Hb) 9.1 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 12.500 /mm3 3.600-11.000
Trombosit 455.000 /mm3 150.000-450.000
Hematokrit 24.6 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit :
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Stab/batang 0 % 2-6
Segmen 81 % 50-70
Limfosit 13 % 25-40
Monosit 6 % 2-8
Golongan Darah AB Rhesus (+) A,B,AB,O
==IMUNOLOGI==
Anti HIV Rapid Test Step I Non Reaktif Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
10 TERAPI
Obat Dosis Rasional
Infus RL 20 tpm Menambah elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangan cairan tubuh saat mengalami luka, cedera
atau menjalani perawatan pasca operasi
KSR 2x1 Mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah
dalam darah
11 ANALISIS DATA
NO Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 18 DS : Penurunan Perfusi perifer
Desember2 - Pasien mengatakan adanya perdarahan di vagina pasca konsentrasi tidak efektif
023 / 21.30 salin hingga sekarang hemoglobin (D.0009)
DO :
- Pasien tampak terbaring lemah
- Pasien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Konjungtiva anemis
- Perdarahan vagina : 500 cc
- CRT : 3 detik
- GCS : 15 E4V5M6 (Composmentis)
- TTV :
T : 35,9oC
N : 88x/menit
RR :
21x/menit
TD : 120/80 mmHg
- Hasil lab :
Hb 9,1 gr/dl
2. 18 DS : Agens Nyeri akut
Desember2 - Pasien mengatakan adanya nyeri di area post SC pencedera (D.0077)
023 / 21.30 - Pasien mengatakan nyeri skala 4, seperti disayat dan fisik
hilang timbul
- PQRST nyeri :
P : bertambah saat bergerak
Q : seperti disayat
R : di area post SC
S:4
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak mengeluhkan nyeri dan
ketidaknyamanan
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak menunjukkan area nyeri
- Pasien pasca melahirkan
- Tampak adanya luka post SC
- TTV :
T : 35,9oC
N : 88x/menit
RR :
21x/menit
TD : 120/80 mmHg
- GCS : 15 E4V5M6 (Composmentis)
3. 18 DS : Kurang Ansietas
Desember2 - Pasien mengatakan tidak mengetahui kondisinya saat ini terpapar (SDKI,
023 / 21.30 - Pasien mengatakan cemas dengan perdarahan yang informasi D.0080)
terjadi terus menerus apakah bahaya atau tidak
DO :
- Pasien tampak cemas dan gelisah
- Pasien tampak bingung
- Pasien tampak bertanya mengenai kondisinya
2 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1. D.0009 Perfusi perifer Setelah dilakukan Manajemen Syok 1. Mengetahui status
tidak efektif tindakan Hipovolemik cairan pasien
keperawatan 1x30 (SIKI, 1.02051) 2. Mengetahui tingkat
menit, diharapkan 1. Monitor status kesadaran pasien
perfusi perifer cairan apakah menurun atau
meningkat, dengan 2. Periksa tingkat tidak
kriteria hasil : kesadaran 3. Jalur IV dipasang dan
1. Warna kulit 3. Pasang jalur IV dipertahankan untuk
pucat berkurang 4. Pasang kateter memenuhi
2. Pengisian urine status/meningkatkan
kapiler 5. Kolaborasi status hidrasi pasien
membaik pemberian cairan 4. Mengetahui output
3. Akral membaik kristaloid 1-2 L urine pasien
pada dewasa 5. Cairan kristaloid untuk
(SLKI, L.02011) 6. Kolaborasi mengembalikan
pemberian keseimbangan cairan
transfusi darah, tubuh saat mengalami
jika perlu luka, cedera atau
menjalani perawatan
pasca operasi
6. Transfusi darah dapat
meningkatkan darah
dalam tubuh
sehingga pasokan
oksigen dalam tubuh
tercukupi
2. D.0077 Nyeri akut Dalam waktu 15- Perawatan Pasca 1. Mengetahui dan
30 menit setelah Persalinan (SIKI, mengidentifikasi
dilakukan 1.07225) adanya tanda
tindakan 1. Monitor TTV ketidaknormalan/gejala
keperawatan, pasien penyakit pada pasien
diharapkan status 2.Monitor nyeri 2. Mengetahui
kenyamanan (verbal dan subjektivitas dan
pascapartum nonverbal) objektivitas klien
pasien meningkat 3.Berikan terhadap nyeri
dengan kriteria kenyamanan pada 3. Mengetahui tingkat
hasil : ibu ketidaknyamanan
1. Nyeri yang Manajemen Nyeri akibat nyeri yang
dirasakan (SIKI, 1.08238) dirasakan secara
berkurang 4.Mengajarkan nonverbal
2. Skala nyeri penggunaan teknik 4. Terapi komplementer
berkurang nonfarmakologis seperti relaksasi napas
3. Meringis (seperti dalam, distraksi, terapi
berkurang biofeedback, bermain, mendengarkan
TENS, hypnosis, music/murrotal pada
(SLKI, L.07061) relaksasi, anak memerankan
bimbingan peranan penting dalam
antisipasif, terapi manajemen nyeri secara
musik, terapi keseluruhan karena
bermain, terapi pasien akan merasa
aktivitas, rileks
akupressur, 5. Istirahat dan tidur dapat
aplikasi mempengaruhi fungsi
panas/dingin dan otak untuk mengurangi
pijatan, sebelum, nyeri dengan melepas
sesudah dan jika opioid endogen
memungkinkam, 6. Analgesik menghambat
ketika melakukan secara langsung dan
aktivitas yang selektif enzim-enzim
menimbulkan pada sistem saraf pusat
nyeri; sebelum yang mengkatalis
nyeri terjadi atau biosintesis
meningkat; dan prostaglandin, seperti
bersamaan dengan siklooksigenase
tindakan sehingga mencegah
penurunan rasa sensitisasi reseptor rasa
nyeri lainnya) sakit oleh mediator-
5.Fasilitasi istirahat mediator rasa sakit,
dan tidur seperti bradikinin,
6.Kolaborasi histamin, serotonin,
pemberian prostasiklin, ion-ion
analgesik secara hidrogen dan kalium,
tepat yang dapat merangsang
rasa sakit secara
mekanis
3. D.0080 Ansietas Setelah waktu Reduksi Ansietas 1. Mengetahui tanda-
15 menit, tingkat (SIKI, 1.09314) tanda adanya ansietas
ansietas pasien 1. Monitor tanda- pada pasien
berkurang tanda ansietas 2. Agar pasien merasa
dengan kriteria 2. Temani pasien cemasnya berkurang
hasil : untuk 3. Dengan pemberian
1. Gelisah mengurangi informasi yang cukup
pasien kecemasannya dan mudah diterima
berkurang 3. Informasikan oleh pasien akan
2. Kecemasan secara aktual, menurunkan tingkat
pasien mengenai kecemasan pasien
berkurang diagnosis, 4. Teknik relaksasi
pengobatan dan membuat pasien
(SLKI, L.03029) prognosis tenang dan
4. Latih teknik mengurangi
relaksasi ansietasnya
3 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: 18 Desember2023
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
1. 14.50 D.0009 1. Memonitor status cairan DS : Amel
2. Memeriksa tingkat kesadaran - Pasien mengatakan dirinya masih
3. Memasang jalur IV merasa agak lemah dan agak pusing
4. Memasang kateter urine - Pasien mengatakan masih ada
5. Melakukan kolaborasi perdarahan di vagina
pemberian cairan kristaloid 1-2 L
pada dewasa : DO :
Cairan RL 1.000 cc/24 jam - Pasien mengatakan masih tampak lemah
- Pasien masih tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Konjungtiva pucat
- CRT : 3 detik
- TTV :
T : 36,2oC
N : 80x/menit
RR :
20x/menit
TD : 120/80 mmHg
- GCS : 15 E4V5M6 (Composmentis)
2. 15.05 D.0077 1. Memonitor TTV pasien DS : Amel
2. Memonitor nyeri (verbal dan - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
nonverbal) setelah dilakukan teknik relaksasi napas
3. Memberikan kenyamanan pada dalam
ibu - Pasien mengatakan akan
4. Mengajarkan penggunaan menerapkannya ketika nyeri
teknik nonfarmakologis : - Skala 4 menjadi 2
relaksasi napas dalam
5. Memfasilitasi istirahat dan DO :
tidur - Keluhan nyeri berkurang
- Pasien mampu mengikuti teknik
relaksasi napas dalam
- TTV :
T : 36,2oC
N : 80x/menit
RR :
20x/menit
TD : 120/80 mmHg
- GCS : 15 E4V5M6 (Composmentis)
3. 15.20 D.0080 1. Memonitor tanda-tanda DS : Amel
ansietas - Pasien mengatakan sudah mulai
2. Menemani pasien untuk memahami tentang diagnosa
mengurangi kecemasannya penyakitnya
- Pasien mengatakan dapat menerapkan
3. Menginformasikan secara
relaksasi napas dalam untuk mengurangi
aktual, mengenai diagnosis, nyeri
pengobatan dan prognosis - Pasien mengatakan tidak cemas lagi
4. Melatih teknik relaksasi
DO :
- Cemas dan gelisah berkurang
- Pasien tampak tidak bingung lagi
Preseptor Klinik