RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HALUSINASI
DI POLI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

Disusun Oleh :

Nama : Lely Indah Perwati

NPM/NIM : 2314901110028
Perseptor Klinik : Erna Masliani, S. Kep., Ns
Perseptor Akademik : Meti Agustini,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 Format Resume Keperawatan

Nama Klien : Ny. N

Umur/tgl lahir : 32 Tahun

Diagnosa Keperawatan : Halusinasi

Tanggal Pengkajian : 23-januari-2024

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara memanggil namanya, pasien juga melihat
bayangan hitam, pasien mengatakan sering berfikir untuk mengakhiri hidupnya, tapi saat
pengkajian pasien mengatakan saat ini tidak ada pikiran untuk mengakhiri hidup, pasien
sering memendam masalahnya.

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mendengar bisikan memanggil namanya dan melihat bayangan hitam,
timbul pada saat sendiri, pasien mengatakan khawatir saat mendengar bisikan, pasien tampak
gelisah, cemas, kontak mata kurang, sering menunduk, pasien tampak melamun.
2. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan putus obat selama 6 tahun
3. Faktor Predisposisi
Pasien mengatakan ada perubahan perilaku sejak tahun 2014 dengan keluhan mendengar
suara bisikan memanggil namanya dan melihat bayangan hitam. Riwayat pengobatan
pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di RSJSL, pasien hanya 1 x berobat jalan ,
pengobatan tidak teratur setelah itu pasien tidak pernah kontrol lagi.
4. Data Subjektif / Objektif
Ds:
 Pasien mengatakan sering mendengar bisikan
 Pasien mengatakan sering melihat bayangan hitam
 Pasien mengatakan ingin mengakhiri hidupnya

Do:
  Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak lesu, pasien memiliki niat untuk bunuh diri
 Pasien tampak melamun
 Pasien tampak cemas

5. Analisa Data
NO Analisis Data Masalah Etiologi
1 Ds: Halusinasi
- Pasien mengatakan sering pengelihatan dan
mendengar bisikan pendengaran

memanggil namanya
- Pasien mengatakan sering
melihat bayangan hitam

Do:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tunduk ke
- Pasien tampak melamun
6. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Ganggan persepsi halusinasi
pendengaran (D. 0085)
Luaran
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 3 jam, maka
persepsi sensori membaik, dengan
kriteria hasil:
1. Verbalisasi mendengar bisikan
menurun
2. Distorsi sensori menurun
3. Perilaku halusinasi menurun
4. Respons sesuai stimulus membaik
Intervensi
Manajemen halusinasi (I. 09288)
Observasi
 Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
 Monitor isi halusinasi (mis: kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang aman
 Lakukan Tindakan keselamatan Ketika tidak dapat mengontrol
perilaku (mis: limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan
fisik, seklusi)
 Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
 Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (mis: mendengarkan music,
melakukan aktivitas dan Teknik relaksasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika

perlu
7. Implementasi dan evaluasi
WAKTU Implementasi Evaluasi Tanda
(HARI/TGL/JAM) Tangan
Sp1Halusinasi S: Lely
1. Mampu Pasien mengatakan mau belajar cara
Mengidentifikasi
menghardik halusinasi dan latihan
halusinasi : dengan
menghardik dirumah
mengdiskusikan
O:
isi, frekuensi,
waktu terjadi, Pasien tampak menutup telinga saat
situasi pencetus, mempraktekkan cara menghardik
perasaan dan A:
respon Halusinasi pendengaran dan pengelihatan
2. Mampu
P:
menjelaskan cara
23- januari- Intervensi dihentikan perawatan
mengontrol
2024 pukul halusinasi : dilanjutkan keluarga dirumah

10.44 WITA menghardik, obat ,

bercakap cakap,
melakukan
kegiatan
3. Mampu melatih
cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik
 Banjarmasin, 23 Januari 2024
Mahasiswa

Lely Indah Perwati

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

Meti Agustini, Ns., M. Kep Erna Masliani, S. Kep., Ns