LAPORAN PENDAHULUAN

KLIEN DENGAN HALUSINASI

DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah: Keperawatan Jiwa

Dosen Pengampu: Masdum Ibrahim, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh

Nama : Aas Nurhayati

NIM : 120002

Kelas : D3-3A

PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAreBAR

BANDUNG

2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (diagnosa utama) : Halusinasi

II. Proses terjadinya masalah
a. Definisi
 Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu (Direja, 2011).
Halusinasi adalah gangguan persepsi sendori tentang suatu objek atau
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar
yang dapat meliputi semua sistem penginderaan (Dalami, dkk, 2014).
Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan
internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi
atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata
(Kusumawati, 2012).
 Jenis-jenis Halusinasi
- Halusinasi pendengaran, klien mendengar suara atau bunyian yang
tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengarnya.
- Halusinasi penglihatan, klien melihat gambaran yang jelas atau
samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak
melihatnya.
- Halusinasi penciuman, klien mencium bau yang muncul dari sumber
tertuntu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
- Halusinasi pengecapan, klien merasa makan sesuatu yang tidak
nyata. Biasanya merasakan raa makanan yang tidak enak.
- Halusinasi perabaan, klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa
stimulus yang nyata.
b. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi meliputi ( Dalami, dkk, 2014) :
1) Biologis
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor herediter
mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri, riwayat penyakit
atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan Napza.
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
 tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien adanya kegagalan yang
berulang, kurangnya kasih sayang, atau overprotektif.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam)
dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
c. Faktor presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo, 2014):
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
d. Tanda gejala
Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ):
a. Halusinasi penglihatan
1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
saja yang sedang dibicarakan.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.
3. Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
4. Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi pendengaran
1. Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang
lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.
2. Tiba-tiba berlari keruangan lain
c. Halusinasi penciuman
1. Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
2. Mencium bau tubuh
3. Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.
 4. Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.
5. Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.
d. Halusinasi pengecapan
1. Meludahkan makanan atau minuman.
2. Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
3. Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Halusinasi perabaan
Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.

Menurut Pusdiklatnakes (2012), tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil
observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun tanda dan gejala
klien halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Data Subjektif
Klien mengatakan :
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
4. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu dan monster
5. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan
6. Merasakan rasa seperti darah, urin dan feses
7. Merasa takutan atau senang dengan halusinasinya
b. Data Objektif
Bicara atau tertawa sendiri
1. Marah marah tanpa sebab
2. Mengarahkan telinga kearah tertentu
3. Menutup telinga
4. Menunjuk kearah tertentu
5. Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas
6. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
7. Menutup hidung
8. Sering meludah
9. Menggaruk garuk permukaan kulit

III. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

a. Pengkajian
1. Wawancara (data subjektif), data yang penting perlu dikaji
a. Jenis halusinasi
b. Isi halusinasi
 c. Waktu munculnya halusinasi
d. Frekuensi munculnya halusinasi dalam sehari
e. Situasi munculnya halusinasi
f. Respon pasien terhdap halusinasi
g. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi halusinasi
2. Observasi
a. Bicara atau tertawa sendiri
b. Marah-marah tanpa sebab
c. Mengarahkan telinga ke arah tertentu
d. Menutup telinga
e. Menunjuk-nujuk ke arah tertentu
f. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
g. Mencium-mincum sseuatu seperti sedang membaui bau-bauan
tertentu
h. Menutup hidung
i. Sering meludah
j. Muntah
k. Menggaruk-garuk permukaan kulit

IV. Diagnosa keperawatan

Halusinasi

V. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Halusinasi Setelah dilakukan Manajemen halusinasi Observasi:
tindakan Observasi:  Untuk memonitor
keperawatan …  Monitor perilaku perilaku yang
x24 jam yang mengidentifikasi
diharapkan mengidentifikasi halusinasi
halusinasi dapat halusinasi  Untuk memonitor
diatasi dengan,  Monitor dan dan menyesuaikan
kriteria hasil: sesuaikan tingkat tingkat aktivitas
1. Verbalisasi aktivitas dan dan stimulasi
mendengar stimulasi lingkungan lingkungan
bisikan  Monitor halusinasi  Untuk memonitor
menurun Terapeutik halusinasi
2. Distori  Pertahankan Terapeutik
sensori lingkungan yang  Untuk memberi
3. Perilaku aman kenyamanan
halusinasi Edukasi pada pasien
menurun  Anjurkan memonitor Edukasi:
 sendiri situasi  Menganjurkan
terjadinya halusinasi memonitor
 Anjurkan bicara sendiri situasi
pada orang yang terjadinya
dipercayakan untuk halusinasi
memberikan  Menganjurkan
dukungan dan bicara pada
umpan balik korektif orang yang
terhadap halusinasi dipercayakan
 Kolaborasi untuk
pemberian obat memberikan
antipsikotik dan dukungan dan
antiansietas, jika umpan balik
perlu korektif
terhadap
halusinasi
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)
Nama Mahasiswa : Aas Nurhayati
Nama Pasien/Ruangan : Ny. M/Nuri
No. Medrek : 094661
Hari/Tanggal : Selasa, 13 September 2022
Hari/Pertemuan : Ke-1
Fase : Observasi – perkenalan

PROSES KEPERAWATAN
Kondisi Klien:
DO :

DS :
- Klien tampak melamun dengan tatapan kosong
- Klien hanya mengangguk & menggelengkan kepala saat ditanya
- Klien tampak lemas dan tidak bergairah
- Tidak ada kontak mata
- Dahi klien tampak mengkerut seperti sedang memikirkan sesuatu
yang cukup serius
Diagnosa keperawatan
Halusinasi (Pendengaran)

Tujuan khusus:
- Dapat membina hubungan saling percaya
- Klien mampu dan bersedia diajak berjabat tangan, menyebutkan
namanya dan duduk berdampingan.

Rencana Tindakan Keperawatan

FASE ORIENTASI
a. Salam Terapeutik
“Assalamualaikum, selamat pagi Teteh ... Apakah saya boleh duduk disini?
“Coba Teteh lihat kesini, perkenalkan ya nama ku Aas , aku mahasiswa D3
Akper STIKep PPNI Jawa Barat. Aku dinas disini selama 2 minggu, dan hari ini
dinas pagi dari jam 07.00 sampai jam 12.00 siang nanti. Diingat ya nama aku,
nanti kalau ada apa-apa Teteh bisa panggil aku”
“Semalam bagaimana tidurnya? Tidur jam berapa? Kalau dari bangun tidur
Teteh sudah melakukan apa saja?”
b. Evaluasi/Validasi Kontrak (topik, tempat & waktu)
“Oh iya, kalau Teteh tidak keberatan aku mau temenin Teteh ngobrol disini,
boleh tidak Teh? 10 menit saja deh, tidak akan lama-lama. Apa Teteh bersedia?”
“Aku tadi sudah memperkenalkan diri sama Teteh, masih ingat tidak siapa
namaku? Sekarang giliran Teteh yang memperkenalkan diri , yuk dicoba”
FASE KERJA
“Nama Teteh siapa? Senangnya dipanggil apa? Teteh dimana alamat rumahnya?
Hobi Teteh apa? Teteh kesibukan di rumahnya suka melakukan apa saja? Teteh
ingat tidak kenapa Teteh bisa dibawa kesini? Kenapa Teteh melakukan itu?
Harapan Teteh kedepannya bagaimana?”
FASE TERMINASI
a. Evaluasi
- Evaluasi Subjektif
“Sekarang bagaimana perasaan Teteh setelah bercakap-cakap sama
aku? Masih ingat apa saja yang tadi kita bicarakan”
- Evaluasi Objektif
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan cukup kooperatif.
Klien tidak menjawab semua pertanyaan, tetapi setidaknya klien
bersedia melakukan kontak fisik dengan berjabat tangan dan
memperkenalkan diri serta berinteraksi dengan baik
b. Tindak Lanjut
“Baik kalau begitu, karena barusan Teteh menguap sepertinya sudah mau
tidur lagi ya. Karena waktu kita terbatas, tidak terasa sudah mengobrol
selama 10 menit, sekarang Teteh bisa kembali beristirahat ya, dan jangan
lupa ingat-ingat nama aku ya”
c. Kontrak pertemuan yang akan datang (topic, waktu, dan tempat)
“Baik kalau begitu, besok aku dinas pagi lagi, kalau Teteh bersedia, kita
ketemu lagi ya Teh untuk berbincang-bincang. Tempat dan waktunya mau
disamakan seperti hari ini atau bagaimana Teh? Biak kalau begitu sampai
bertemu besok ya, assalamu’alaikum”