ASUHAN KEPERAWATAN DAN LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan

Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

DITA PRATIWI SUPROBOWATI

21317031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI

TANGERANG 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

1. Definsi Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi yang salah atau persepsi sensori yang tidak sesuai dengan
kenyataan seperti melihat bayangan atau suara suara yang sebenarnya tidak ada
(Yudihartono, 2012).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,
artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang tidak nyata tanpa stimulus/rangsangan
dari luar. Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi
persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata.
Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang berbicara
(Azizah, 2016).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melaluipanca indra tanpa stimulus eksteren : persepsi palsu (Prabowo, 2014).

2. Jenis Halusinasi
a. Halusinasi Pendengaran
Yaitu halusinasi yang seolah-olah mendengar suara masusia, suara hewan, suara
barang, suara mesin, suara musik, suara kejadian alami.
b. Halusinasi Penglihatan
Sesuatu yang dilihat seolah-olah berbentuk rang, binatang, barang atau benda.
Sesuatu yang dilihat seolah-olah berbentuk: sinar, kilatan atau pola cahaya, dan yang
dilihat seolah-olah berwarnaatau tidak berwarna.
c. Halusinasi Penghidung
Yaitu halusinasi yang seolah-olah mencium suatu bau tertentu.
d. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap seperti rasa darah, urin atau feses.
 e. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Halusinasi Chenesthetic
Merasakan funsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau
pembentukan urin.
g. Halusinasi Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak (Wayan, 2017).

3. Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposisi
Faktor Penyebab terjadinya halusinasi adalah :
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan
keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi,
hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor Biokimia
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
- Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan
dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan
terjadinya skizofrenia.
- Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks
bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi
otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
 3) Faktor Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.

4) Faktor Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia
cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor
keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini

b. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

c. Jenis
GSP : Halusinasi
 d. Fase-fase Halusinasi
 Fase 1 Comforting : Ansietas sedang halusinasi menyenangkan
 Fase II Condemning : Ansietas berat halusinasi menjadi menjijikan
 Fase III Controlling : Ansietas berat halusinasi bersifat mengendalikan
 Fase IV Conquering : Halusinasi menjadi menaklukkan

e. Rentang respon
RENTANG RESPONS NEUROBIOLOGIS

Respons Adaptif Respons Maladaptif

 Pikiran logis  Kadang pikiran  Gangguan proses pikir

 Persepsi akurat terganggu  Halusinasi
 Emosi konsisten  Ilusi  Pertukaran proses
dengan pengalaman  Emosi berlebihan emosi
 Perilaku sesuai atau kurang  Perilaku tidak
 Hubungan yang  Perilaku yang terorganisir
harmonis tidak biasa  Isolasi sosial
 Menarik diri

f. Mekanisme koping
- Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
- Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
- Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.2

4. Tanda dan Gejala

1. Berbicara, tertawa dan tersenyum sendiri
2. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
3. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk mendengar sesuatu
4. Disorientasi
5. Cepat mengubah pikiran
 6. Alur pikir kacau
7. Respon yang tidak sesuai
8. Menarik diri
9. Suka marah dengan tiba-tiba dan menyerang oarang lain tanpa sebab
10. Sering melamun. 1

5. Pohon Masalah
Resiko Tinggi Perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Core Problem

Isolasi sosial

6. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

a. Masalah keperawatan
1) Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
2) Perubahan sensori perseptual : halusinasi.
3) Isolasi sosial : menarik diri
b. Data yang perlu dikaji
1) Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
- Data subjektif: Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin
membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.
- Data objektif: Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang,
melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
2) Perubahan sensori perseptual : halusinasi.
- Data Subjektif:
 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan
stimulus nyata.
 Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.
 Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.
 Klien merasa makan sesuatu.
  Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.
 Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.
 Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.
- Data Objektif:
 Klien berbicara dan tertawa sendiri.
 Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.
 Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
 Disorientasi.

3) Isolasi sosial : menarik diri

- Data Subjektif:
 Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi.
 Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain.
 Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.
- Data Objektif:
 Klien terlihat lebih suka sendiri.
 Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan.
 Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup.

7. Dagnosa Keperawatan
a) Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
b) Isolasi Sosial : Menarik Diri
c) Risiko Perilaku Kekerasan
d) Risiko Mencederai diri.

8. Rencana Tindakan Keperawatan

Dx. Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
1) Bina Hubungan saling percaya
2) Bantu klien mengenali halusinasi
3) Melatih klien mengontrol halusinasi
a. Menghardik halusinasi
 - Menjelaskan cara menghardik halusinasi
- Memperagakan cara menghardik
- Meminta klien memperagakan ulang
- Memantau penerapan cara , menguatkan perilaku klien.
b. Bercakap-cakap dengan orang lain
c. Melakukan aktivitas terjadwal
- Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
- Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan klien
- Melatih klien melakukan aktivitas
- Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang dilatih
- Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan : memberikan penguatan terhadap
perilaku klien yang positif
d. Minum obat secara teratur
 DAFTAR PUSTAKA

1) Azizah, Zainuri, Akbar. 2016. Buku Ajjar Keperwatan Kesehatan Jiwa Teori dan
Aplikasi Praktik Klinik. Yogyakarta: Indomedia Pustaka.

2) Candra I Wayan. 2017. Psikologis Landasan Keilmuan Praktik Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta: ANDI

3) Eko Prabowo. 2014. Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika.

4) Yudihartono, 2012. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika.

 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN

Pertemuan Ke 1:

1. Kondisi pasien
Klien tanpak cemas, klien tanpak kurang istirahat
2. Diagnosa keperawatan
Halusinasi
3. Tujuan (TUK/SP)
1) Klien dapat menjalin dan membina hubungan saling percaya
2) Klien dapat mengenali mengenali halusinasinya
3) Klien dapat menggunakan tehnik menghardik untuk halusinasinya

4. Intervensi
Bina hubungan saling percaya
- Ajarkan pasien untuk menghardik
- Anjurkan pasien untuk bercakap-cakap dengan teman atau keluarga
- Dorong pasien untuk melakukan kegiatan yang bermanfaat untuk mengalihkan
halusinasinya
- Anjurkan pasien untuk meminum obat

5. Strategi pelaksanaan
a. Fase orientasi
1) Salam terapeutik
a) Salam
b) Berkenalan
c) Menjelaskan tujuan, tugas dan peran
2) Evaluasi
a) Perasaan klien saat ini
b) Kondisi pasien saat ini
c) Latihan sebelumnya (untuk pertemuan kedua dst)
3) Kontrak
a) Topik
b) Waktu
 c) Tempat
b. Fase kerja
1) Melaksanakan topik (diskusi dan latihan) yang disepakati
2) Ditulis secara singkat, jelas dan sistematis dan tidak menggunakan kalimat langsung
c. Fase terminal
1) Evaluasi
a) Subyektif : tanyakan perasaan klien setelah interaksi
b) Obyektif : minta klien menyimpulkan dan redemonstrasi
2) Rencana tindak lanjut
Tugas atau latihan mandiri klien (masukan dalam jadwal kegiatan harian klien)

3) Kontrak pertemuan selanjutnya

a) Topik
b) Waktu
c) Tempat

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( Dita Pratiwi Suprobowati )

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Dita Pratiwi Suprobowati

Nim : 21317031

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN HALUSINASI

Inisial : Tn.M Umur : 20 Tahun

Status : Menikah Pendidikan : SMA

Agama : Islam Alamat : Gerendeng

Suku Bangsa : Jawa Informan : Diri Sendiri

Keluhan : Klien mengatakan cemas karena memikirkan sebentar lagi akan dilakukan
pembelajaran tatap muka

I. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami masalah kejiwaan
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatan belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya
3.

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

 Tindak kriminal

Kesimpulan : Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah mengalami aniaya
baik secara fisik dan seksual, serta tidak pernah mengalami penolakan, kekerasan dalam keluarga
serta tidak pernah melakukan tindakan krimal.

KASUS

Tn. A usia 20 tahun mengalami halusinasi, saat dilakukan pengkajian di dapatkan Tn. A tampak
lelah dan mengatakan takut untuk sendirian karena mendengar bisikan untuk melukai dirinya
bahkan bunuh diri. Tn. A mengatakan jika suara-suara itu muncul jika dirinya sedang melamun
dan juga sedang seorang diri, sejak ayahnya meninggal Tn. A sering mengurung diri di kamar
dan enggan untuk bersosialisasi terhadap temannya. Saat dilakukan pengkajian Tn. A
mengatakan jika suara-suara itu mengganggu dan dia ingin melukai diri sendiri agar suara itu
hilang. TD : 120/100, Suhu 37,5, RR : 23x/mnt, Nadi : 80x/mnt.
1. Analisa Data

Tanggal DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

30-11-2021 DS : - klien mengatakan HALUSINASI
takut untuk sendirian
karena mendengar
bisikan untuk melukai
didi sendiri
DO : - klien tampak lelah
dan was was
- TD : 120/100
- Suhu : 37, 5
- RR : 23x/mnt
- Nadi : 80x/mnt
30-11-2021 DS : - klien mengatakan RISIKO PERILAKU KEKERASAN
mendengar suara-suara
yang menyuruh dia untuk
melukai dirinya bahkan
bunuh diri
- Tn. A
mengatakan ingin
melukai dirinya
agar suara itu
hilang
DO : - TD : 120/100
- Suhu : 37, 5
- RR : 23x/mnt
- Nadi : 80x/mnt
30-11-2021 DS : - Tn. A mengatakan ISOLASI SOSIAL
semenjak ayahnya
meninggal dia malas
untuk keluar kamar dan
lebih senang sendiri di
 kamarnya
DO : - Tn. A tampak
tidak mau bermain
dengan temannya
- TD : 120/100
mmhg
- Suhu : 37,5
- RR : 23x/mnt
- Nadi : 80x/mnt

2. Pohon Masalah

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

HALUSINASI (core problem)

ISOLASI SOSIAL

3. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi
3. Isolasi social

Tgl No Diagnosa Perencanaan

D Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
X
30- 1. Resiko TUM : klien mampu Setelah 1x interaksi - Membina
11- perilaku mengendalikan klien menunjukan hubungan saling
202 kekerasan marahnya dan dapat tanda-tanda percaya percaya
1 mengendalikan pada perawat: - Mengidentifikasi
perilaku kekerasan penyebab marah
- Mau tersenyum
dengan cara tarik - Mengidentifikasi
kepada perawat
nafas dalam tanda dan gejala
- Mau berkenalan
yang dirasakan
dengan perawat
- Mengidentifikasi
- Ada kontak
TUK : perilaku kekerasan
mata
1. Klien dapat yang dilakukan
- Bersedia
menjalin dan - Mengidentifikasi
menceritakan
membina akibat dan cara
perasaannya
hubungan mengendalikan

saling perilaku kekerasan

percaya dengan cara fisik

2. Klien dapat pertama ( tarik

mengidentifi nafas dalam)

kasi Perilaku
Kekerasan
3. Klien dapat
mengidentifi
kasi tanda-
tanda
perilaku
kekerasan
4. Klien dapat
menyebutkan
jenis perilaku
kekerasan
yang pernah
dilakukannya
 - Klien dapat
menyebutkan
cara
mencegah /
mengendalika
n perilaku
kekerasannya
2. Halusinasi TUM : Setelah 1x interaksi - Membina
klien menunjukkan hubungan saling
klien dapat
tanda-tanda percaya percaya
mengendalikan
pada perawat - Identifikasi isi,
halusinasinya
waktu, frekuensi,
- Wajah
TUK : situasi yang
tersenyum
- Klien dapat menimbulkan
- Mau berkenalan
membina halusinasi
dengan perawat
hubungan - Mengajarkan klien
- Ada kontak
saling menghardik
mata
percaya halusinasi dan
- Mau berecerita
- Klien dapat memasukkan cara
kapan
menejelaskan mengntrol
halusinasi
kapan halusinasi ke
muncul dan
halusinasi dalam jadwal
frekuensi
muncul dan kegiatan harian
halusinasi
frekuensinya - Mau mengikuti
- Klien dapat cara
mengikuti menghardik
yang perawat yang perawat
ajarkan yaitu ajarkan
dengan cara
menghardik
3. Isolasi Sosial TUM: Setelah 1x interaksi
klien menunjukan
- Klien dapat - Membina
tanda-tanda percaya
berinteraksi hubungan saling
pada perawat
dengan orang percaya
lain - Wajah - Mengidentifkasi
tersenyum penyebab isolasi
TUK:
- Mau berkenalan sosial
- Klien dapat dengan perawat - Berdiskusi dengan
membina - Ada kontak klien tentang
hubungan mata keuntungan
saling - Mau berinteraksi
percaya menjelaskan dengan orang lain
- Klien dapat penyebab - Berdiskusi dengan
menyebutkan isolasi sosial klien tentang
penyebab - Mau kerugian
isolasi sosial menyebutkan berinteraksi
- Klien mampu keuntungan dan dengan orang lain
menyebutkan kerugian jika - Mengajarkan klien
keuntungan terus cara berekenalan
dan kerugian mengurung diri dengan satu orang
menarik diri dikamarnya
Menganjurkan klien
dari orang - Mau
memasukan kegiatan
lain melaksanakan
latihan berbincang-
- Klien dapat hubungan sosial
bincang dengan orang
melaksanaka dengan
lain dalam kegiatan
n hubungan bertahap
harian.
sosial secara - Keluarga mau
bertahap mendukung

Klien mendapat klien agar

dukungan keluarga memperluasi

dalam memperluas
hubungan sosial hubungan sosial
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
1 Rabu DS : - klien mengatakan takut S :
01 Des 2021 untuk sendirian karena - Klien mengatakan merasa
mendengar bisikan untuk tenang setelah diajarkan
melukai didi sendiri cara mengatasi
halusinasinya dengan cara
DO : - klien tampak Lelah dan
menghardik
was was
- Klien mengatakan akan
- TD : 120/100 melakukannya pada saat
- Suhu : 37, 5 mulai muncul suara-suara
- RR : 23x/mnt kembali
- Nadi : 80x/mnt 0:

Tujuan - Klien tampak tenang

setelah diajarkan cara
- Klien dapat
mengatasi ansietas dengan
mengendalikan
menghardik
halusinasinya
- Klien tampak sudah bisa
- Klien dapat membina
memperagakan teknik
hubungan saling
menghardik
percaya
A:
- Klien dapat
- Perubahan gangguan
menejelaskan kapan
halusinasi
halusinasi muncul dan
P:
frekuensinya
(Klien)
- Klien dapat mengikuti
- Latihan mengontrol
yang perawat ajarkan
halusinasi dengan
yaitu dengan cara
menghardik setiap kali
menghardik
muncul suara-suara
Tindakan ( sendirian / melamun).
- memasukan kedalam
- Membina hubungan
jadwal kegiatan harian
saling percaya
 - Mengidentifikasi isi,
waktu, frekuensi,
situasi yang paraf
menimbulkan
halusinasi
- Mengajarkan klien
menghardik halusinasi
dan memasukkan cara
mengntrol halusinasi ke
dalam jadwal kegiatan
harian

Rencana terapi lanjutan :

SP II
- Mengevaluasi kegiatan
yang lalu (SP 1)
- Mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
- Memasukan kejadwal
kegiatan