LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI
DI KOMUNITAS KABUPATEN PONOROGO

DISUSUN OLEH :
Nama : Iffah Nur Fadzillah
NIM : 18.0.P.196

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA
KARANGANYAR
2021
A. Masalah Utama
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren:
persepsi palsu (Studylibid, 2017).
Menurut KBBI, halusinasi adalah pengalaman indra tanpa adanya perangsang
pada alat indra yang bersangkutan, misalnya mendengar suara tanpa ada
sumber suara tersebut.
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar, suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren atau
persepsi palsu (Prabowo, 2017).
Halusinasi adalah gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu tanpa adanya perangsang pada alat indra atau dengan
kata lain sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
2. Rentang Respon
Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari suatu stimulus
sberdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra. Respon
neurobiologis sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon
maladaptif yang meliputi delusi, halusinasi, dan isolasi sosial.
a. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
Respon adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
 3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran
5) Hubungan social adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan
b. Respon psikosossial
Meliputi :
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan.
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan
panca indra
3) Emosi berlebih atau berkurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas kewajaran
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain.
c. Respon maladaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, ada pun respon
maladaptif antara lain :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati. Perilaku tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak teratur.
4) Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negatif mengancam (Damayanti, 2016).
Rentang respon dapat digambarkan sebagai berikut:

3. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala halusinasi :
a) Halusinasi pendengaran
• Data subyektif : bicara atau tertawa sendiri, marah – marah
tanpa sebab, mengarahkan telingan ke arah tertentu, menutup
telinga.
• Data obyektif : mendengar suara atau kegaduhan, mendengar
suara yang bercakap – cakap, mendengar suara yang
menuyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
b) Halusinasi penglihatan
• Data obyektif : menunjuk – nunjuk ke arah tertentu, ketakutan
terhadap sesuatu yang tidak jelas .
• Data subyektif : melihat bayangan, melihat hantu/monster.
c) Halusinasi penghidung
• Data obyekktif : menghidung seperti sedang membaui bau-
bauan tertentu, menutup hidung.
 • Data subyektif : membaau bau – bauan seperti bau darah,
urine, feses kadang-kadang bau itu menyenangkan.
d) Halusinasi pengecap
• Data obyektif : sering meludah, muntah
• Data subyektif : merasakan rasa seoerti darah, uringe atau feses.
e) Halusinasi peraabaan
• Data obyektif : menggaruk-garuk permukaan kulit
• Data subyektif : mengatakan ada serangga di permukaan kulit,
merasa tersengat listrik. (Damayanti, 2016)
4. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi halusinasi terdiri dari
1) Faktor Biologis
Adanya riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (herediter),
riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan narkotika,
psikotropika dan zat adiktif lain (NAPZA).
2) Faktor Psikologis
Memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi korban, pelaku maupun
saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih sayang dari orang-orang di
sekitar atau overprotektif.
3) Sosiobudaya dan lingkungan
Sebagian besar klien halusinasi berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi
rendah, selain itu klien memiliki riwayat penolakan dari lingkungan pada usia
perkembangan anak, klien halusinasi seringkali memiliki tingkat pendidikan
yang rendah serta pernah mengalami kegagalan dalam hubungan sosial
(perceraian, hidup sendiri), serta tidak bekerja.

b. Faktor Presipitasi
Stressor presipitasi klien gangguan persepsi sensori halusinasi ditemukan
adanya riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak,
adanya riwayat kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-kegagalan
dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan di keluarga atau
 masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
c. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap tress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
d. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stress.
e. Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan
tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian,
tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan nyata dan
tidak.
f. Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi
alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama. (Damayanti, 2016)
5. Akibat
Dampak yang dirasakan adalah tingginya beban ekonomi, beban emosi
keluarga, stress terhadap perilaku klien yang terganggu, gangguan dalam
melaksanakan kegiatan rumah tangga sehari-hari dan keterbatasan melakukan
aktifitas. Beban sosial ekonomi diantaranya adalah gangguan dalam hubungan
keluarga , keterbatasan melakukan aktifitas sosial, pekerjaan, dan hobi ,
kesulitan finansial, dan dampak negatif terhadap kesehatan fisik keluarga.
Beban psikologis menggambarkan reaksi psikologis seperti perasaan
kehilangan, sedih, cemas dan malu terhadap masyarakat sekitar, stress
menghadapi gangguan perilaku dan frustasi akibat perubahan pola interaksi
dalam keluarga . Dampak yang dirasakan keluarga berkepanjangan, maka
perlu adanya pengelolaan yang tepat bagi anggota keluarga yang mengalami
halusinasi, maka peran keluarga sangatlah penting untuk terlibat dalam
mengatasi masalah kesehatan yang terjadi. Perawat sebagai pelaksana asuhan
keperawatan keluarga dapat bekerja sama dengan keluarga untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarga yang mengalami halusinasi.
C. Mekanisme Koping
1) Konstruktif : -
 2) Destruktif :
- Regresi : suatu metode analisis yang biasa digunakan untuk melihat
pengaruh antara dua atau banyak variabel
- Proyeksi : memproyeksikan atau mengarahkan penyebab
kecemasan yang ada di dalam diri sendiri kepada orang lain
- Denial : penyangkalan untuk melindungi ego kita
- Withdrawal (Sitilonga, 2017)
D. Pohon Masalah

Sumber : Maulida, 2017

E. Masalah dan Data Yang Perlu Dikaji
a. Prioritas masalah keperawatan jiwa
1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan
b. Data yang perlu dikaji
No Masalah
Analisa Data
dx Keperawatan
1. Ds : Anak klien mengatakan bahwa klien merasa Gangguan persepsi
diraba dan disentuh sehingga klien risih. sensori : halusinasi
Do : perabaan
- Klien tampak cuci tangan berkali – kali dengan
 jarak waktu yang berdekatan
- Klien tampak membersihkan tempat tidurnya
setelah diduduki orang lain
2. Ds : Isolasi sosial
- Anak klien mengatakan
klien sering menyapa orang
yang dikenal ketika lewat
di depan rumah, juga ikut
belanja dipedagang sayur
keliling tetapi saat ada
tamu datang ke rumah, ibu
klien langsung menuju ke
kamarnya.
Do : Klien tampak masuk ke dalam kamar saat saya
datang ke rumahnya
3 Ds : Anak klien mengatakan bahwa klien pernah Risiko tinggi perilaku
diikat oleh kakaknya karena kambuh (menyakiti ibu kekerasan
klien dan kakak perempuan klien)
Do : Tampak di pergelangan tangan klien lecet (luka
sudah agak pudar )

F. Fokus Intervensi
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol SP 1 Klien :
halusinasi dengan kriteria hasil 1) Mendiskusikan halusinasi
• Bina hubungan saling percaya yang dialami klien, isi,
• Klien dapat mengenal halusinasi frekuensi, waktu terjadi,
• Klien dapat mengontrol halusinasi situasi pencetus, perasaan,

• Kien memilih cara mengatasi seperti yang telah didiskusikan respon

• Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol 2) Menjelaskan 4 cara

halusinasi mengontrol halusinasi

• Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 3) Melatih menghardik
halusinasi

SP 2 Klien :
1) Mengevaluasi masalah
halusinasi yang dialami
2) Memvalidasi kemampuan
yang sudah dilatih yaitu
menghardik halusinasi
3) Menjelaskan cara minum
obat
4) Melatih klien minum obat
dengan benar

SP 3 Klien :
1) Mengevaluasi masalah
halusinasi yang dialami
2) Memvalidasi kemampuan
yang sudah dilatih yaitu
menghardik halusinasi
dengan minum obat
3) Melatih klien menemui
orang lain dan bercakap
cakap.

SP 4 Klien :
1) Mengevaluasi masalah
yang dialami
2) Memvalidasi kemampuan
yang sudah dilatih yaitu
menghardik, minum obat,
dan menemui orang
 lain/bercakap-cakap
3) Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
melakukan aktivitas
4) Melatih pasien melakukan
aktivitas
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol SP 1 Klien :
isolasi sosial dengan kriteria hasil 1) Mendiskusikan sebab –
• Klien dapat membina hubungan saling percaya sebab menarik diri
• Klien dapat mengidentifikasi penyebab isolasi sosial 2) Mendiskusikan
• Klien dapat mengetahui keuntungan dan kerugian berhubungan keuntungan mempunyai
dengan orang lain banyak teman/interaksi

• Klien dapat berkenalan sosial

3) Mengajarkan cara
berkenalan dengan orang
lain
4) Memberikan kesempatan
pada klienj untuk
mempraktekkan cara
berkenalan dengan orang
lain.

SP 2 Klien :
1) Mengevaluasi masalah
menarik diri klien
2) Memvalidasi kemampuan
berkenalan klien
3) Mendampingi klien
berinteraksi secara
bertahap (dengan 2 orang
sambil melakukan 2
kegiatan harian)
4) Memberikan kesempatan
 pada klien untuk
berinteraksi
5) Memberikan
reinforcement positif

SP 3 Klien :
1) Mengevaluasi masalah
menarik diri klien
2) Memvalidasi kemampuan
berinteraksi klien
3) Mendampingi klien
berinteraksi secara
bertahap (dengan 4-5
orang sambil melakukan 2
kegiatan harian)
4) Memberikan
reinforcement positif

SP 4 Klien :
1) Mengevaluasi masalah
menarik diri klien
2) Memvalidasi kemampuan
berinteraksi klien
3) Mengajarkan cara
berinteraksi saat kegiatan
sosial : ke warung, arisan,
kerja bakti
4) Mendampingi klien
berinteraksi saat kegiatan
sosial
5) Memberikan kesempatan
pada pasien untuk
berinteraksi
 6) Memberikan
reinforcement positif
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol SP 1 Klien :
resiko perilaku kekerasan dengan kriteria hasil 1) Mendiskusikan penyebab,
• Bina hubungan saling percaya tanda dan gejala perilaku
• Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan serta akibat PK
• Klien dapat mengidentifikasi tanda – tanda perilaku kekerasan 2) Menjelaskan 4 cara

• Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan mengontrol marah/emosi

3) Menjelaskan cara fisik :
napas dalam dan memukul
bantal
4) Memberikan kesempatan
klien untuk
mempraktikkan
5) Memberikan
reinforcement positif

SP 2 Klien :
1) Mengevaluasi perasaan
marah dan perilaku
kekerasan klien
2) Memvalidasi kegiatan
latihan fisik : tarik nafas
dalam
3) Memvalidasi kegiatan
laltihan fisik:pukul kasur
bantal
4) Menjelaskan pada klien
cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat
5) Melatih klien cara
mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat
SP 3 Klien :
1) Mengevaluasi perasaan
marah dan perilaku
kekerasan klien
2) Memvalidasi kegiatan
latihan fisik dan minum
obat
3) Menjelaskan mengontrol
perilaku kekerasan dengan
cara verbal ; meminta
dengan baik, menolak
dengan baik, dan
mengungkapkan marah
dengan baik
4) Memberikan kesempatan
klien untuk mempraktikan
ketiga cara verbal
5) Memberikan
reinforcement positif

SP 4 Klien :
1) Mengevaluasi perasaan
marah dan perilaku
kekerasan klien
2) Memvalidasi kemampuan
latihan fisik, minum obat,
cara verbal
3) Menjelaskan mengontrol
perilaku kekerasan dengan
cara spiritual ; dzikir,
membaca kitab, sholat, dsb
4) Memberi kesempatan
 klien untuk
mempraktikkan
5) Memberi reinforcement
positif
 DAFTAR PUSTAKA

Studylibid.2017.https://studylibid.com/doc/844862/laporan-pendahuluan-halusinasi
Prabowo.2017https://kbbi.web.id/halusinasi
Damayanti.2016. http://adelinecalonperawat.blogspot.com/2008/10/asuhan-
keperawatan-jiwahalusinasi.html
Sitilonga.2017https://www.kompasiana.com/ferry-
silitonga/5500c608a333115263512756/sehat-mental-dengan-makanisme-pertahanan-diri-ego
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PERABAAN
DI KOMUNITAS KABUPATEN PONOROGO

DISUSUN OLEH :
Nama : Iffah Nur Fadzillah
NIM : 18.0.P.196

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA
KARANGANYAR
2021
Wilayah : Ponorogo, Jawa Timur
Tanggal Pengelolaan : 25 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.L (P)
Umur : 66 Tahun
Informan : An.J
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2021

II. GEJALA YANG DIALAMI KLIEN

Anak klien mengatakan klien sering melakukan cuci tangan, cuci kaki, dan
membersihkan tempat tidurnya berulang-ulang dalam waktu berdekatan. Bahkan klien
tampak membersihkan tempat tidurnya saat orang lain mendudukinya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Tidak √ Ya
Anak klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, tetapi
tidak sejak lahir.
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil √ Kurang berhasil Tidak berhasil
Pengobatan malah pernah dihentikan karena menurut anak klien membuat klien malas
bergerak
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik Lk 69
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga 34
Lk Pr 68
Tindakan kriminal

- Anak klien mengatakan bahwa klien pernah dianiaya fisik oleh salah satu anggota
keluarga (kakak) dengan mengikatnya saat kambuh sampai tangannya lecet
 - Anak klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga
(dipukul oleh anak mantunya) dan melakukan kekerasan dalam keluarga
(melempari batu ke saudara kandungnya)
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
√
Anak klien mengatakan tidak ada, karena gangguan jiwa yang dialami klien ini
bukanlah gangguan jiwa karena keturunan/gen.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Anak klien mengatakan bahwa klien pernah kerja di suatu pulau, dan saat akan pulang
klien tidak diperbolehkan pulang oleh majikan . Akhirnya klien melarikan diri dari
tempat kerja. Anak klien mengatakan klien menjadi terganggu jiwanya karena adanya
guna-guna dari sang majikan yang tidak memperbolehkan klien pulang. Anak klien
mengatakan saat klien sudah sampai rumah klien sempat hilang beberapa bulan dan
saat sudah kembali ke rumah, klien menjadi takut saat ada orang yang tidak dikenal
bertamu ke rumahnya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD = 130/80 mmHg N = 70 x/menit
S = 36,5oC P= 20 x/menit
2. Ukur :
TB = 155 cm
BB = 62 kg
3. Keluhan fisik
Ya √ Tidak
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik.
 V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Serumah
Klien
Meninggal x
Ny. L mempunyai 3 anak perempuan, suami tidak tinggal serumah dan juga sudah
meninggal. Putri yang pertama tidak tinggal serumah karena sudah menikah dan ikut tinggal
bersama suaminya, putri yang ke 2 sedang bekerja di luar negeri. Jadi Ny.L hanya tinggal di
rumah dengan putri ke 3.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan sangat menyukai kedua tangan dan kakinya
yang sangat bersih
b. Identitas : Klien mengatakan menyadari dirinya adalah seorang ibu
berumur 66 tahun yang memiliki anak dan memiliki cucu.
c. Peran : Klien mengatakan dirinya sebagai anak perempuan ke 3 dari 3
bersaudara.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera bekerja.
e. Harga diri : Klien mengatakan dirinya diterima baik oleh keluarga
kecilnya, tetapi tidak dari keluarga kakaknya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang
berarti adalah putrinya yang ke
3 (yang tinggal bersama klien)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Anak klien mengatakan klien
tidak pernah mengikuti kegiatan
kelompok setelah mengalami
gangguan jiwa.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Anak klien mengatakan bahwa
klien takut/menghindar saat ada
orang yang menurut klien belum
dikenal bertamu di rumahnya.
Anak klien juga mengatakan
bahwa jika ada orang yang sudah
dikenal, klien berani menyapa,
berani ikut belanja di pedagang
sayur keliling.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Anak klien mengatakan semenjak klien hilang, klien seperti
diajarkan ritual – ritual khusus
b. Kegiatan ibadah : Anak klien mengatakan klien tidak pernah beribadah sesuai
agamanya (Islam)
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
x Tidak rapi
x Cara berpakaian tidak seperti biasanya
x Penggunaan pakaian tidak sesuai
Klien tampak rapi dari ujung rambut sampai kaki, rambut tidak acak – acakan,
kancing pada posisinya dan berbau harum.
2. Pembicaraan
x Cepat
x Keras
x Gagap
 x Inkoheren
x Apatis

x Lambat

x Membisu

x Tidak mampu memulai pembicaraan

Klien tampak berbicara dengan lantang, sering menjawab pertanyaan dengan benar
(sesuai dengan apa yang ditanyakan), terkadang juga tidak sesuai.
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
√
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif

Saat dikaji klien tampak gelisah dia selalu mengangkat kedua tangannya (seperti akan
takbiratul ihram) karena untuk mempertahankan kedua tangannya supaya tidak
menyentuh benda – benda yang menurutnya membuat tangannya kotor .
4. Alam perasaaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
√
Gembira berlebihan

Klien tampak khawatir kalau tangan, kaki, sandal dan tempat tidurnya kotor.
Masalah Keperawatan : halusinasi perabaan
5. Afek
Datar

√ Tumpul
Labil
 Tidak sesuai

Klien tampak tertawa saat ada perkataan yang membuatnya tertawa

6. lnteraksi selama wawancara
x Bermusuhan

x Tidak kooperatif

x Mudah tersinggung

x Kontak mata (-)

x Defensif

x Curiga

Sikapnya sangat kooperatif, dan kontak mata sering mengarah ke saya. Karena klien
sudah mulai akrab dengan saya.
7. Persepsi
Pendengaran : -
Penglihatan :-

√ Perabaan : Anak klien mengatakan klien merasa disentuh/diraba.

Pengecapan :-
Penghidu :-

Masalah Keperawatan : halusinasi perabaan

8. Proses Pikir
x Sirkumstansial
x Tangensial
x Kehulangan asosiasi
x Flight of idea
x Blocking
x Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Klien selalu menanyakan sesuatu dari awal sampai akhir (misal : Kamu ke sini naik
motor? , Motormu ditaruh di mana? )
9. Isi Pikir
√ Obsesi
Fobia
 Depersonalisasi
Ide yang terkait
√ Pikiran magis

Anak klien mengatakan kegiatan cuci tangan dan kaki terus-menerus tidak dapat
dihilangkan, sehingga tangan menyentuh benda klien langsung cuci tangan. Anak
klien mengatakan saat klien hilang , klien seperti mendapat ajaran magis.
Waham
x Agama
x Somatik
x Kebesaran
x Curiga

x Nihilistik

x Sisisp pikir

x
Siar pikir
Kontrol pikir
x

10. Tingkat kesadaran

Bingung
Sedasi
√ Stupor

Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang

Klien tampak melakukan kegitan cuci tangan dan kaki serta bersih – bersih kamarnya
secara berulang – ulang.
11. Memori
Gangguan daya ingat jjangka panjang
x
Gangguan daya ingat jangka pendek
x
Gangguan daya ingat saat ini
x
Konfabulasi
x
 Klien mengatakan masih bisa berhitung. Saat dikaji klien dapat menyebutkan jumlah
cucu beserta usinya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
x Mudaah beralih
x Tidak mampu konsentrasi

x Tidak mampu berhitung

Tingkat konsentrasi dan berhitung masih berfungsi dengan baik
Saat dikaji, klien tampak sedang menghitung uang dan jumlahnya benar sesuai apa
yang diucapkan.
13. Kemampuan penilaian
x Gangguan ringan x Gangguan bermakna
Klien mengatakan dia memakai bedak setelah mandi.
14. Daya tilik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal – hal diluar dirinya

Klien mengatakan tidak terjadi apa-apa penyebabnya melakukan cuci tangan & kaki,
serta bersih- bersih yang berulang – ulang.
Masalah Keperawatan : halusinasi perabaan
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal
√
Bantuan total

Klien mengatakan makan 2x sehari, porsinya lumayan banyak dan selalu dihabiskan. Untuk
minum juga teratur (tampak botol minum di sebelah kamar tidurnya)
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
√
Klien mengatakan mandi 2x sehari dan setiap mandi selalu keramas. Anak klien
mengatakan waktu mandinya sangat lama.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
√
Klien mengatakan habis mandi selalu pakai bedak. Klien tampak rapi.
 5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : jarang tidur siang, hanya rebahan saja
Tidur malam lama : 19.30 / habis maghrib s/d 03.00
√ kegiatan sebelum tidur √ kegiatan sesudah tidur
Anak klien mengatakan selalu membersihkan tempat tidurnya saat akan dan sesudah
tidur. Klien tampak selalu membersihkan tempat tidurnya setelah diduduki orang lain
meskipun itu anaknya sendiri.
6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

Klien mengatakan minum obat sendiri tapi yang mempersiapkan semuanya adalah
putrinya.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak √
Perawatan pendukung Ya tidak
√
Anak klien mengatakan hanya memintakan obatnya ke puskesmas, dan terkadang
anak klien menghentikan beberapa saat, karena menurut anak klien meminum obat
secara terus-menerus membuat klien menjadi malas, dan hanya tiduran saja.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
√
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
√
Mencuci pakaian Ya tidak
√
Pengaturan keuangan Ya tidak
√
Klien mengatakan hanya membersihkan area kamarnya saja. Anak klien mengatakan
klien jarang sekali melakukan kegiatan di rumah,lumayan sering mencuci
piringnya sendiri, menyapu 2 minggu 1 kali.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
√
Transportasi Ya tidak
√
Anak klien mengatakan klien sering ikut belanja di pedagang sayur keliling (klien
tidak merasa takut karena orang – orang yang belanja sudah kenal semua)

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
√
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Masalah keperawatan : Isolasi sosial dan halusinasi perabaan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik mendapat dukungan dari keluarga kecilnya
√
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik seperti kurang tertarik, karena banyak
√
kelihatan di rumah saja
Masalah dengan pendidikan, spesifik klien lulusan SD, jadi memungkinkan pengetahuannya
√
kurang

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik pernah bekerja di suatu pulau dan tidak diperbolehkan
pulang
Masalah dengan perumahan
Masalah ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik saat kambuh hanya dimintakan obat ke
√
puskesmas
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
√
system pendukung
Faktor presipitasi
penyakit fisik
Koping
√
obat-obatan
 Analisa Data
No Masalah
Analisa Data
dx Keperawatan
1. Ds : Anak klien mengatakan bahwa klien merasa Gangguan persepsi
diraba dan disentuh sehingga klien risih. sensori : halusinasi
Do : perabaan
- Klien tampak cuci tangan, kaki, dan membersihkan
tempat tidur berkali – kali dengan jarak waktu yang
berdekatan
- Klien tampak membersihkan tempat tidurnya
setelah diduduki orang lain
2. Ds : Anak klien mengatakan klien sering menyapa Isolasi sosial
orang yang dikenal ketika lewat di depan rumah, juga
ikut belanja dipedagang sayur keliling tetapi saat ada
tamu datang ke rumah, klien langsung menuju ke
kamarnya.
Do : Klien tampak masuk ke dalam kamar saat saya
pertama kali datang ke rumahnya
3 Ds : Anak klien mengatakan bahwa klien pernah Risiko tinggi perilaku
diikat oleh kakaknya karena kambuh (menyakiti kekerasan
kakak perempuan klien)
Do : Tampak di pergelangan tangan klien lecet (luka
sudah agak pudar )

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik : -
Terapi medik :
 Nama Obat Dosis
Chlorpromazine Hcl ½ x 1 (malam)
Risperidone 2x1
Trihexyphenidyl ½x2

XII. Pohon masalah :

XIII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi perabaan
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan
XIV. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi perabaan
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan
 XV. Intervensi
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol SP 1 Klien :
halusinasi dengan kriteria hasil 4) Mendiskusikan halusinasi
• Bina hubungan saling percaya yang dialami klien, isi,
• Klien dapat mengenal halusinasi frekuensi, waktu terjadi,
• Klien dapat mengontrol halusinasi situasi pencetus, perasaan,

• Kien memilih cara mengatasi seperti yang telah didiskusikan respon

• Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol 5) Menjelaskan 4 cara

halusinasi mengontrol halusinasi

• Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 6) Melatih menghardik

halusinasi

SP 2 Klien :
5) Mengevaluasi masalah
halusinasi yang dialami
6) Memvalidasi kemampuan
yang sudah dilatih yaitu
menghardik halusinasi
7) Menjelaskan cara minum
obat
8) Melatih klien minum obat
dengan benar

SP 3 Klien :
 4) Mengevaluasi masalah
halusinasi yang dialami
5) Memvalidasi kemampuan
yang sudah dilatih yaitu
menghardik halusinasi
dengan minum obat
6) Melatih klien menemui
orang lain dan bercakap
cakap.

SP 4 Klien :
5) Mengevaluasi masalah
yang dialami
6) Memvalidasi kemampuan
yang sudah dilatih yaitu
menghardik, minum obat,
dan menemui orang
lain/bercakap-cakap
7) Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
melakukan aktivitas
8) Melatih klien melakukan
aktivitas
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol SP 1 Klien :
isolasi sosial dengan kriteria hasil 5) Mendiskusikan sebab –
• Klien dapat membina hubungan saling percaya sebab menarik diri
• Klien dapat mengidentifikasi penyebab isolasi sosial 6) Mendiskusikan
• Klien dapat mengetahui keuntungan dan kerugian berhubungan keuntungan mempunyai
dengan orang lain banyak teman/interaksi

• Klien dapat berkenalan sosial

7) Mengajarkan cara
berkenalan dengan orang
lain
 8) Memberikan kesempatan
pada klienj untuk
mempraktekkan cara
berkenalan dengan orang
lain.

SP 2 Klien :
6) Mengevaluasi masalah
menarik diri klien
7) Memvalidasi kemampuan
berkenalan klien
8) Mendampingi klien
berinteraksi secara
bertahap (dengan 2 orang
sambil melakukan 2
kegiatan harian)
9) Memberikan kesempatan
pada klien untuk
berinteraksi
10) Memberikan
reinforcement positif

SP 3 Klien :
5) Mengevaluasi masalah
menarik diri klien
6) Memvalidasi kemampuan
berinteraksi klien
7) Mendampingi klien
berinteraksi secara
bertahap (dengan 4-5
orang sambil melakukan 2
kegiatan harian)
8) Memberikan
 reinforcement positif

SP 4 Klien :
7) Mengevaluasi masalah
menarik diri klien
8) Memvalidasi kemampuan
berinteraksi klien
9) Mengajarkan cara
berinteraksi saat kegiatan
sosial : ke warung, arisan,
kerja bakti
10) Mendampingi klien
berinteraksi saat kegiatan
sosial
11) Memberikan kesempatan
pada klien untuk
berinteraksi
12) Memberikan
reinforcement positif
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol SP 1 Klien :
resiko perilaku kekerasan dengan kriteria hasil 6) Mendiskusikan penyebab,
• Bina hubungan saling percaya tanda dan gejala perilaku
• Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan serta akibat PK
• Klien dapat mengidentifikasi tanda – tanda perilaku kekerasan 7) Menjelaskan 4 cara

• Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan mengontrol marah/emosi

8) Menjelaskan cara fisik :
napas dalam dan memukul
bantal
9) Memberikan kesempatan
klien untuk
mempraktikkan
10) Memberikan
reinforcement positif
SP 2 Klien :
6) Mengevaluasi perasaan
marah dan perilaku
kekerasan klien
7) Memvalidasi kegiatan
latihan fisik : tarik nafas
dalam
8) Memvalidasi kegiatan
laltihan fisik:pukul kasur
bantal
9) Menjelaskan pada klien
cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat
10) Melatih klien cara
mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat

SP 3 Klien :
6) Mengevaluasi perasaan
marah dan perilaku
kekerasan klien
7) Memvalidasi kegiatan
latihan fisik dan minum
obat
8) Menjelaskan mengontrol
perilaku kekerasan dengan
cara verbal ; meminta
dengan baik, menolak
dengan baik, dan
mengungkapkan marah
dengan baik
9) Memberikan kesempatan
 klien untuk mempraktikan
ketiga cara verbal
10) Memberikan
reinforcement positif

SP 4 Klien :
6) Mengevaluasi perasaan
marah dan perilaku
kekerasan klien
7) Memvalidasi kemampuan
latihan fisik, minum obat,
cara verbal
8) Menjelaskan mengontrol
perilaku kekerasan dengan
cara spiritual ; dzikir,
membaca kitab, sholat, dsb
9) Memberi kesempatan
klien untuk
mempraktikkan
10) Memberi reinforcement
positif
 XVI. Implementasi
No.Dx Waktu Tindakan Evaluasi Paraf
- Mendiskusikan halusinasi S :
yang dialami klien, isi, - Klien mengatakan tidak terjadi apa-
frekuensi, waktu terjadi, apa selama ini.
Senin, 25 situasi pencetus, perasaan, - Klien mengatakan mau dijari
Januari respon. menghardik halusinasi
1 2021/09.00 - Menjelaskan 4 cara O : Klien tampak menjawab dengan
SP 1 mengontrol halusinasi. lantang dan antusias,
- Melatih menghardik A : Masalah halusinasi perabaan tidak
halusinasi teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
- Melatih menghardik halusinasi
- Mengevaluasi masalah S :
halusinasi yang dialami - Klien mengatakan masih
- Memvalidasi kemampuan melakukan cuci tangan & kaki,
yang sudah dilatih yaitu serta membersihkan tempat tidur
Senin, 25 menghardik halusinasi berulang – ulang.
Januari - Menjelaskan cara minum - Klien mengatakan tidak melakukan
1
2021/15.00 obat cara menghardik yang telah
SP 2 - Melatih klien minum obat diajarkan
dengan benar - Klien mengatakan memahami cara
minum obat
O:
- Klien tampak basah tangan dan
 kakinya. serta selalu mengangkat
kedua tangannya ke atas (seperti
takbiratul ihram)
- Klien tampak berhitung
menggunakan jari-jarinya
- Klien tampak menjawab dengan
antusias
A : Masalah halusinasi perabaan tidak
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Melatih menghardik
- Melatih klien minum obat
- Mengevaluasi masalah S :
halusinasi yang dialami - Klien mengatakan mencuci tangan
- Memvalidasi kemampuan hanya 2 x sehari (setelah makan
yang sudah dilatih yaitu dan setelah dari kamar mandi/wc)
menghardik halusinasi - Klien mengatakan tidak mau
dengan minum obat minum obat
- Melatih klien menemui orang - Klien mengatakan mau bercakap-
lain dan bercakap cakap cakap dengan orang lain
O:
Selasa, 26
- Klien tampak hanya meniup tempat
Januari
1 yang sudah diduduki orang lain
2021/08.00
(biasanya membersihkan dengan
SP 3
mengibas-ngibaskan kain)
- Klien tampak berhitung
menggunakan jarinya
- Klien tampak masih mengangkat
tangannya seperti takbiratul ihram.
- Klien tampak tidak keliatan takut
minum obat, hanya menolak biasa
saja. Karena mungkin sudah lama
tidak diberikan oleh anak klien.
 A : Halusinasi perabaan tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Melatih klien minum obat dengan
benar
- Melatih klien menemui orang lain
dan bercakap cakap
- Mengevaluasi masalah yang S :
dialami - Klien mengatakan mencuci tangan,
- Memvalidasi kemampuan kaki 2 x sehari setelah makan dan
yang sudah dilatih yaitu setelah dari kamar mandi, serta
menghardik, minum obat, membersihkan kamarnya 2 x sehari
dan menemui orang setelah bangun tidur siang dan
lain/bercakap-cakap malam
- Menjelaskan cara - Klien mengatakan mau meminum
mengontrol halusinasi obat
melakukan aktivitas - Klien mengatakan mau untuk
- Melatih klien melakukan bercakap-cakap dengan orang lain
aktivitas - Klien mengatakan mau melakukan
Selasa, 26
aktifitas
Januari
1 - Anak klien mengatakan klien tidak
2021/15.00
berhitung semenjak jam 13.00
SP 4
sampai jam 15.00 (saat pengkajian)
O:
- Klien tampak duduk dengan tangan
yang lurus di samping kiri dan
kanan klien.
- Klien tampak meminum obat
- Klien tampak bercakap-cakap
dengan orang yang belum dikenal
- Klien tampak melakukan aktifitas
mencuci piring setelah makan siang
A : Masalah halusinasi perabaan tidak
teratasi
 P : Intervensi dihentikan dan dilanjutkan
memvalidasi kegiatan yang sudah
diajarkan
- Mendiskusikan sebab – S:
sebab menarik diri - Klien mengatakan tidak terjadi apa
- Mendiskusikan keuntungan – apa pada dirinya.
mempunyai banyak - Klien mengatakan mau diajari cara
teman/interaksi sosial berkenalan
- Mengajarkan cara berkenalan O :
dengan orang lain - Klien tampak masuk ke dalam
Rabu, 27
- Memberikan kesempatan kamar saat teman anaknya bertamu
Januari
pada klien untuk di rumahnya.
2 2021/
mempraktekkan cara - Klien sudah mulai akrab dengan
07.54
berkenalan dengan orang saya.
SP 1
lain. A : Masalah isolasi sosial tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mendiskusikan keuntungan
mempunyai banyak teman/interaksi
sosial
- Mengajarkan cara berkenalan
dengan orang lain
- Mengevaluasi masalah S :
menarik diri klien - Klien mengatakan mau diajari cara
- Memvalidasi kemampuan berekenalan
berkenalan klien - Klien mengatakan sering ikut
Rabu, 27
- Mendampingi klien belanja di pedagang sayur keliling
Januari
berinteraksi secara bertahap O :
2 2021/
(dengan 2 orang sambil - Klien tampak membeli jajan di
09.00
melakukan 2 kegiatan harian) pedagang sayur
SP 2
- Memberikan kesempatan A : Masalah isolasi sosial tidak teratasi
pada klien untuk berinteraksi P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan reinforcement - Mengajarkan cara berkenalan
positif dengan orang lain
 - Mengevaluasi masalah S :
menarik diri klien - Klien mengatakan mau diajari
- Memvalidasi kemampuan berkenalan
berinteraksi klien - Anak klien mengatakan bahwa
- Mendampingi klien klien berani membeli barang di
berinteraksi secara bertahap toko yang dekat dengan rumahnya.
(dengan 4-5 orang sambil O :
melakukan 2 kegiatan harian) - Klien tampak berjalan ke toko
Rabu, 27
- Memberikan reinforcement - Klien tampak tidak masuk kamar
Januari
2 positif saya sudah berkali-kali datang ke
2021/13.05
rumahnya
SP 3
A : Masalah isolasi sosial tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan cara berkenalan
dengan orang lain
- Mendampingi klien berinteraksi
secara bertahap (dengan 4-5 orang
sambil melakukan 2 kegiatan
harian)
- Mengevaluasi masalah S :
menarik diri klien - Klien mengatakan berani saat
- Memvalidasi kemampuan membeli di toko, kalau ada orang
berinteraksi klien yang menyapa klien, klien berani
- Mengajarkan cara menjawabnya.
Rabu, 37 berinteraksi saat kegiatan - Klien mengatakan selalu mencuci
Januari sosial : ke warung, arisan, piring setelah makan
2
2021/16.00 kerja bakti O:
SP 4 - Mendampingi klien - Klien tampak mencuci piring
berinteraksi saat kegiatan - Klien tampak berjalan ke toko dan
sosial saat berpapasan dengan orang lain
- Memberikan kesempatan mau menjawab sapaannya.
pada klien untuk A : Masalah isolasi sosial teratasi
berinteraksi. P : Intervensi dihentikan dan dilanjutkan
 - Memberikan reinforcement dengan memvalidasi kegiatan yang sudah
positif diajarkan
- Mendiskusikan penyebab, S :
tanda dan gejala perilaku - Anak klien mengatakan bahwa
serta akibat PK klien pernah diikat oleh kakaknya
- Menjelaskan 4 cara karena kambuh (menyakiti kakak
mengontrol marah/emosi perempuan klien)
- Menjelaskan cara fisik : - Klien mengatakan mau untuk
napas dalam dan memukul diberikan materi cara mengontrol
bantal marah/emosi
Kamis, 28 - Memberikan kesempatan O :
Januari klien untuk mempraktikkan - Tampak di pergelangan tangan
3
2021/08.00 - Memberikan reinforcement klien lecet (luka sudah agak pudar )
SP 1 positif - Klien tampak antusias menerima
materi
A : Masalah risiko perilaku kekerasan
tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan cara fisik : napas
dalam dan memukul bantal
- Memberikan kesempatan klien
untuk mempraktikkan
- Mengevaluasi perasaan S :
marah dan perilaku - Klien mengatakan tidak
kekerasan klien melakukan latihan yang sudah
- Memvalidasi kegiatan latihan diajarkan
Kamis, 28
fisik : tarik nafas dalam - Klien mengatakan tidak marah jadi
Januari
3 - Memvalidasi kegiatan tidak dilakukan
2021/10.11
laltihan fisik:pukul kasur - Klien mengatakan mau minum obat
SP 2
bantal O:
- Menjelaskan pada klien cara - Klien tampak menjawab dengan
mengontrol perilaku lantang dan antusias
kekerasan dengan obat - Klien tidak menunjukkan wajah
 - Melatih klien cara sedang marah
mengontrol perilaku A : Masalah resiko perilaku kekerasan
kekerasan dengan obat tidak teratasi
- P : Intervensi dilanjutkan
- Memvalidasi kegiatan latihan fisik :
tarik nafas dalam
- Memvalidasi kegiatan laltihan
fisik:pukul kasur bantal
- Melatih klien cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan obat
- Mengevaluasi perasaan S :
marah dan perilaku - Klien mengatakan sudah
kekerasan klien melakukan latihan yang sudah
- Memvalidasi kegiatan latihan diajarkan
fisik dan minum obat - Klien mengatakan bersedia
- Menjelaskan mengontrol melakukan latihan selanjutnya
perilaku kekerasan dengan O :
cara verbal ; meminta dengan - Klien tampak melakukan latihan
Kamis, 28 baik, menolak dengan baik, pukul bantal, tarik nafas, dan
Januari dan mengungkapkan marah mempraktekkan cara minum obat
3
2021/14.56 dengan baik - Klien tampak masih kesulitan
SP 3 - Memberikan kesempatan menirukan kata-kata yang diajarkan
klien untuk mempraktikan A : Masalah resiko perilaku kekerasan
ketiga cara verbal tidak teratasi
- Memberikan reinforcement P : Intervensi dil;anjutkan
positif - Menjelaskan mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara verbal ;
meminta dengan baik, menolak
dengan baik, dan mengungkapkan
marah dengan baik
Kamis, 28 - Mengevaluasi perasaan S :
3 Januari marah dan perilaku - Klien mengatakan sudah
2021/16.00 kekerasan klien melakukan latihan yang sudah
SP 4 - Memvalidasi kemampuan diajarkan
latihan fisik, minum obat, - Klien mengatakan mau diajari
cara verbal latihan selanjutnya
- Menjelaskan mengontrol O :
perilaku kekerasan dengan - Klien tampak antusias saat
cara spiritual ; dzikir, diajarkan cara spiritual, tetapi
membaca kitab, sholat, dsb hanya mau melakukan sholat aja
- Memberi kesempatan klien - Klien ampak masih bingung tetapi
untuk mempraktikkan tetap antusias melakukannya
- Memberi reinforcement A : Masalah resiko perilaku kekerasan
positif tertasi
P : Intervensi dihentikan dan dilanjutkan
validasi latihan yang sudah diajarkan
DOKUMENTASI
v
C
V C
V