Disusun Oleh :

ALFIN BUDI
(19.0.P. )
BENI FARHAN
(19.0.P )
DINA SHOLEKHAH
(19.0.P.)
DITA SUCIANATASYA
IRYAN TRIANINGRUM
(19.0.P.244)
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES MITRA HUSADA
KARANGANYAR
2019/2020
                                   

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
a.   Biodata Klien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin  : Laki-laki
Umur                     : 45 tahun
Agama                  : Islam
Suku/Bangsa        : Jawa/Indonesia
Pendidikan           : SLTA
Pekerjaan             : petani
Alamat                 : Karangpandan

b.   Penanggung Jawab
Nama : Tn. G
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur  : 43
Agama  : Islam
Suku/Bangsa  : Jawa/Indonesia
Pendidikan  : SMA
Pekerjaan  : Wiraswasta
hubungan dengan klien    : Adik klien
Alamat  : karangpandan

II. RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan Utama
Klien mengatakan Nyeri pada luka post operasi

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi. lemas tidak nafsu makan berat badan
menurun setiap kali cuci darah. Pasien melakukan cuci darah setiap 2 Minggu sekali pasien
sudah melakukan operasi 2x, kurang bersemangat dan tidak mempunyai semangat hidup

c.       Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit paru paru

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

N Pola Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
o
1 Nutrisi
. -          Makan -          3x/ hari -          2x/ hari dengan
dengan porsi sedang porsi sedang (± 4 sendok
dengan Nasi, lauk, makan)
sayur

-          Minum -          Air putih ± 7 -          air putih ± 7

gelas/ hari (± 1500 cc) gelas / hari (± 1500 cc )

Pola Eliminasi
2 -          BAB -          1 – 2x / hari, -   1x sehari     
. dengan konsisten ( memakai popok dan
lunak dan berwarna dibantu keluarga)
kuning

-          BAK -          6 – 7x / hari -          3 – 5x / hari

( ± 1400 cc) berwarna berwarna kuning menetes
kuning jernih sedikit dikit ( memakai
popok dan dibantu oleh
keluarga)

3 Aktivitas Fisik -          Klien -         klien banyak

. biasanya beraktivitas menghabiskan waktunya di
seperti biasa tempat tidur, berjalan
menggunakan alat bantu
Segala aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya.
 - Klien tidur ± 5 – 6
jam/hari dan cenderung
4. Istirahat Tidur -          Klien tidur ± 8 tidak nyenyak
jam / hari
menggunakan kasur,
bantal, guling,

-          1 x / hari
5 Personal (terkadang hanya diseka
. Hygiene dengan air dan bantu
-          Mandi -          2x / hari keluarga)
-          2x/minggu
-          Keramas -          3x/ minggu -          1x / hari
-          Gosok -          2x / hari -          1x / hari 
Gigi -          2x / hari
-          Ganti
Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a.       Status Emosi
Klien tampak gelisah lemas pandangan sayu selalu bertanya apakah dirinya bisa sembuh
atau tidak.

b.      Konsep Diri
-          Body image
Klien tidak menerima dengan keadaanya sekarang karena merasa terganggu dengan
sakitnya.
-          Self Ideal
Klien mengatakan sudah menyerah dengan penyakitnya
-          Self Esteem
Klien mengatakan perannya terganggu sebagai seorang Kepala Rumah Tangga untuk
menjalakan aktivitasnya.

c.       Interaksi Sosial
      Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
 d.      Spiritual
      Klien beragama Islam, ibadah klien terganggu setelah sakit
e. Pengetahuan
keluarga dan klien tidak mengerti dengan penyakit yang diderita klien.
Klien sering merasa cemas tentang keadaanya.

V. PEMERIKSAAN FISIk
. Keadaan Umum      : Lemah

b. Kesadaran               : Composmentis

c. TTV                         : - TD : 110/70 mmHg            - N : 78x/ menit

                           -  RR : 13x/ menit                - Suhu : 37,5 º C
b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, beruban, kulit kepala kering, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata simetris, konjungtiva
merah muda, ada reaksi terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu penglihatan,
fungsi penglihatan normal.
Palpasi : Tidak nyeri tekan.

d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan pembengkakan.
e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga, tidak ada lesi dan
serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
Inspeksi : Gigi tampak hitam, lidah bersih, mukosa mulut lembab, bibir lembab.
Palpasi : Otot rahang kuat.
. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 13x/m, ada batuk sedikit.
Palpasi : ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler.
Perkusi : Sonor.
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba.
 Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantung normal.

J. Abdomen
Inspeksi : Simetris.
Palpasi : ada nyeri tekan di sekitar di abdomen inguinalis kanan,, klien mengatakan
nyerinya tertusuk-tusuk dan meringis ketika ditekan.

ANALISA DATA

Nama               : Tn.s
Dx. Medis       : gagal ginjal kronis

N DATA Etiologi MASALAH

O
 1 Ds:  Agens cedera biologis Nyeri akut
. Pasien mengatakan nyeri
pada bagian luka operasi
Do:  
Terlihat luka kurang lebih 5
cm dan diperban
Skala nyeri : 4-5
Klien sudah melakukan
operasi 2x
 DS :
Klien mengatakan setiap Kelemahan Defisit perawatan dirj
2. aktivitasnya selalu dibantu
oleh keluarga dan alat bantu
DO :
Klien cenderung
menghabiskan waktunya di
kamar jika berjalan
menggunakan alat bantu

3. Ds Defisien pengetahuan Kurang sumber

Keluarga pasien mengatakan pengetahuan
tidak begitu mengetahui
tentang penyakit yang diderita
pasien.
Do
Pasien terlihat cemas dan
selalu bertanya tentang
penyakit yang dideritanya
apakah dapat disembuhkan
atau tidak

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama          : Tn. S
Dx. Medis   : gagal ginjal kronis

N DIAGNOSA MEDIS
o

1 Nyeri Akut bd agens cedera biologis

.
Defisit perawatan diri Bd kelemahan
2
Hambatan mobilitas fisik Bd penurunan ketahanan tubuh
3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama         : Tn. S
Dx.Medis  : gagal ginjal kronis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri Akut bd Setelah 1. Lakukan 1. Pengkajian nyeri
. agens cedera dilakukan pengkajian nyeri dapat mengetahui
biologis tindakan secara komperhensif nyeri pasien dan pada
keperawatan termasuk lokasi, skala berapa.
dalam waktu karakteristik, durasi,
3X24 jam frekuensi dan 2. Observasi non
diharapkan : kualitas.      verbal
-    Nyeri mengidentifikasikan
yang 2.    Berikan posisi bahwa pasien sedang
dilaporkan yang nyaman untuk dalam keadaan nyeri
ditingkatkan klien. dan tidak nyaman
ke skala 4 seperti pasien
( Ringan) 3.     Gunakan meringis pada saat
-  Panjangnya teknik terapeutik miksi.
episode nyeri untuk mengetahui
ditingkatkan pengalaman nyeri 3. Komunikasi
ke skala 4 pasien.  terapeutik merupakan
(ringan) komunikasi yang
-    Ekspresi 4. Kurangi faktor efektif untuk
nyeri wajah presitivasi nyeri berkomunikasi dengan
ditingkatkan pasien sehingga dapat
ke skala 5 5.      Kolaborasi mengetahui tingkat
( Tidak ada) dengan dokter dalam nyeri.
- Ketegangan pemberian obat.
otot 4. Apabila faktor
ditingkatkan presitivasi nyeri di
ke skala 4 kurangi maka nyeri
(Ringan) juga akan berkurang.
5. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat
pengurang nyeri atau
penghilang nyeri.

Defisit perawatan
2 diri Bd kelemahan Setelah 1. Monitor
. diberikan kemampuan
tindakan perawatan diri
keperawatan secara mandirj
dalam waktu
3X24 jam
diharapkan : 2. Berikan bantuan
-   makan sampai pasien
Ditingkatkan nampu
ke skala 4 melakukan
(Ringan) perawatan diri
-   memakai mandiri
baju
ditingkatkan 3. Dorong
ke skala 4 kemandirian
(Ringan) pasien
Mandj
ditingkatkan 4. Ajarkan kepada
ke skala keluarga untuk
4(ringan) mendorong
- kebersihan kemandirian
ditingkatkan pasien.
ke skala
4(ringan)

Defisien
pengetahuan Bd
3. kurangnya 1. Identifikasi
pengetahuan faktor internal dan
Setelah eksternal yang
diberikan mengurangi perilaku
tindakan sehat
keperawatan 2. Memberikan
dalam waktu pendidikan kesehatan
1x24 jam mengenai gagal ginjal
diharapkan : kronik
- menerima
diagnosis
ditingkatkan ke
skala 4 (Ringan)
- memantau
 tanda dan gejala
ditingkatkan ke
skala 5 ( Tidak )
- Kekhawatiran
berlebihan
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
ada)

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

 N Tgl/ja Implementasi Respon Klien ttd
o m
dx
1 Minggu - Mengukur TTV (TD, S :
24 Nadi,Suhu, RR) klien Kien mengatakan nyeri
oktober Pada luka post operasi
2021 O:
09.30 Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 13x/menit
Suhu : 37,5 C

S:
Kien mengatakan nyeri

O:
P : saat ditekan dan
- Mengkaji nyeri beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen
09.40 bawah.
S : 4-5
T : intermitten

S:
Klien mengatakan tidak
nyaman dengan keadaanya

O:
- Memberikan posisi Klien lebih menyukai tidur
yang nyaman dengan posisi kaki lebih
tinggi dari kepala

09.50 S:
Pasien mengatakan lebih
nyaman

O:
Ekspresi meringis kesakitan
berkurang
 S : Pasien mengatakan
- Mengajarkan Tehnik
segala aktivitasnya dibantu
Terapi Nafas dalam
oleh keluarga
O:
Pasien bak dan bab diatas
tempat tidur menggunakan
popok
2
. 10.30

Monitor kemampuan
perawatan diri S:
Pasien mengatakan masih
bisa memakai bajunya pelan
pelan
O:
Pasien dapat melakukannya
secara mandiri
11.00

- Mendorong pasien S:
untuk melakukan pasien mengatakan takut
aktivitas mandirj O:pasien dan keluarga dapat
(memakai baju) memahami penjelasan
dengan baik

11.20 S:
- Memberikan
Pasien Kooperative
pendidikan kesehatan
O:
mengenai gagal
Tensi : 120/80 mmHg
ginjal kronik kepada
Nadi : 78 x/menit
keluarga dan pasien
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5 C

S:
 Pasien mengatakan masih
nyeri jika digunakan untuk
bergerak

- Mengukur TTV (TD, O:

Nadi,Suhu, RR) klien P : saat ditekan dan
beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian Bahu
S : 3-4
T : intermitten
13.00
- Mengkaji nyeri
3 S
. Pasien mengatakan cepat
kelelahan
O:
Pasien berjalan
menggunakan alat
bantu.Pasien hanya berjalan
sekitar 6 langkah dari
kamarnya

Senin 25
Oktober
2021
07.00
- Mendorong klien
untuk melakukan
aktivitasnya secara
mandiri

08.00
2.

10.00
 CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

Nama :
Ruang :

Dx Medis : No. Reg :

Hari/tgl/Jam No Dx Catatan Perkembangan ( S O TTD

AP)
Kamis, 28 oktober 2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri
pada bagian luka post operasi

o: Pasien dapat mengatasi

nyeri dengan mengunakan
tehnik relaksasi

A:
nyeri belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

S:
Pasien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga
2 O:
Pasien dapat melakukan
aktivitasnya dengan pelan
pelan

A:
Defisit perawatan diri belum
Teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan cemas

akan keadaanya.

O:
Pasien Mampu memahami
 Penjelasan
3 A: defisien pengetahuan
teratasi
P : dihentikan

S:
Pasien mengatakan Masih
nyeri
O:
nyeri berkurang setelah
melakukan relaksasi napas
Jumat, 2 April 2021 dalam
1 A:
Nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S:
Pasien mengatakan cepat
kelelahan
O:
Pasien berjalan menggunakan
alat bantu
A:
2 Defisit perawatan diri belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi