LAPORAN KASUS PROFESI NERS MINGGU KE 1 :

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DI KRI RAMDANI HUSADA

KEPERAWATAN JIWA

DISUSUN OLEH :

DINDA INDRASWARI

NIM : 1920068

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

PROFESI NERS T.A. 2020/2021

 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

B. PROSES TERJADI MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa
adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh
panca indera. Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang
pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.
Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi
realita. Salah satu manifestasi yang muncul adalah halusinasi yang membuat
pasien tidak dapat menjalankan pemenuhan dalam kehidupan sehari-hari.
(Yusuf Ah, 2015 halaman : 120)
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara. (kusumawati, Farida 2012 halaman :
107)
Gangguan Sensori Persepsi adalah suatu keadaan dimana seseorang
mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekati
(yang diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu
pengurangan berlebih-lebihan distorsi atau kelainan berespon terhadap suatu
stimulus.

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang sering timbul pada pasien dengan gangguan jiwa
halusinasi antara lain yaitu sebagai berikut
 1) Menarik diri
2) Tersenyum sendiri
3) Duduk terpaku
4) Bicara sendiri
5) Memandang satu arah
6) Menyerang
7) Tiba-tiba marah
8) Gelisah

3. Penyebab
1) Faktor predisposisi
a. Genetika
b. Neurobiologi
c. Neurotransmiter
d. Abnormal perkembangan saraf
e. Psikologis.
2) Faktor presipitasi
a. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
b. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
c. Adanya gejala pemicu.

4. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang
meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

5. Klasifikasi Halusinasi
a) Halusinasi pendengaran
Mendengarkan suara atau kebisingan yang kurang jelas ataupun yang
jelas, dimana terkadang suara-suara tersebut seperti mengajak berbicara
klien dan kadang memerintah klien untuk melakukan sesuatu.
b) Halusinasi penglihatan
 Stimulus visual dalam bentuk kilatan atau cahaya, gambar atau bayangan
yang rumit dan kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau
menakutkan.
c) Halusinasi penghidu
Membau bauan tertentu seperti bau darah,urine, feses, farfume, atau bau
yang lain. Ini sering terjadi pada seseorang pasca serangan stroke, kejang,
atau demensia.
d) Halusinasi pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti darah, urine, feses, atau yang lainnya.
e) Halusinasi perabaan
Merasa mengalami nyeri, rasa tersetrum atau ketidaknyamanan tanpa
stimulus yang jelas.
f) Halusinasi cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine.
g) Halusinasi kinestetika
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

6. Fase dalam Halusinasi

a) Fase Pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik : klien
mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang
memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien mulai melamun dan
memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini hanya menolong
sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan suka menyendiri.
b) Fase Kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik :
pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasana meningkat,
melamun, dan berpikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan
 yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tau, dan ia tetap dapat
mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c) Fase Ketiga
Adalah Fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori
menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya
terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor, dan tidak mau mematuhi perintah.
d) Fase Keempat
Adalah fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain
di lingkungan.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespons
terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespons lebih dari satu
orang.

7. Rentang Respons Neurobiologi

Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham merupakan
gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari respons
neurobiologi. Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons halusinasi
mengikuti kaidah rentang respons neurobiologi.
Rentang respons neurobiologi yang paling adaptif adalah adanya
pikiran logis dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Rentang respons
 yang paling maladaptif adalah adanya waham, halusinasi, termasuk isolasi
sosial menarik diri. Berikut adalah gambaran rentang respons neurobiologi :

Adaptif Maladaptif

 Pikiran logis  Kadang proses  Gangguan proses

 Persepsi akurat pikir tidak berfikir/waham
 Emosi konsisten terganggu  Halusinasi
dengan  Ilusi  Kesukaran proses
pengalaman  Emosi tidak stabil emosi
 Perilaku cocok  Perilaku tidak  Perilaku tidak
 Hubungan sosial biasa terorganisasi
harmonis  Menarik diri  Isolasi sosial.

8. Identifikasi adanya perilaku Halusinasi

1. Isi halusinasi.
a. Menanyakan suara siapa yang didengar.
b. Apa bentuk bayangan yang dilihat.
c. Bau apa yang tercium.
d. Rasa apa yang dikecap.
e. Merasakan apa dipermukaan tubuh.
2. Waktu dan frekuensi halusinasi
a. Kapan pengalaman halusinasi itu muncul.
b. Bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan persis waktu
terjadinya halusinasi tersebut.
3. Situasi pencetus halusinasi
a. Menanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami
sebelum halusinasi muncul.
b. Mengobserfasi apa yang dialami klien menjelang munculnya
halusinasi.
4. Respon klien
a. Apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi.
b. Apakah masih bisa mengontrol stimulus halusinasi atau sudah tidak
berdaya lagi terhadap halusinasi.

C. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah keperawatan
a) Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b) Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c) Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
1) Data Subyektif :
a) Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
b) Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
jika sedang kesal atau marah.
c) Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2) Data Objektif :
a) Mata merah, wajah agak merah.
b) Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
c) Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
d) Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
a) Klien berbicar dan tertawa sendiri
b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d) Disorientasi
 c. Isolasi sosial : menarik diri
1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab
dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang
lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak
diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain,
perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)

D. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri,

Akibat -------------------------
orang lain, dan lingkungan

Masalah utama ----------------Perubahan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Penyebab ----------------------Isolasi Sosial : Menarik diri

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi
2) Perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

F. FOKUS INTERVENSI
a) Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi
1. Tujuan Umum :
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
2. Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1) Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan
lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat,
topik)
2) Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
3) Empati
4) Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
1) Kontak sering dan singkat
2) Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan
non verbal)
3) Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara
yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa
perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak
mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu
4) Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu,
frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi
halusinasi
5) Motivasi untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :
1) Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi
2) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk
mengontrol halusinasinya
3) Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan
orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan
pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”
4) Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
5) Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian
jika berhasil
 6) Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
1) Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala,
cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat bantuan
2) Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
1) Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping
minum obat
2) Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara, waktu)
3) Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
4) Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.
b) Diagnosa Keperawatan 2 : Perubahan persepsi sensori : halusinasi
berhubungan dengan menarik diri.
1. Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
2. Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik dengan cara :
1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2) Perkenalkan diri dengan sopan
3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
4) Jelaskan tujuan pertemuan
5) Jujur dan menepati janji
6) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adnya
7) Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar.
 b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-
tanda nya.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau mau bergaul
3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-
tanda serta penyebab yang muncul
4) Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan

kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3) Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
orang lain
4) Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.

d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan

orang lain
Tindakan :
1) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain
2) Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lian
c) Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lian.
e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
1) Kaji kemapuan klien membina hubungan dengan orang lain
2) Motivasi dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain
melauli tahap :
- K–P
- K – P – P lain
- K – P – P lain – K lain
- K – Kel/Klp/Masy
3) Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
4) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan denga
orang lain
5) Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu
6) Motiovasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
7) Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan.

f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan

orang lain
Tindakan :
1) Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengan orang lain
2) Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan
dengan orang lain
3) Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengna orang lain.

g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
- Salam, perkenalan diri
- Jelaskan tujuan
 - Buat kontrak
- Eksplorasi perasaan klien
2) Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
- Perilaku menarik diri
- Penyebab perilaku menarik diri
- Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi
- Cara keluarga menghadapi klie menarik diri
3) Anjurkan anggota keluarga untuk memberikan dukungan kepada
klien untuk berkomunikasi denga klien.
4) Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu
5) Beri reinforcement positif atas hal – hal yang telah dicapai oleh
keluarga.
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003.

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999.

Kusumawati Farida, Hartono Yudi, Buku Ajar Keperawatan Jiwa/ Farida

Kusumawati dan Yudi Hartono. – Jakarta : Salemba Medika, 2012 – Cetakan
Ketiga.

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995.

Stuart, G.W. & Michele T. Laraia, Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 6 th
Edition, Mosby Company, St. Louis, 1998.

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP
Bandung, 2000.

Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keoerawatan

Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.

Yusuf, Ah, dkk, Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. – Jakarta : Salemba
Medika, 2015.
 ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
A. Pengkajian
1.1 Identitas Klien
Nama : Ny “ H“
Umur : 31 tahun Tanggal pengkajian : 08 Juli 2021
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : KRI RAMDANI
Alamat : Kepanjen
Pendidikan : SMP
Status : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
NO. RM : ******

1.2 Alasan Masuk

1) Data primer
Pasien mengatakan dirawat karena pasien dituduh merebut warisan
sawah dan pasien setiap malam mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk
sholat, suara itu muncul dengan rentang waktu >1 menit, pasien mengikuti
perintah suara yang muncul, dan gelisah hingga pasien dituduh gila.
2) Data sekunder
Keluarga pasien mengatakan 19 hari belakangan suka bicara nglantur
seperti tentang masa lalu, suka marah-marah.

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Dan Faktor Presipitasi

Sebelum pasien dibawa ke klinik pasien marah marah, pasien merusak
perabotan rumah tangganya, dan tidak bisa tidur kurang lebih 2 bulan, kemudian
oleh suaminya klien dibawa ke puskesmas, disana klien sudah mendapatkan
obat dan ada sedikit perubahan tetapi masih belum maksimal. Kemudian dirasa
kurang ada perubahan oleh suami, keluarga beserta anaknya klien dibawa ke
 klinik ramdani, awalnya klien merupakan pasien dari poli masuk dengan
keluhan diabetes melitus pusing dan tidak bisa tidur.

1.4 Faktor Predisposisi

1) Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami masalah gangguan
jiwa pada tahun 2019, dengan gejala mudah, suka bicara sendiri namun tidak
di obatkan secra medis.
Mk : -
2) Riwayat trauma
pasien pernah mengalami penganiayaan fisik berupa di ikat dan diganjal
dengan botol supaya tidak berteriak.
Pernah mengalami tindakan kekerasan dalam keluarga mau mukul,merusak
alat rumah tangga,tindakan kriminal,bunuh diri tidak ada.
Mk:Resiko perilaku kekerasan
3) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keluarga pasien mengatakan saat masih sekolah pasien pernah tidak naik
kelas dan tidak lulus ujian
Mk : -
4) Menggunakan NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan napza atau obat-obatan
terlarang
MK : -
5) Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan : Keluarga pasien
mengatakan pada saat SD pasien pernah tidak naik kelas dan tidak lulus
ujian padahal keluarga pasien mengganggap bahwa pasien tergolong orang
pandai. Pada tahun 2020 pasien dituduh merebut tanah warisan.
MK : -
6) Pernah mengalami penyakit fisik : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes mellitus

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

“Ny. H” mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
MK : -
1.6 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 08 Juli 2021
1) Keadaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, rapi, bersih
kuku dan rambutnya
2) Tanda vital
TD : 160/90 mmHg N : 102 x/menit
S : 37,1o C RR : 18 x/menit
3) Ukur : BB : 54 kg. TB : 158 cm
4) Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukkan
Glucose puasa 166 mg/dl <126
Glucose 2 jam PP 203 mg/dl <200

b. Hasil pemeriksaan USG

Tidak terkaji
1.7 Pengkajian Psikososial ( Sebelum Dan Sesudah Sakit )
1) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Anggota Keluarga Serumah
: Perempuan : Klien atau pasien
: Meninggal
Penjelasan Gambar : “Ny. H” mengatakan bahwa dia adalah anak yang
ketiga dari sepuluh bersaudara, dan mempunyai 2 orang anak perempuan.
Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap kali ada masalah pasien selalu
 tidak mau dibicarakan dengan keluarga pasien selalu memilih diam saat ada
masalah, pasien di asuh oleh orang tuanya.

2) Konsep diri
(1) Citra tubuh
“Ny. H” mengatakan bersyukur dengan keadaan fisiknya, karena merasa
tidak ada kecacatan, baik bentuk, struktur, dan fungsinya.
(2) Identitas
“Ny. H” dapat menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, alamat dan
tempat tinggal.
(3) Peran
Pasien mengatakan pasien merupakan iburumah tangga dan dapat
memenuhi kebutuhan sehari-hari berupa menyiapkan makanan, mencuci
baju, membersihkan rumah dll. Selain itu pasien membantu suami untuk
menggembala kambing.
(4) Ideal diri
Pasien berharap bisa sembuh dengan baik, hidup tentram dan bertemu
dengan keluarg
(5) Harga diri
Pasien merasa bahwa dirinya dihargai dimasyarakat.
MK : -
3) Hubungan sosial
(1) Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan bahwa suami, anak dan ibunya adalah orang yang
paling dekat.
(2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit Pasien mengatakan mengikuti kegiatan dimasyarakat,
seperti tahlil rutin.
Setelah muncul gejala gangguan jiwa hampir 2 tahun terakhir klien
cenderung menyendiri, jarangberinteraksi, suka marah sehingga tidak
mampu mengikuti kegiatan di masyarakat.
(3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Informasi dari keluarga klien mulai mengalami kesulitan dalam
bersosialisasi karena bicara nglantur, dan banyak bicara sendiri seperti ada
yang mengajaknya .
MK : isolasi sosial

4) Spiritual
(1) Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa gangguan jiwa
memang ada
(2) Kegiatan ibadah
Dalam kegiatan beribadah pasien selalu menjalankan ibadah sholat .
MK: Tidak Ada

1.8 Status Mental

1) Penampilan
Pasien terlihat rapi, mulai dari potongan rambut cara berpakaian tidak
terbalik, kancing baju terpasang rapi.
MK : -
2) Pembicaraan
Lambat terputus-putus, jawaban sesuai dengan pertanyaan, kalimat mudah
dipahami oleh pengkaji.
3) Aktivitas motorik / Psikomotorik
Hipokonesia, hipoaktivitas, gerakan atau aktivitas menurun dan pasien
terlihat malas melakukan kegiatan, dan lebih asyik menyendiri
4) Afek dan Emosi
(1) Afek
Adekuat, pasien menunjukkan ekspresi wajah datar
MK: Isolasi sosial
(2) Emosi
Pasien merasa kesepian, karena jauh dari keluarga.
5) Interaksi selama wawancara
Selama wawancara pasien tidak ada kontak mata, pasi, jawaban singkat
MK : Isolasi Sosial
6) Persepsi – Sensori
 Ny. H mengatakan setiap malam mendengar bisikan yang menyuruhnya
untuk sholat, suara itu muncul dengan rentang waktu >1 menit, pasien
mengikuti perintah suara yang muncul
MK : gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
7) Proses pikir
(1) Arus pikir
Kohern, semua jawaban pasien bisa dipahami dengan baik dan mudah,
serta jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
MK: -
(2) Isi pikir
Pasien mengatakan bahwa ada bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk
sholat .
(3) Bentuk pikir
Tidak sesuai dengan realita.Pasien sering merasa ada bisikan yang tidak
berhenti mengharuskan solat setiap saat
Mk : gangguan proses pikir
8) Kesadaran
(1) Kuantitatif : composmentis, GCS 4-5-6. Dibuktikan Ny. H menjawab
semua pertanyaan dari perawat.
(2) Kualitatif : saat pengkajian pasien dalam keadaan sadar penuh.namun
klien masih sering terlihat bicara sendiri, mengatakan masih di ganggu
suara yang suka ngajak solat solat terus
MK : gangguan proses pikir
9) Orientasi
Waktu: “Ny. H” tidak mampu menyebutkan hari ini, juga tidak tahu
tanggalnya
Tempat: Klien bertempat tinggal di rumahnya sendiri bersama suami dan ke
dua anaknya
Orang: Klien mampu membedakan antara teman, perawat dan mahasiswa
MK : -
10) Memori
(1) “Ny. H” tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang
dibuktikan “Ny. H” mampu menyebutkan nama sekolahnya.
 (2) “Ny. H” tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek
dibuktikan “Ny. H” mampu menyebutkan hari dan tanggal dimana
pengkajian berlangsung
(3) “Ny. H” tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini dibuktikan “Ny
H” mampu mengingat nama perawat.
MK : -
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berhitung sederhana, seperti penjumlahan, tidak mudah
beralih topic pembicaraan
MK:-
12) Kemampuan penilaian
Pasien mampu menyebutkan bahan yang digunakan untuk memasak sop
yaitu, daging, gubis, wortel, bumbu, merica.
13) Daya tilik diri
Pasien mengatakan jika dirinya tidak sakit hanya sakit fisik saja. dan segera
ingin pulang.
MK :Gangguan proses pikir

1.9 Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Pasien dapat makan sendiri tanpa bantuan.
MK : -
2) BAB / BAK
“Ny. H” mampu melakukan BAB dan BAK dikamar mandi sesuai tempat
dan dilakukan secara mandiri.
MK : -
3) Mandi
“Ny. H” mengatakan mandi sehari 2x sehari secara mandiri, sikat gigi 2x
sehari, cuci rambut 2x seminggu, sehingga tidak memerlukan bantuan untuk
kebutuhan mandi.
MK : -
4) Berpakaian/Berhias
“Ny. H” dapat berpakaian sendiri dengan benar dan rapi sehingga tidak
memerlukan bantuan.
 MK : -
5) Istirahat dan tidur
Tidur siang, pukul 13.00-15.00
Tidur malam, pukul 20.30-05.00
Aktivitas sebelum tidur makan dan minum obat.
MK : -
6) Penggunaan Obat
“Ny. H” tidak memerlukan pengawasan dalam kepatuhan meminum obat.
MK : -
7) Pemeliharaan kesehatan
Jika sakit, klien dibawa berobat ke Puskesmas.
MK : -
8) Aktifitas dalam rumah
Pasien sebagai ibu rumah tangga dan membantu suami untuk menggembala
kambing
9) Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan mengikuti kegiatan tahlilan di dalam masyarakat.
MK : -

1.10 Mekanisme Koping

Maladaptive, pasien lebih tampak menyendiri, tidak ada kontak mata, kurang
komunikatif hanya menjawab pertanyaan saat ditanyai, dan juga kalau pasien
mempunyai masalah ataupun pemikiran pasien lebih banyak diam tanpa
membicarakan masalahnya dengan orang lain.

1.11 Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya saat dikaji pasien
mengungkapkan tidak ada masalah dalam masyarakat.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya pasien aktif dalam
kelompok dan lingkungan.
3) Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya pasien merupakan guru agama
dikampungnya.
4) Masalah dengan ekonomi, spesifiknya klien mengatakan perekonomian
keluarga cukup.
 MK : -

1.12 Pengetahuan Kurang Tentang

Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit kejiwaan yang
dialaminya saat ini.
MK : Kurang pengetahuan

1.13 Aspek Medis

Sereguel 200 mg 0-0–1
Merlopam 2mg 0–0–2
Spiranolecton
Nuforapit

1.14 Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko Prilaku Kekerasan
2. Isolasi social
3. MK : gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
4. Deficit pengetahuan
5. Resiko jatuh
6. Gangguan proses pikir
7. Respon pasca trauma

1.15 Analisa Data

Diagnosa
No. Data
keperawatan
1 Ds : Gangguan persepsi
Pasien mangatakan jika mendengar bisikan-bisikan sensori : halusinasi
yang menyuruhnya untuk sholat pada malam hari pendengaran
suara itu muncul dengan rentang waktu >1 menit,
pasien mengikuti perintah suara yang muncul, dan
gelisah.

Do :
- Pasien sering berbicara sendiri.
 - Pasien bersikap seperti melihat sesuatu
- Pasien jika diajak berkomunikasi jarang
menatap mata lawan bicara/tidak focus/kontak
mata kurang/ bingung
2 DS: Isolasi sosial :
Setelah muncul gejala gangguan jiwa hampir 2 tahun menarik diri
terakhir klien cenderung menyendiri, jarang
berinteraksi, suka marah sehingga tidak mampu
mengikuti kegiatan di masyarakat.

DO:
Selama wawancara pasien tidak ada kontak mata,
pasif, jawaban singkat
- Kontak mata kurang
- Hanya berbicara kalau diberi pertanyaan
3 DS: Defisit
Pasien mengatakan tidak tau akan penyakit pengetahuan
kejiwaannya
DO:
- Saat pasien ditanya tentang kejiwaannya
pasien bingung
- Pasien diam saja saat ditanya

1.16 Daftar Masalah/Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran
2. Isolasi social : Menarik diri
3. Kurang pengetahuan

1.17 Pohon Masalah

Effect ……….. Resiko mencederai diri

Core Probem .………. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

pendengaran

Causa
 ………. solasi social : Menarik diri

Gg proses pikir Respon paska trauma kurang pengetahuan

1.18 Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA “Ny. H” DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI KRI RAMDANI HUSADA

Nama : Ny. H No. RM :

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis :
Ruang : Rawat Jalan / Homecare

Tangga Diagnosa Perencanaan Rencana Tindakan Keperawatan

l Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi

08 Juli Gangguan TUM: Klien dapat 1. Setelah 1 x interaksi klien menunjukkan 1. Bina hubungan saling percaya
mengontrol halusinasi tanda – tanda percaya kepada perawat : dengan menggunakan prinsip komunikasi
2021 persepsi sensori :
yang dialaminya a) Ekspresi wajah bersahabat. terapeutik :
halusinansi b) Menunjukkan rasa senang. a) Sapa klien dengan ramah baik verbal
Tuk 1 : c) Ada kontak mata. maupun non verbal
pendengaran
Klien dapat membina d) Mau berjabat tangan. b) Perkenalkan nama, nama panggilan
hubungan saling e) Mau menyebutkan nama. dan tujuan perawat berkenalan
percaya f) Mau menjawab salam. c) Tanyakan nama lengkap dan nama
g) Mau duduk berdampingan dengan panggilan yang disukai klien
perawat. d) Buat kontrak yang jelas
h) Bersedia mengungkapkan masalah e) Tunjukkan sikap jujur dan menepati
yang dihadapi. janji setiap kali interaksi
f) Tunjukan sikap empati dan menerima
apa adanya
g) Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
h) Tanyakan perasaan klien dan masalah
 yang dihadapi klien
i) Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien.
TUK 2 : 2. Setelah 2 x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat mengenal menyebutkan : secara bertahap
a) Isi 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait
halusinasinya
b) Waktu dengan halusinasinya (* dengar /lihat
c) Frekunsi /penghidu /raba/kecap), jika
d) Situasi dan kondisi yang menemukan klien yang sedang
menimbulkan halusinasi halusinasi:
a) Tanyakan apakah klien mengalami
sesuatu ( halusinasi dengar/ lihat/
2. Setelah 2x interaksi klien menyatakan
penghidu /raba/ kecap )
perasaan dan responnya saat mengalami
b) Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
halusinasi :
yang sedang dialaminya
a) Marah
c) Katakan bahwa perawat percaya
b) Takut
klien mengalami hal tersebut, namun
c) Sedih
perawat sendiri tidak mengalaminya (
d) Senang
dengan nada bersahabat tanpa
e) Cemas
menuduh atau menghakimi)
f) Jengkel
d) Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
e) Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien :
a) Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi ( pagi, siang,
sore, malam atau sering dan
kadang – kadang )
b) Situasi dan kondisi yang

TUK 3 : 3.1. Setelah 3x interaksi klien
Klien dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang biasanya
dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya
halusinasinya
3.2. Setelah 3x interaksi klien
menyebutkan cara baru mengontrol
halusinasi
3.3. Setelah 3x interaksi klien dapat
memilih dan memperagakan cara
mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/raba/kecap ).
3.4. Setelah 3x interaksi klien
melaksanakan cara yang telah dipilih
untuk mengendalikan halusinasinya
3.5. Setelah 3 X pertemuan klien
mengikuti terapi aktivitas kelompok
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.3. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi dan
beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
2.4. Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut.
2.5. Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati
halusinasinya.
3.1. Identifikasi bersama klien cara atau
tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukan
diri dll).
3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien,
a) Jika cara yang digunakan adaptif beri
pujian.
b) Jika cara yang digunakan maladaptif
diskusikan kerugian cara tersebut
3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengontrol timbulnya halusinasi :
a) Katakan pada diri sendiri bahwa ini
tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/
lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
b) Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk menceritakan tentang
halusinasinya.

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara
TUK 4 : 4.1 Setelah 4 X pertemuan keluarga,
Klien dapat dukungan keluarga menyatakan setuju untuk
mengikuti pertemuan dengan perawat
dari keluarga dalam
4.2 Setelah 4x interaksi keluarga
mengontrol menyebutkan pengertian, tanda dan
gejala, proses terjadinya halusinasi dan
halusinasinya
tindakan untuk mengendali kan
halusinasi
c) Membuat dan melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari yang telah di
susun.
d) Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
yang dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih , jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
a) Pengertian halusinasi
b) Tanda dan gejala halusinasi
c) Proses terjadinya halusinasi
d) Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
e) Obat- obatan halusinasi
f) Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
 bepergian bersama, memantau obat –
obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
g) Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah

TUK 5 : 5.1 Diskusikan dengan klien tentang

Klien dapat manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama , warna, dosis, cara , efek terapi
memanfaatkan obat 5.1. Setelah 5x interaksi klien
menyebutkan; dan efek samping penggunan obat
dengan baik a) Manfaat minum obat 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
b) Kerugian tidak minum obat 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
c) Nama,warna,dosis, efek terapi dengan benar
dan efek samping obat 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
5.2. Setelah 5x interaksi klien tanpa konsultasi dengan dokter
mendemontrasikan penggunaan obat 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dgn benar dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang
Setelah 5x interaksi klien menyebutkan tidak di inginkan .
akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter

IMPLEMENTASI & EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
 Nama: Ny. H Ruang: rawat jalan No. RM:
No. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Gangguan persepsi 08 Juli 1. Mengidentifikasi halusinasi (isi, waktu, S : Ny H mengatakan masih mendengar suara untuk
sensori : halusinasi 2021 frekuensi , situasi dan respon ). menyuruhnya untuk sholat dan mengikuti
pendengaran 2. Menjelaskan cara mengontrol intruksi perawat untuk mempraktikkan cara
halusinasi (menghardik suara, mengontrol halusinasi.
bercakap-cakap dengan orang lain,
melakukan kegiatan yang sudah O :
terjadwal, minum obat dengan teratur). - pasien terlihat berbicara sendiri
3. Melatih cara mengontrol halusinasi - pasien jika diajak berkomunikasi jarang menatap
dengan menghardik. mata lawan berbicara.
4. Membantu pasien memasukkan ke - pasien terlihat bingung
dalam jadwal latihan menghardik
halusinasi guna mengontrol halusinasi. A:
- pasien belum mampu mengenal halusinasi
- pasien belum mampu mengidentifikasi frekuensi
terjadinya halusinasi
- pasien belum mampu mampu mengidentifkasi
penyebab halusinasinya muncul
- pasien belum mampu mengontrol halusinasi
P : Lanjutan SP 1
1. Klien mampu mengenal halusinasi (isi, waktu,
frekuensi, situasi dan respon pasien )
2. Klien mampu menjelaskan cara mengontrol
halusinasi ( menghardik suara bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal, minum obat dengan teratur).
3. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
4. Membantu pasien measukkan ke dalam jadwal
latihan menghardik halusinasi guna mengontrol
halusinasi.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Gangguan 09 Juli 1. Mengidentifikasi halusinasi (isi, waktu, S : ny H mengatakan masih mendengar suara untuk
persepsi 2021 frekuensi , situasi dan respon ). menyuruhnya untuk sholat. Dan mengikuti
sensori : 2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi intruksi perawat untuk mempraktikkan cara
halusinasi (menghardik suara, bercakap-cakap mengontrol halusinasi.
pendengaran dengan orang lain, melakukan kegiatan
yang sudah terjadwal, minum obat O :
dengan teratur). - pasien terlihat berbicara sendiri
3. Melatih cara mengontrol halusinasi - pasien jika diajak berkomunikasi jarang menatap
dengan menghardik. mata lawan berbicara.
4. Membantu pasien memasukkan ke - pasien terlihat bingung
dalam jadwal latihan menghardik
halusinasi guna mengontrol halusinasi. A:
- pasien belum mampu mengenal halusinasi
- pasien belum mampu mengidentifikasi frekuensi
terjadinya halusinasi
- pasien belum mampu mampu mengidentifkasi
penyebab halusinasinya muncul
- pasien belum mampu mengontrol halusinasi
 P : Lanjutan SP 1
5. Klien mampu mengenal halusinasi (isi, waktu,
frekuensi, situasi dan respon pasien )
6. Klien mampu menjelaskan cara mengontrol
halusinasi ( menghardik suara bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal, minum obat dengan teratur).
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Membantu pasien measukkan ke dalam jadwal
latihan menghardik halusinasi guna mengontrol
halusinasi.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

No. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Gangguan 10 Juli 1. Mengidentifikasi halusinasi (isi, waktu, S : Ny H mengatakan masih mendengar suara untuk
persepsi 2021 frekuensi , situasi dan respon ). menyuruhnya untuk sholat. Dan mengikuti
sensori : 2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi intruksi perawat untuk mempraktikkan cara
halusinasi (menghardik suara, bercakap-cakap dengan mengontrol halusinasi.
pendengaran orang lain, melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal, minum obat dengan teratur). O : pasien terlihat berbicara sendiri, tampak mondar-
3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan mandir, kurang kontak mata, terlihat bingung
menghardik.
4. Membantu pasien memasukkan ke dalam A :
jadwal latihan menghardik halusinasi guna - pasien belum mampu mengenal halusinasi
mengontrol halusinasi. - pasien belum mampu mengidentifikasi frekuensi
terjadinya halusinasi
- pasien belum mampu mampu mengidentifkasi
penyebab halusinasinya muncul
- pasien belum mampu mengontrol halusinasi

P : Lanjutan SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat.

TTD Pembimbing Lahan