LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TN.

N DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI DUSUN PRECET

Oleh :
DEDIK BUDI YANTO
(2114314901047)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
 TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Stuart & Laraia (2009) mendefinisikan halusinasi sebagai suatu tanggapan
dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal. Ada lima
jenis halusinasi yaitu pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan dan
perabaan. Halusinasi pendengaran merupakan jenis halusinasi yang paling
banyak ditemukan terjadi pada 70% pasien, kemudian halusinasi penglihatan
20%, dan sisanya 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien
mengalami perubahan sensori persepsi, seperti merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan, klien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (Muhith, 2011). Halusinasi
merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melaluipanca indra tanpa stimullus eksteren : persepsi palsu
(Prabowo, 2014).

B. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Halusinasi penglihatan
1) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau
apa saja yang sedang dibicarakan.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang
sedang tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.
3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang
yang tidak tampak.
4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi pendengaran
Adapun perilaku yang dapat teramati
1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang
lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.
2) Tiba-tiba berlari keruangan lain
c. Halusinasi penciuman
Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman
adalah:
1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
2) Mencium bau tubuh
3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.
4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.
5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api
d. Halusinasi pengecapan
Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan
halusinasi pengecapan adalah :
1) Meludahkan makanan atau minuman.
2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Halusinasi perabaan
Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan
adalah:
1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.
Menurut Pusdiklatnakes (2012), tanda dan gejala halusinasi dinilai
dari hasil observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun
tanda dan gejala klien halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Data Subjektif
Klien mengatakan :
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
 3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu dan monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-
kadang bau itu menyenangkan
6) Merasakan rasa seperti darah, urin dan feses
7) Merasa takutan atau senang dengan halusinasinya
b. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga kearah tertentu
4) Menutup telinga
5) Menunjuk kearah tertentu
6) Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8) Menutup hidung
9) Sering meludah
10) Menggaruk garuk permukaan kulit

C. Etiologi
Proses terjadinya halusinasi dijelaskan dengan menggunakan konsep stress
adaptasi Stuart yang meliputi stressor dari faktor predisposisi dan presipitasi.
1) Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi halusinasi terdiri dari
a) Faktor Biologis :
Adanya riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
(herediter), riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat
penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lain (NAPZA).
b) Faktor Psikologis
 Memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi korban, pelaku
maupun saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih sayang
dari orang-orang disekitar atau overprotektif.
c) Sosiobudaya dan lingkungan
Sebagian besar pasien halusinasi berasal dari keluarga dengan sosial
ekonomi rendah, selain itu pasien memiliki riwayat penolakan dari
lingkungan pada usia perkembangan anak, pasien halusinasi seringkali
memiliki tingkat pendidikan yang rendah serta pernah mengalami
kegagalan dalam hubungan sosial (perceraian, hidup sendiri), serta
tidak bekerja.
2) Faktor Presipitasi
Stressor presipitasi pasien gangguan persepsi sensori halusinasi ditemukan
adanya riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur
otak, adanya riwayat kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-
kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan di
keluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan pasien serta
konflik antar masyarakat.
3) Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
4) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stress(Prabowo, 2014).
5) Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan
tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian,
tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan nyata
dan tidak.
6) Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium,
intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.
 7) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusianasi itu terjadi, isi dari halusinasi dapat
berupa peritah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi
menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat
sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
8) Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang
akan mengotrol semua perilaku klien.
9) Dimensi social
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata
sangat membahayakan. Klien asyik dengan dengan halusinasinya, seolah-
olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi
sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.
Isi halusinasi dijadikan kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika
perintah halusinasiberupa ancaman, dirinya atau orang lain individu
cenderung keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interkasi
yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta
mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi
dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
10) Dimensi spiritual
Secara spiritualklien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas,
tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara
spiritual untuk menyucikan diri, irama sirkardiannya
terganggu(Damaiyanti, 2012).

D. RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS

Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari suatu stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra. Respon
neurobiologis sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon
maladaptif yang meliputi delusi, halusinasi, dan isolasi sosial.

a. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial
budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas
normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah
tersebut.
Respon adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran
5) Hubungan social adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan
lingkungan
b. Respon psikososial
Meliputi :
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan.
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan
panca indra
3) Emosi berlebih atau berkurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas kewajaran
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain.
 c. Respon maladaptif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan
lingkungan, ada pun respon maladaptive antara lain :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakinioleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati.Perilaku tidak terorganisirmerupakan sesuatu yang tidak teratur.
4) Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negative mengancam (Damaiyanti,2012).

Rentang respon dapat digambarkan sebagai berikut:

Rentang Respon Neurobiologis
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran Logis Proses pikir kadang Gangguan proses pikir waham

Persepsi Akurat terganggu Halusinasi
Emosi Konsisten Ilusi Kerusakan proses emosi
Perilaku Sesuai Emosi berlebihan/ kurang Perilaku tidak sesuai
Hub Sosial Harmonis Perilaku tidak terorganisir
Isolasi sosial
Keterangan:
 Respon adaptif adalah respon yang yang dapat diterima oleh normanorma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan
masalah tersebut
 Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah
yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan
E. TAHAPAN HALUSINASI
Halusinasi yang dialami pasien memiliki tahapan sebagai berikut
a. Tahap I
Halusinasi bersifat menyenangkan, tingkat ansietas pasien sedang. Pada
tahap ini halusinasi secara umum menyenangkan.
Karakteristik : Karakteristik tahap ini ditandai dengan adanya perasaan
bersalah dalam diri pasien dan timbul perasaan takut. Pada tahap ini
pasien mencoba menenangkan pikiran untuk mengurangi ansietas.
Individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya dapat
dikendalikan dan bisa diatasi (non psikotik).
Perilaku yang teramati:
1) Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai
2) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3) Respon verbal yang lambat
4) Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikan.
b. Tahap II
Halusinasi bersifat menyalahkan, pasien mengalami ansietas tingkat berat
dan halusinasi bersifat menjijikkan untuk pasien.
Karakteristik : Pengalaman sensori yang dialami pasien bersifat
menjijikkan dan menakutkan, pasien yang mengalami halusinasi mulai
merasa kehilangan kendali, pasien berusaha untuk menjauhkan dirinya
dari sumber yang dipersepsikan, pasien merasa malu karena pengalaman
sensorinya dan menarik diri dari orang lain (nonpsikotik).
Perilaku yang teramati :
1) Peningkatan kerja susunan saraf otonom yang menunjukkan
timbulnya ansietasseperti peningkatan nadi, tekanan darah dan
pernafasan.
2) Kemampuan kosentrasi menyempit.
 3) Dipenuhi dengan pengalaman sensori, mungkin kehilangan
kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dan realita.
c. Tahap III
Pada tahap ini halusinasi mulai mengendalikan perilaku pasien, pasien
berada pada tingkat ansietas berat. Pengalaman sensori menjadi
menguasai pasien.
Karakteristik: Pasien yang berhalusinasi pada tahap ini menyerah untuk
melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai
dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin
mengalami kesepian jika pengalaman tersebut berakhir (Psikotik)
Perilaku yang teramati:
1) Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh
halusinasinya dari pada menolak
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain.
3) Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik, gejala fisik dari
ansietas berat seperti : berkeringat, tremor, ketidakmampuan
mengikuti petunjuk.
d. Tahap IV

Level Characteristic Observable Patien Behaviors

I: Comporting Non Psikotik Tersenyum/ tertawa sendiri,
Cemas sedang Merasa cemas, kesepian, bicara tanpa suara, pergerakan
Halusinasi bersedih, sehingga mencoba mata cepat, bicara pelan, diam
merupakan berfikir hal-hal yang dan asyik sendiri
kesenangan menyenangkan
Halusinasi masih dapat
dikontrol
II: Non Psikotik Peningkatan aktivitas saraf
Comdemning Pengalaman sensori menjadi otonom: Peningkatan TTV
Cemas berat menakutkan, klien merasa Perhatian terhadap lingkungan
Halusinasi hilang control dan merasa menyempit dan tidak dapat
menjadi dilecehkan oleh pengalaman membedakan halusinasi
repulsive sensori tersebut serta dengan realita
 menarik diri dari orang lain
III: Psikotik Mengikuti perintah
Controlling Klien menyerah terhadap halusinasinya
Cemas berat halusinasinya, Sulit berhubungan dengan
Halusinasi Halusinasi menjadi lebih orang lain
tidak dapat mengancam dan klien Perhatian terhadap lingkungan
ditolak merasa kehilangan jika hanya beberapa detik/ menit
halusinasinya berakhir Gejala fisik cemas berat seperti
berkeringat, tremor, tidak dapat
mengikuti perintah
IV: Psikotik Perilaku panic
Conquering Pengalaman sensori menjadi Resti mencederai diri sendiri/
Panik menakutkan dan orang lain
Klien dikuasai mengancam jika klien tidak Aktivitas menggambarkan isi
oleh halusinasi mengikuti perintahnya halusinasi seperti perilaku
Halusinasi dapat bertahan kekerasan, gelisah, isolasi
berjam-jam/ berhari-hari social atau katatonia
jika tidak segera di
intervensi
Halusinasi pada saat ini, sudah sangat menaklukkan dan tingkat ansietas
berada pada tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit
dan saling terkait dengan delusi.
Karakteristik : Pengalaman sensori menakutkan jika individu tidak
mengikuti perintah halusinasinya. Halusinasi bisa berlangsung dalam
beberapa jam atau hari apabila tidak diintervensi (psikotik).
Perilaku yang teramati :
1) Perilaku menyerang - teror seperti panik.
2) Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
3) Amuk, agitasi dan menarik diri.
4) Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek .
5) Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.
Level Of Intensity Of Halusinations (Stuart & Sundeen, 1998)
F. JENIS HALUSINASI
Menurut Trimeilia (2011) jenis-jenis halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Halusinasi Pendengaran ( akustik, audiotorik)
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama suara-
suara orang, biasanya pasien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.

b. Halusinasi Pengihatan (visual)

Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pencaran cahaya,
gambaran geometrik, gambar kartun dan/ atau panorama yang luas dan
komplesk. Bayangan bias bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi Penghidu (Olfaktori)
Gangguan stimulus pada penghidu, yamg ditandai dengan adanya bau
busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine atau feses.
Kadang-kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi Peraba (Taktil, Kinaestatik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya sara sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat. Contoh merasakan sensasi listrik datang dari
tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi Pengecap (Gustatorik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis, dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.
g. Halusinasi Viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya, meliputi :
 1) Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa pribadinya
sudah tidak seperti biasanya lagi serta tidak sesuai dengan kenyataan yang
ada. Sering pada skizofrenia dan sindrom obus parietalis. Misalnya sering
merasa dirinya terpecah dua.
2) Derealisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang tidak
sesuai dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala suatu yang dialaminya
seperti dalam mimpi.

G. PATHWAY
Gangguan jiwa ringan
Gangguan Jiwa
Gangguan jiwa berat
↓
Skizofrena

Gejala Positif Gejala Negatif

Perilaku Waham HALUSINASI Harga diri Isolasi sosial

kekerasan rendah

Faktor predisposisi: Faktor presipitasi:

Biologis, psikologis, sosialbudaya Biologis, stress lingkungan,
sumber koping

Mekanisme koping Mengeluh adanya suara lain, Terbiasa menghayal

 tidak efektif takut, menutup telinga, ↓
↓ bicara dan tertawa sendiri Pengalaman sensori
Berfikir negative ↓ berlanjut
↓ MK: Gangguan Persepsi ↓
Menyalahkan diri Sensori Merasa malu dengan
sendiri pengalaman sendiri
↓ Motivasi perawatan diri ↓ ↓
MK: Harga Diri ↓ Menarik diri
Rendah MK: Defisit Perawatan ↓
↓ Kesulitan berhubungan
MK: Resiko Perilaku Halusinasi mengancam, dengan orang lain
Kekerasan memerintah ↓
MK: Isolasi Sosial
H. MEKANISME KOPING
Menurut Dalami dkk (2014) mekanisme koping adalah perilaku yang
mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang
menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi maladaptif meliputi:
1) Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku
kembali seperti apa perilaku perkembangan anak atau berhubungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas.
2) Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi
pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai
upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).
3) Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun
psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber
stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber infeksi, gas beracun dan lain-
lain. Sedangkan reaksi psikologis individu menunjukan perilaku apatis,
mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan
bermusuhan.

I. PENATALAKSANAAN HALUSINASI
Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan
di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan
yang sangat penting didalam hal merawat klien, menciptakan lingkungan
keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas minum obat (Prabowo, 2014).
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien yang mengalami
halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain
(Muhith, 2015).
a. Psikofarmakologis,
Farmakoterapi adalah pemberian terapi dengan menggunakan obat.
1. Clorpromazine (CPZ)
2. Haloperidol (HLP)
3. Trihexyphenidyl (THP)
b. Terapi Somatis
Terapi somatis adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan
ganggua jiwa dengan tujuan mengubah perilaku yang maladatif
menjadi perilaku adaptif dengan melakukan tindakan yang di tujukan
pada kondisi fisik klien.Walaupun yang di beri perilaku adalah fisik
klien, tetapi target adalah perilaku klien. Jenis somatic adalah meliputi
pengingkatan, terapi kejang listrik, isolasi, dan fototerapi.
c. Pengikatan
Pengikatan adalah terapi menggunakan alat mekanik atau manual
untuk membatasi mobilitas fisik klien yang bertujuan untuk
melindungi cedera fisik sendiri atau orang lain.
d. Terapi kejang listrik
Bentuk terapi pada klien dengan menimbulkan kejang (grandma)
dengan mengalirkan arus listrik kekuatan rendah (2- 8joule) melalui
elektroda yang ditempelkan beberapa detik pada pelipis kiri / kanan
(lobus frontal) klien (Stuart, 2011).
e. Terapi modalitas
Terapi Modalitas adalah terapi utama dalam keperawatan
jiwa.Tetapi diberikan dalam upaya mengubah perilaku klien dan
perilaku yang maladaftif menjadi perilaku adaptif. Jenis terapi
modalitas meliputi psikoanalisis, psikoterapi. Terapi perilaku kelompok,
terapi keluarga, terapi rehabilitas, terapi psikodrama, terapi lingkungan
(Stuart, 2011).
2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Penerapan Strategi Pelaksanaan
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
1) Melatih klien mengontrol halusinasi :
a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi
b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
c) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
d) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya
ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga , sehingga
keluarga mampu mengarahkan klien dalam mengontrol halusinasi.
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
b. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik
untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain, perawat
dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan diri karena
dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik, dianjurkan untuk
mengadakan permainan atau latihan bersama, seperti terapi modalitas
yang terdiri dari:
1) Terapi aktivitas
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi
relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. N Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2022
(L)
Umur : 27 Tahun RM No. : 3456902
Alamat : Ds. Krajan
Pekerjaan : Petani
Informasi : RSJ. Lawang

II. ALASAN MASUK

Klien mengeluh bingung, tidur malam kurang, mendengar bisikan- bisikan, bicara
sendiri, pasien mengatakan mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya jangan
pergi, pasien mendengar suara tersebut pada malam hari ketika pasien tidur dan
suara itu terdengar hanya satu kali saja dalam satu hari. Pada saat suara itu muncul
pasien tidak merespon dan pasien langsung menutup telinganya

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Tn. N sebelumnya pernah masuk RSJ Benwaras Malang dengan kasus yang
sama yaitu halusinasi Pendengaran
 Tidak minum obat lagi karena kehabisa obat kurang lebih 3 bulan

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ Ya Tidak
Bila ya, jelaskan: Klien memiliki riwayat halusinasi Pendengaran
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak
Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya √ Tidak
Bila Ya, jelaskan –

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1 Aniaya fisik - -
2 Aniaya seksual - -
3 Penolakan - -
4 Kekerasan dalam keluarga - -
5 Tindakan kriminal - -
Jelaskan: (Tidak Terkaji)

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko,

kultural, spiritual):
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
(Data: klien mengatakan jika warga masyarakat saat ini kurang begitu
menghargainya apalagi pernah di rawat di RSJ sebelumnya dan klien
menuturkan jika sebenarnya tidak betah jika harus tinggal dan kembali ke
rumah sakit karena merasa dirinya baik-baik saja tidak sakit.)
7. Kesan kepribadian klien: Extrovert √ Introvert Lain-lain

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ()Ya
(√)Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/
perawatan
Masalah keperawatan: (Tidak ada)
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian ( ) Cara berpakaian
( ) Tidak sesuai tidak spt biasanya

Jelaskan: klien terlihat rapi dengan rambut tertata rapi dan bersih,
jenggot dicukur, kuku tidak panjang dan bersih, berpakaian juga baik
tidak acak-acakan
Masalah Keperawatan: (Tidak ada)
2. Kesadaran
 Kwantitatif/ Penurunan kesadaran
(√) Compos mentis ( ) Apatis/ sedasi ( ) Somnolensia
( ) Sopor ( ) subkoma ( ) Koma

 Kwalitatif
(√) Tidak berubah ( ) Berubah
( ) Meninggi (√) Gangguan Tidur, sebutkan
( ) Hipnosa terbangun pada malam hari
( ) Disosiasi: sebutkan ____ karena bisikan

3. Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : Tidak ada disorientasi
Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Aktivitas Motorik/ Prikomotor

Kelambatan : Tidak terkaji
Peningkatan : Tidak terkaji

5. Afek/ Emosi
(√) Adekuat
 (√) Dangkal/ datar
(√) Merasa kesepian
(√) Depresif/ sedih
Jelaskan: Pasien bicara dengan cukup jelas, tetapi intonasi suara sedih, kontak
mata terlihat kurang saat diajak bicara, klien dapat menangkap topik
pembicaraan dengan baik
6. Persepsi
(√) Halusinasi
Macam Halusinasi: (√) Halusinasi pendengaran
Jelaskan: pasien mengatakan mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya
jangan pergi, pasien mendengar suara tersebut pada malam hari ketika
pasien tidur dan suara itu terdengar hanya satu kali saja dalam satu hari
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi sensori
7. Proses Pikir
 Arus Pikir: (√) Koheren
Jelaskan: Interaksi klien saat diwawancarai kooperatif dan mau
menjawab semua pertanyaan yang diajukan
 Isi Pikir:
(√) Isolasi social
(√) Rendah diri
 Bentuk Pikir: Realistik
8. Memori: Baik  klien dapat mengingat kejadian jangka panjang dan jangka
pendek
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung: Baik
10. Kemampuan Penilaian: Gangguan ringan
Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan orang
lain, saat ditanya “mau permen lolipop rasa strawberry atau candy bar
rasa coklat?” dan klien menjawab “yang lolipop rasa strawberry”.
11. Daya Tilik Diri/ Insight
(√) Mengingkari penyakit yang diderita
 Jelaskan : Saat ditanya kenapa dibawa ke RSJ Benwaras klien
mengingkarinya dengan mengatakan bahwa dia tidak sedang sakit dan tidak
gangguan jiwa
Masalah keperawatan: Kurang pengetahuan (pasien menyangkal bahwa
dia tidak sakit dan tidak gangguan jiwa)
12. Interaksi selama wawancara
(√) Kontak mata kurang
Jelaskan : kontak mata terlihat kurang saat diajak berkomunikasi

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Klien sadar penuh
2. TTV : TD: 120/90 mmHg N: 80x/ menit S: 36℃ RR: 22x/menit
3. Ukur : TB: 169cm BB: 63kg turun naik
4. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh : klien mengatakan suka dengan seluruh anggota

tubuhnya, karena klien bersyukur apa yang sudah diberi tuhan

b. Identitas : klien mengatakan merasa puas dengan keberadaannya

sebagai seorang anak laki-laki yang bisa membantu orang tuanya di
sawah

c. Peran : seorang anak laki-laki satu- satunya dan dalam

kehidupan bermasyarakat klien termasuk aktif dikegiatan rukun
warga
d. Ideal diri : Klien mengatakan merasa sedih karena tidak bisa
bertemu dengan keluarganya dan ingin segera bertemu keluarganya
e. Harga diri : klien mengatakan jika warga masyarakat saat ini
kurang begitu menghargainya apalagi pernah di rawat di RSJ
sebelumnya dan klien menuturkan jika sebenarnya tidak betah jika
 harus tinggal dan kembali ke rumah sakit karena merasa dirinya
baik-baik saja tidak sakit
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, Isolasi social dan hambatan
interaksi social
2. Genogram
X

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat: Kedua orang tua
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
klien termasuk aktif dikegiatan rukun warga
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien mengatakan jika warga masyarakat saat ini kurang begitu
menghargainya apalagi pernah di rawat di RSJ sebelumnya
Masalah Keperawatan: Hambatan Interaksi Sosial
4. Spiritual dan Kultural
a. Nilai dan Keyakinan: Tidak Terkaji
b. Konflik Nilai/ Keyakinan/ Budaya: warga masyarakat saat ini kurang
begitu menghargainya apalagi pernah di rawat di RSJ sebelumnya
c. Kegiatan Ibadah: Jika tidak tertib dalam menjalankan ibadah sholat 5
waktu selama di rumah
Masalah Keperawatan: -

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

Seluruh kegiatan ADL dilakukan secara mandiri
Aktivitas di dalam rumah:
Menjaga kebersihan rumah dan mencuci pakaian
IX. MEKANISME KOPING
(Tidak Terkaji)

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
klien mengatakan jika warga masyarakat saat ini kurang begitu
menghargainya apalagi pernah di rawat di RSJ sebelumnya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Sekarang tidak pernah aktif di kegiatan rukun tetangga karena malas dan
mendapat stigma negative di lingkungan sekitar
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien tidak pernah menempuh pendidikan
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

(√) Penyakit jiwa
(√) Sistem pendukung
(√) Obat-obatan
Masalah Keperawatan: Defisien Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Halusinasi Pendengaran
Terapi Medik : Resperidone 2mg
3.1 POHON MASALAH
Pohon masalah berdasarkan (Fitria, 2009) adalah sebagai berikut:
Effect Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Core Problem Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Causa Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

3.2 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS= Gangguan Persepsi
 Pasien mengatakan mendengar suara laki- Sensori: Halusinasi
laki yang menyuruhnya jangan pergi, Pendengaran
 Pasien mengatakan mendengar suara itu
ketika tidur pada malam hari dan pada saat
suara itu muncul
 Pasien tidak merespon dan langsung
menutup telinganya

DO=
 pasien terlihat bingung
 pasien terlihat melamun
 pasien menutup telinga

2 DS= Harga Diri Rendah

 Klien mengatakan jika warga masyarakat
saat ini kurang begitu menghargainya apalagi
pernah di rawat di RSJ sebelumnya
 Klien mengatakan sekarang sudah tidak aktif
dalam kegiatan mmasyarakat karena malas
selalu mendapat stigma negatif di lingkungan
sekitar karena mantan pasien jiwa

DO=
 Kontak mata kurang
 Intonasi suara sedih
  Ekspresi klien murung

3 DS= Defisien
 klien mengingkarinya dengan mengatakan Pengetahuan
bahwa dia tidak sedang sakit dan tidak
gangguan jiwa
 Klien tidak betah jika harus tinggal dan
kembali ke rumah sakit karena merasa
dirinya baik-baik saja tidak sakit.

DO=
 Pasien terlihat bingung

4 DS= Hambatan interaksi

 klien mengatakan jika warga masyarakat saat sosial
ini kurang begitu menghargainya apalagi
pernah di rawat di RSJ sebelumnya
 Klien mengatakan sekarang sudah tidak aktif
dalam kegiatan mmasyarakat karena malas
selalu mendapat stigma negatif di lingkungan
sekitar karena mantan pasien jiwa

DO=
 Kontak mata kurang
 Ekspresi klien murung

5 DO= Isolasi Sosial

 Kontak mata kurang
 Ekspresi klien murung

DS=
 Klien mengatakan jika warga masyarakat
saat ini kurang begitu menghargainya apalagi
pernah di rawat di RSJ sebelumnya
 Klien mengatakan sekarang sudah tidak aktif
dalam kegiatan mmasyarakat karena malas
selalu mendapat stigma negatif di lingkungan
sekitar karena mantan pasien jiwa
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
Nama Klien : Tn. N
No. Reg : 3456902
TANGGAL TANGGAL TT
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI
Gangguan Persepsi Sensori:
1
Halusinasi Pendengaran
2 Harga Diri Rendah
3 Hambatan interaksi social
4 Isolasi Sosial
5 Defisien Pengetahuan
3.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
No. Reg : 3456902
Diagnosa
No Tujuan Kriteria Standart Intervensi Rasional TT
Keperawatan
1 Gangguan Persepsi Tujuan Umum: Bina hubungan saling percaya dengan Kepercayaan
Sensori: Halusinasi Setelah dilakukan tindakan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: dari klien
Pendengaran keperawatan Gangguan  Sapa klien dengan ramah merupakan hal
Persepsi Sensori: Halusinasi  Perkenalkan nama lengkap, nama panggilan yang mutlak,
Pendengaran pada Tn. N dan tujuan karena akan
teratasi dengan kriteria hasil:  Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan membantu
1. Tn. N mampu mengontrol klien mempermudah
halusinasi:  Berikan sikap empati, jujur dan beri perhatian kerjasama agar
a. Menghardik halusinasi kepada klien klien lebih
b. Mengajak bercakap-  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang kooperatif
cakap dengan keluarga dihadapi klien
c. Mengalihkan dengan  Dengarkan penuh perhatian ekspresi perasaan
melakukan aktivitas, klien
kegiatan rutin
 d. Patuh minum obat
dengan 6 benar

Tujuan Khusus:
TUK I:
Klien dapat membina
hubungan saling percaya

Kriteria Evaluasi:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan klien
mampu menunjukkan tanda-
tanda percaya kepada lawan
bicara:
 Ekspresi wajah bersahabat
 Menunjukkan rasa senang
 Ada kontak mata
 Mau berjabat tangan
  Mau menyebutkan nama
 Mau menjawab salam
 Mau duduk berdampingan
 Bersedia mengungkapkan
masalah
TUK II: Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap, Menentukan
Klien dapat mengenal observasi tingkah laku klien terkait dengan mekanisme
halusinasinya halusinasinya (mendengar), jika menemukan klien koping yang
yang sedang halusinasi: dimiliki klien
Kriteria Evaluasi:  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu dalam
Klien mampu menyebutkan: (mendengar/ melihat/ penghidu/ raba/ kecap) menghadapi
 Isi halusinasi  Jika klien menjawab “ya”, apakah yang sedang masalah serta
 Waktu terjadi dialaminya sebagai langkah

 Frekuensi  Katakan bahwa perawat akan membantu klien awal dalam

 Situasi dan kondisi yang  Diskusikan dengan klien, isi, waktu dan menyusun
menimbulkan halusinasi frekuensi terjadinya halusinasi strategi

 Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau berikutnya

tidak menimbulkan
  Diskusikan dengan klien yang dirasakan jika
terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
 Apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut
 Dampak yang akan dialami bila klien
menikmati halusinasi
TUK III:  Identifikasi bersama klien cara/ tindakan yang Menilai
Klien dapat mengontrol dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, kemampuan
halusinasinya menyibukkan diri, dll) klien dalam
 Diskusikan cara baru untuk memutus, mengontrol
Kriteria Evaluasi: mengontrol timbulnya halusinasi: terjadinya
 Klien mampu menyebutkan  Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak halusinasi,
tindakan yang biasanya nyata (saya tidak mau mendengar pada saat sebagai upaya
dilakukan untuk halusinasi terjadi) penurunan
mengendalikan halusinasi  Menemui orang lain untuk menceritakan intensitas
 Klien mampu menyebutkan tentang halusinasi itu halusinasi
cara baru mengontrol  Membuat dan melaksanakan jadwal
halusinasi
  Klien dapat memilih dan kegiatan sehari-hari yang telah disusun
memperagakan cara  Bantu klien memilih cara yang sudah
mengatasi halusinasi dianjurkan dan latih untuk mencobanya
 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dipilih dan dilatih
 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih jika berhasil beri pujian
TUK IV:  Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan Menilai
Klien mendapat dukungan dari (waktu, tempat dan topik) kemampuan
keluarga dalam mengontrol  Diskusikan dengan keluarga (pada saat klien dalam
halusinasinya pertemuan keluarga/ kunjungan rumah) mengontrol
 Pengertian halusinasi terjadinya
Kriteria Evaluasi:  Tanda gejala halusinasi halusinasi
 Keluarga menyatakan  Proses terjadinya halusinasi bersama
setuju untuk mengikuti  Cara yang dapat dilakukan untuk memutus keluarga,
pertemuan halusinasi sebagai upaya
 Keluarga mampu  Obat-obatan halusinasi penurunan
menyebutkan pengertian,  Cara merawat klien yang halusinasi (beri intensitas
tanda gejala dan proses kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan halusinasi
 terjadinya halusinasi dan bersama, memantau obat dan cara dengan
tindakan untuk pemberiannya untuk mengatasi halusinasi) memotivasi
mengendalikan halusinasi klien melakukan
aktivitas
TUK V: Klien dapat  Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan Menyukseskan
memanfaatkan obat dengan kerugian tidak minum obat program
baik  Pantau klien saat minum obat pengobatan
 Beri pujian jika klien menggunakan obat klien
Kriteria Evaluasi: dengan benar
 Klien mampu menyebutkan  Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
manfaat minum obat konsultasi dengan dokter
 Kerugian tidak minum obat  Anjurkan klien untuk konsultasi dengan
 Nama, warna, dosis dan dokter/ perawat jika terjadi hal yang tidak
efek samping obat diinginkan
 Klien mampu
mendemonstrasikan
penggunaan obat

3.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. N Ruangan :- RM No : 3456902
Diag. Kep : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi TT
1 Gangguan Persepsi Membina hubungan saling percaya dengan S=
Sensori: Halusinasi dengan menggunakan prinsip komunikasi  Pasien menyebutkan nama
terapeutik:
Pendengaran  Pasien mau menjawab salam
 Menyapa klien dengan ramah
 Pasien bercerita tentang masalahnya
Tujuan Umum:  Memperkenalkan nama lengkap, nama
(Pasien mengatakan mendengar suara
Klien mampu mengontrol panggilan dan tujuan
laki-laki yang menyuruhnya jangan
halusinasi yang dialami  Menanyakan nama lengkap dan nama pergi, pasien mengatakan mendengar
panggilan klien suara itu ketika tidur pada malam hari,
SP I:  Memberikan sikap empati, jujur dan beri pada saat suara itu muncul, pasien
Pasien dapat membina perhatian kepada klien tidak merespon dan langsung menutup
hubungan saling percaya  Menanyakan perasaan klien dan masalah yang telinganya)
dengan perawat dihadapi klien
 Mendengarkan penuh perhatian ekspresi O=
perasaan klien  pasien terlihat bingung
 pasien terlihat melamun
 pasien menutup telinga
  pasien dalam keadaan tenang
 tidak gelisah
 kontak mata kurang dan kooperatif

A=
Hubungan saling percaya belum terbina
dengan baik

P=
Lanjutkan rencana membina hubungan
saling percaya
2 SP II:  Menanyakan apakah klien mengalami sesuatu S=
Klien dapat mengenal (mendengar/ melihat/ penghidu/ raba/ kecap)  Klien menyebutkan sebelumnya
halusinasinya  Jika klien menjawab “ya”, tanyakan apakah pernah di diagnose Halusinasi
yang sedang dialaminya Pendengaran
 Mengatakan bahwa perawat akan membantu  Klien mengatakan mengalami sesuatu
klien yaitu mendengar suara laki-laki yang
 Mendiskusikan dengan klien, isi, waktu dan menyuruhnya jangan pergi
frekuensi terjadinya halusinasi  Klien mengatakan hal tersebut terjadi
 Mendiskusikan situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
 Mendiskusikan dengan klien yang dirasakan
jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
untuk mengungkapkan perasaannya
 Mendiskusikan apa yang dilakukan untuk O=
mengatasi perasaan tersebut
 Menjelaskan dampak yang akan dialami bila
klien menikmati halusinasi
pada malam hari ketika klien tidur
 Klien mendengar suara laki-laki
hanya sekali setiap malam
 Klien mengatakan tidak merespon
suara yang terdengar
 Pasien bicara sendiri
 Pasien terlihat bingung
 Pasien menutup telinga
 Pasien terlihat kooperatif
A=
Pengenalan halusinasi teratasi sebagian
P=
Lanjutkan mengidentifikasi pengenalan
halusinasi
3 SP III:  Mengidentifikasi bersama klien cara/ tindakan S=
Klien dapat mengontrol yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,  Klien menceritakan terjadinya
halusinasinya marah, menyibukkan diri, dll) halusinasi
 Mendiskusikan cara baru untuk memutus,  Klien mengatakan tidak merespon
mengontrol timbulnya halusinasi: saat mendengar suara
 Mengatakan pada diri sendiri bahwa ini  Pasien langsung menutup telinganya
tidak nyata (saya tidak mau mendengar saat mendengar suara
pada saat halusinasi terjadi)  Pasien mengatakan dapat melakukan
 Menemui orang lain untuk menceritakan kegiatan ADL secara mandiri
tentang halusinasi itu  Pasien mengatakan jika tidak tertib
 Membuat dan melaksanakan jadwal dalam menjalankan Ibadah sholat 5
kegiatan sehari-hari yang telah disusun waktu
 Membantu klien memilih cara yang sudah  Klien melakukan aktivitas di rumah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya dengan membantu mencuci pakaian
 Memberi kesempatan untuk melakukan cara dan menyapu
yang dipilih dan dilatih
 Memantau pelaksanaan yang telah dipilih dan O=
dilatih jika berhasil beri pujian  Pasien bicara sendiri
4 SP IV:  Membuat kontrak dengan keluarga untuk  Pasien terlihat bingung
Klien mendapat dukungan pertemuan (waktu, tempat dan topik)  Pasien menutup telinga
dari keluarga dalam  Mendiskusikan dengan keluarga (pada saat  Pasien terlihat kooperatif
mengontrol halusinasinya pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)  Pasien melamun
 Pengertian halusinasi  Penampilan klien terlihat rapi dan
 Tanda gejala halusinasi bersih
 Proses terjadinya halusinasi  Pasien tidak minum obat
 Cara yang dapat dilakukan untuk memutus
halusinasi A=
 Obat-obatan halusinasi Kontrol halusinasi teratasi sebagian
 Cara merawat klien yang halusinasi (beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan P=
bersama, memantau obat dan cara Lanjutkan mengidentifikasi dalam
pemberiannya untuk mengatasi halusinasi) mengontrol halusinasi
5 SP V:  Mendiskusikan dengan klien tentang manfaat S=
Klien dapat memanfaatkan dan kerugian tidak minum obat  Klien belum bisa menyebutkan
obat dengan baik  Memantau klien saat minum obat manfaat dan kerugian tidak minum
 Memberi pujian jika klien menggunakan obat obat
 Klien mengatakan tidak minum obat
 dengan benar lagi karena kehabisan obat kurang lebih 3

 Mendiskusikan akibat berhenti minum obat bulan

tanpa konsultasi dengan dokter  Klien belum bisa menyebutkan akibat

berhenti minum obat tanpa konsultasi
 Menganjurkan klien untuk konsultasi dengan
dengan dokter
dokter/ perawat jika terjadi hal yang tidak
diinginkan
O=
 Pasien belum bisa menyebutkan
tentang dosis obat
 Pasien sempat meninggalkan minum
obat sehingga penyakit kejiwaannya
kambuh lagi

A=
Pemanfaatan obat dengan baik belum
teratasi

P=
Lanjutkan rencana pemanfaatan obat
dengan baik
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Klien mengeluh bingung, tidur malam kurang, mendengar bisikan-
bisikan, bicara sendiri, tidak minum obat lagi karena kehabisan obat
kurang lebih 3 bulan. Pasien mengatakan mendengar suara laki-laki yang
menyuruhnya jangan pergi, pasien mendengar suara tersebut pada malam
hari ketika pasien tidur dan suara itu terdengar hanya satu kali saja dalam
satu hari. Pada saat suara muncul pesien tidak merespon dan pasien
langsung menutup telinganya.
2. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus:
Klien mampu mengenali perilaku halusinasi dan mampu mengontrol
terjadinya halusinasi
4. Tindakan Keperawatan:
1. Bina hubungan saling percaya
2. Membantu klien agar dapat mengenal halusinasinya yang
meliputi isi, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi, situasi
pencetus dan perasaan saat terjadi halusinasi
3. Membantu klien agar dapat mengontrol halusinasinya dengan
cara menghardik
4. Membantu klien untuk mendapat dukungan dari keluarga dalam
mengontrol halusinasinya dengan melakukan aktivitas-aktivitas
(buat jadwal kegiatan pasien) dan tidak membiarkan klien
menyendiri dan berdiam saja
5. Membantu klien dalam pemanfaatan obat dengan baik
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“Assalamualaiku wr.wb, selamat pagi mas. Boleh saya berkenalan
dengan masnya? Perkenalkan nama saya Dedik Budi Yanto, masnya
boleh memanggil saya dengan panggilan Dedik. Saya mahasiswa
Keperawatan STIKes Maharani Malang. Disini saya sedang melakukan
praktik dari pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 15.00 WIB siang.
Kalau boleh tahu nama mas siapa ya? Dan masnya lebih senang
dipanggil dengan sebutan apa?”

2. Evaluasi/ Validasi
“Bagaimana perasaan mas pada hari ini? Bagaimana tidurnya tadi
malam? Ada keluhan tidak?”

3. Kontrak: Topik, waktu dan tempat

1. Topik
“Apakah masnya tidak keberatan untuk berbincang dengan saya?
Menurut mas, sebaiknya kita ngobrol apa ya? Bagaimana kalau kita
ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama ini mas dengar tetapi
tidak Nampak wujudnya?”
2. Waktu
“Berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol? Masnya mau berapa
menit? Bagaimana kalau 10 menit? Bisa?
3. Tempat
“Di mana kita akan bincang-bincang? Bagaimana kalau di taman
depan?”
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan
“Apakah N mendengar suara tanpa ada wujudnya?”

“Saya percaya N mendengar suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak

mendengar suara itu.”

“Apakah N mendengarnya trus menerus atau sewaktu-waktu?”

“Kapan yang paling sering N mendengar suara itu?”

“Berapa kali dalam sehari N mendengarnya?”

“Pada keadaan apa suara itu terdengar?”

“Apakah pada waktu sendiri?”

“Apa yang N rasakan ketika mendengar suara itu?”

“Bagaimana perasaan N ketika mendengar suara tersebut?”

“Kemudian apa yang N lakukan?”

“Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu hilang?”

“Apa yang N alami itu namanya Halusinasi.”

“Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan aktifitas. Bagaimana kalau kita latih cara
yang pertama dahulu, yaitu dengan menghardik, apakah N bersedia?”

“Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya akan mempraktekan dahulu
baru N mempraktekkan kembali apa yang telah saya lakukan. Begini N jika
suara itu muncul katakan “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara
palsu” sambil menutup kedua telinga N. seperti ini ya N. coba sekarang N
ulangi lagi seperti yang saya lakukan tadi.”

“Bagus sekali N, coba sekali lagi N. wah bagus sekali N”

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subyektif:
Bagaimana perasaan N setelah kita kita bercakap-cakap?
 Obyektif:
Jadi suara-suara itu menyuruh N untuk jangan pergi, terjadi saat malam
hari dan N merasa kesal. Seperti yang telah kita perlajari bila suara -suara
itu muncul N bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu
suara palsu”

2. Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan)
Lakukan itu pada saat suara itu datang pada malam hari, cara mengisi
buku kegiatan harian adalah sesuai dengan jadwal keegiatan harian yang
telah kita buat tadi ya N? . Jika N melakukanya secara mandiri makan N
menuliskan M, jika N melakukannya dibantu atau diingatkan oleh
keluarga atau teman maka N buat W, Jika N tidak melakukanya maka N
tulis T. apakah N mengerti? Coba N ulangi? Naah bagus N.

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu dan tempat)

 Topik: Baik lah N bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
tentang cara yang kedua yaitu dengan minum obat untuk mencegah
suara-suara itu muncul, apakah N bersedia?
 Waktu: N mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
 Tempat: N maunya dimana kita berbincang- bincang? Bagaimana
kalau di ruang tamu? Baiklah N besok saya akan kesini jam11:00
sampai jumpa besok N. saya permisi Assalamualaikum Wr. Wb
 DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, M., & Iskandar.(2012). Asuhan Keperawatan Jiwa.Bandung : Refika Aditama

Fitria,Nita.2009. Perinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Kusumawati, F
&Hartono, 2012.Buku Ajar Keperawatan Jiwa.Jakarta : Salemba Medika
Muhith,A.(2015). PendidikanKeperawatanJiwa(TeoridanAplikasi).Yogyakarta: Andi.
Prabowo, E. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika
Widodo, Arif. 2012. Standar Operasional Prosedur Asuhan Keperawatan Jiwa. Surakarta :
FIK UMS.
Dalami E, dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta: CV.
Trans Info Media.
Herdman, T. Heather. 2017. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Defenisi &
Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
KASUS 2
Tn. N berusia 27 Tahun, tinggal di Dsn Krajan, beragama Islam, tidak pernah
menempuh pendidikan , dan pekerjaan sehari-hari sebagai petani. Masuk ruang
perawatan tanggal 2 Juli 2022 dengan No REG : 3456902 diantar oleh Kader Jiwa
Desa Sumber sekar dengan keluhan bingung, tidur malam kurang, mendengar bisikan-
bisikan, bicara sendiri, tidak minum obat lagi karena kehabisan obat kurang lebih 3
bulan. Tn. N sebelumnya pernah masuk RSJ Lawang Malang dengan kasus yang
sama yaitu halusinasi Pendengaran. Sekarang pasien berada di ruang perawatan
mandiri, pasien dalam keadaan tenang, tidak gelisah, tetapi kontak mata kurang dan
kooperatif serta ADL mandiri. Dari hasil pengkajian yang perawat lakukan di
dapatkan pasien mengatakan mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya jangan
pergi, pasien mendengar suara tersebut pada malam hari ketika pasien tidur dan suara
itu terdengar hanya satu kali saja dalam satu hari. Pada saat suara itu muncul pasien
tidak merespon dan pasien langsung menutup telinganya, pasien di Rumah Sakit
mendapatkan terapi medik Resperidone 2mg. Dari pengkajian yang sudah dilakukan
didapatkan hasil analisa data yang sesuai dengan data subjektif dari pasien Tn. N yaitu
Pasien mengatakan mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya jangan pergi, Pasien
mengatakan mendengar suara itu ketika tidur pada malam hari dan pada saat suara itu
muncul pasien tidak merespon dan langsung menutup telinganya sedangkan data
objektif dari pasien Tn. N yaitu pasien terlihat bingung, pasien terlihat melamun,
pasien menutup telinga
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda- tanda vital klien, tekanan darah

120/90 mmHg, nadi 80 kali per menit, suhu 36,5 o C, respirasi 22 kali per menit,
tinggi badan 169 cm, berat badan 63 kg. Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
yang terjadi dan yang dirasakan pada dirinya. Tn N adalah anak ke 3 dari 3
bersaudara. Ke 2 kakak perempuannya telah menikah dan tinggal dengan suaminya,
di rumah Tn N Tinggal bersama kedua orangtuanya dan nenek dari ibunya yang
seorang janda beranak satu. klien mengatakan suka dengan seluruh anggota tubuhnya,
karena klien bersyukur apa yang sudah diberi tuhan. Identitas klien, klien mengatakan
merasa puas dengan keberadaannya sebagai seorang anak laki-laki yang bisa
membantu orang tuanya di sawah. Peran klien di keluarga adalah seorang anak laki-
laki satu-satunya dan dalam kehidupan bermasyarakat klien termasuk aktif dikegiatan
rukun warga. klien mengatakan jika warga masyarakat saat ini kurang begitu
menghargainya apalagi pernah di rawat di RSJ sebelumnya dan klien menuturkan jika
sebenarnya tidak betah jika harus tinggal dan kembali ke rumah sakit karena merasa
dirinya baik- baik saja tidak sakit.
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah kedua orang
tuanya. Klien mengatakan dulu aktif dalam kegiatan masyarakat, tetapi sekarang
sudah tidak karena malas selalu mendapat stigma negatif di lingkungan sekitar karena
mantan pasien jiwa. Selain itu klien juga mengatakan jika tidak tertib dalam
menjalankan ibadah sholat 5 waktu selama di rumah. Secara penampilan klien terlihat
rapi dengan rambut tertata rapi dan bersih, jenggot dicukur, kuku tidak panjang dan
bersih, mandi 2 kali sehari, keramas kurang lebih 2 kali seminggu, gosok gigi 2 kali
sehari, cara berpakaian juga baik tidak acak-acakan. Pembicaraan saat dikaji, klien
berbicara dengan cukup jelas tetapi terkadang intonasi suara sedih, serta kontak mata
terlihat kurang saat diajak berkomunikasi, klien dapat menangkap topik pembicaraan
dengan baik. Aktifitas motorik klien terlihat lemas. Alam perasaan klien, klien
mengatakan merasa sedih karena tidak bisa bertemu dengan keluarganya dan ingin
segera bertemu dengan keluarganya. Afek klien datar saat setiap ditanya oleh perawat
dan orang lain, serta ekspresi klien juga murung. Interaksi klien saat diwawancarai
kooperatif dan mau menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Isi pikir klien saat
dikaji, klien mengatakan yang selalu terfikirkan adalah neneknya yang sudah berusia
lanjut. Pengkajian memori didapatkan dengan klien dapat mengingat kejadian jangka
panjang dan jangka pendek, seperti klien mampu mengingat saat dulu dia masih kecil
sering belanja ke pasar bersama neneknya dan klien masih ingat dibawa ke rumah
sakit jiwa oleh keluarganya beberapa waktu lalu, serta klien juga mengingat dengan
baik kegiatan yang baru saja dilakukannya. Tingkat kesadaran, klien sadar penuh,
tidak ada disorientasi waktu dan tempat. Klien dapat berkonsentrasi saat diajak
berbicara dengan dibuktikan dapat menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan
dan klien dapat berhitung secara baik dengan dibuktikan klien dapat melakukan
penjumlahan dan pengurangan. Klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan
orang lain, saat ditanya “mau permen lolipop rasa strawberry atau candy bar rasa
coklat?” dan klien menjawab “yang lolipop rasa strawberry”.
Pada pengkajian didapatkan data bahwa klien mengatakan makan 3 kali sehari
secara mandiri dan habis satu porsi tiap makan. Klien mengatakan, BAB sehari 1 kali
yaitu saat sore hari dan untuk BAK kurang lebih bisa 6 sampai 7 kali sehari, dalam
BAB dan BAK klien melakukan secara mandiri. Kebutuhan mandi klien juga
tercukupi, klien mengatakan mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore. Klien juga
mengatakan keramas kurang lebih 3 kali seminggu dan menggosok giginya 3 kali
sehari, klien juga menyisir rambutnya dengan rapi dan berpakaian secara rapi. Saat
ditanya kenapa dibawa ke RSJ Lawang klien mengingkarinya dengan mengatakan
bahwa dia tidak sedang sakit dan tidak gangguan jiwa. Kegiatan selama di rumah,
klien mengatakan membantu orang rumah seperti mencuci pakaian, menyapu dan
kegiatan tersebut dilakukan secara mandiri.