SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PMC

NOMOR : 01/DIR /RS.PMC/SK/VIII/2022

Tanggal : 11 Agustus2022
Tentang : Panduan Asuhan Keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

HALUSINASI

1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi

Asesment keperawtan Subjektif
1. Mendengarsuara bisikan atau bayangan
2. Merasakan sesuatu melalui indera perabaan,
penciuman,dan pengecapan.
Objektif
1. Distorsi sensori
2. Respons tidak sesuai.
3. Bersikap seolah mendengar, melihat, mengecap, meraba,
atau mencium sesuatu
Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori (D.0085)
Kriteria Evaluasi/ 1. verbalisasi mendengar bisikan, melihat bayangan,
meraskan sesuatu melalui indra perabaan, indra
(SLKI) penciuman, indra pengecapan menurun/cukup
menurun/sedang/cukup meningkat/meningkat.
2. Distorsi sensori menurun/cukup menurun/sedang/cukup
meningkat/meningkat.
3. Perilaku halusinasi menurun/cukup menurun/sedang/cukup
meningkat/meningkat.
4. Menarik diri menurun/cukup menurun/sedang/cukup
meningkat/meningkat.
5. Melamun menurun/cukup menurun/sedang/cukup
meningkat/meningkat.

Intervensi Keperawatan a. Observasi

- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
- Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau
membahayakan diri)
b. Terapeutik
- Pertahankan Lingkungan yang aman
- Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat
mengontrol perilaku
- Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
- Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
c. Edukasi
- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
- Anjurkan cara bicara pada orang yang dipercaya untuk
memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PMC
NOMOR : 01/DIR /RS.PMC/SK/VIII/2022
Tanggal : 11 Agustus2022
Tentang : Panduan Asuhan Keperawatan

- Anjurkan melakukan distraksi ( mis. Mendengarkan

musik, melakukan aktivitas dan tekhnik relaksasi)
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiseptik dan anti
ansietas,jika perlu

Informasi dan Edukasi 1. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi

2. Anjurkan cara bicara pada orang yang dipercaya untuk
memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
3. Anjurkan melakukan distraksi ( mis. Mendengarkan
musik, melakukan aktivitas dan tekhnik relaksasi)
4. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
5. Cara mengenali halusinasi\
6. Cara melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
mengahardik
7. Cara melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain
8. Cara melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
cara melakukan aktivitas terjadwal
9. Cara melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
cara minum obat teratur.
Evaluasi Persepsi realitas terhadap stimulus baik internal/ eksternal
Membaik

Discharge Planning 1. Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya

2. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
3. Pasien dapat mengikuti program pengobatan secara
optimal
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
10 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M.,
Kepustakaan Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.
2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013)
Nursing Care of Children Principles & Practice (4th
edition). St. Louis : Elsevier Saunders.
3. Hermand, T.H. & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA
International Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification, 2015-2017. Oxfort: Wiley Blackwell
4. Moorhead, S.Johnson, M., Maas M.L., Swanson, E. (Eds).
(2013). Nursing outcome classifications (NOC). 5 ed. St.
Louis: Mosby Elsevier
5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PMC
NOMOR : 01/DIR /RS.PMC/SK/VIII/2022
Tanggal : 11 Agustus2022
Tentang : Panduan Asuhan Keperawatan

Keperawatan Diagnosis Nanda. NIC Intervensi, NOC

Outcome (Ed 9). Jakarta : EGC
6. Ackley . B. J.Ladwig.G.B.&Makic.M.B.F(2017),Nursing
diagnosis handbook.an evidence based guade to planning
care .11.Ed.St. Louise.Elcevier
7. PPNI ( 2018 ) Standar Diagnosa keperawatan Indonesia ,
Edisi 1, Jakarta.
8. PPNI ( 2018 ) Standar Luaran Keperawatan Indonesia,
Edisi 1,Jakarta
9. PPNI ( 2018 ) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Edisi 1, Jakarta.