RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HALUSINASI
DI POLI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

Disusun Oleh :

Nama : Erni Hikmarini

NPM/NIM : 2314901110020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 Format Resume Keperawatan

Nama Klien : Ny. S

Umur/tgl lahir : 54 Tahun

Diagnosa Keperawatan : Halusinasi

Tanggal Pengkajian : 1 Pebruari 2024

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Keluarga pasien mengatakan pasien sering berbicara sendiri, pasien juga sering marah marah
hingga merusak barang barang di rumah, pasien sering keluyuran, pasien menjambak rambut
dan pasien mengancam menggunakan balok.

1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien sering tertawa sendiri, pasien juga sering berbicara
sendiri dirumah. Terkadang pasien menutup kedua telinganya sambil tertawa, pasien sudah 3
bulan tidak mau minum obat.
2. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan putus obat selama 3 bulan
3. Faktor Predisposisi
Keluarga pasien mengatakan ada perubahan perilaku sejak tahun 2018 keluarga pasien
mengatakan pasien sering berbicara sendiri, pasien juga sering marah marah hingga
merusak barang barang di rumah, pasien sering keluyuran, pasien menjambak rambut ,
pasien jua mengancam ingin melukai orang rumah menggunakan balok. Pasien pernah di
rawat 3 kali, pengobatan tidak teratur dan pasien tidak pernah kontrol lagi.
4. Data Subjektif / Objektif
Ds:
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering tertawa dan bicara sendiri
 Keluarga pasien juga mengatakan pasien menutup kedua telinganya sambil
tertawa

Do:

 Pasien tampak gelisah

  Pasien tampak lesu,
 Pasien tampak melamun
 Pasien tampak cemas

5. Analisa Data
NO Analisis Data Masalah Etiologi
1 Ds: Halusinasi
- Keluarga pasien pengelihatan dan
mengatakan pasien sering pendengaran

tertawa dan bicara sendiri

- keluarga pasien
mengatakan pasien
menutup kedua
telinganya sambil tertawa

Do:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak melamun
6. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Ganggan persepsi halusinasi
pendengaran (D. 0085)
Luaran
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 3 jam, maka
persepsi sensori membaik, dengan
kriteria hasil:
1. Verbalisasi mendengar bisikan
menurun
2. Distorsi sensori menurun
3. Perilaku halusinasi menurun
4. Respons sesuai stimulus membaik
Intervensi
Manajemen halusinasi (I. 09288)
Observasi
 Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
 Monitor isi halusinasi (mis: kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang aman
 Lakukan Tindakan keselamatan Ketika tidak dapat mengontrol
perilaku (mis: limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan
fisik, seklusi)
 Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
 Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (mis: mendengarkan music,
melakukan aktivitas dan Teknik relaksasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika

perlu
7. Implementasi dan evaluasi
WAKTU Implementasi Evaluasi Tanda
(HARI/TGL/JAM) Tangan
Sp1Halusinasi S: Erni
1. Mampu Pasien mengatakan mau belajar cara
Mengidentifikasi
menghardik halusinasi dan latihan
halusinasi : dengan
menghardik dirumah
mengdiskusikan
O:
isi, frekuensi,
waktu terjadi, Pasien tampak menutup telinga saat
situasi pencetus, mempraktekkan cara menghardik
perasaan dan A:
respon Halusinasi pendengaran dan pengelihatan
2. Mampu
P:
menjelaskan cara
2 Pebruari 2024 Intervensi dilanjutkan oleh perawat dan
mengontrol
pukul 10.44 halusinasi : doktet

WITA menghardik, obat ,

bercakap cakap,
melakukan
kegiatan
3. Mampu melatih
cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik
 Banjarmasin, 24 Pebruari 2024
Mahasiswa

Erni Hikmarini
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

M.Syafwani, S.Kp., M.Kep Sp. Jiwa Erna Masliani, S. Kep., Ns