ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUS SPONTAN

PADA PASIEN NY. “D” DI PUSKESMAS MUNCAK KABAU

TAHUN 2023

OLEH

ERNI KARNILA

23149011442

Dosen Pebimbing

Sutrisari Sabrina Nainggolan, Skep,Ns,M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA PALEMBANG

TAHUN 2023
 PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : Ny. D Inisial Suami : Tn. A

Usia : 36 Th Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Guru TK Pekerjaan : BURUH
Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Tipe Persalinan Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

kelamin Lahir Bayi Waktu Kehamilan

Pengamalan Menyusui : ya Berapa Lama : 6 Bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa saat hamil : 6 kali

2. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah dalam kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV) ............................
SC a/i ................ Tgl/jam : .................................
2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB : 3.800gr/ 48.cm A/S : 8/10
3. Perdarahan : 150 cc

4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
(1) Riwayat menstruasi, meliputi tentang menarche, berapa lama haid, siklus
menstruasi, masalah haid yang biasanya dialami selama siklus menstruasi dan
HPHT.
(2) Riwayat perkawinan, meliputi tentang usia ibu dan ayah sewaktu menikah, lama
 perkawinan, perkawinan keberapa dan jumlah anak yang sudah dimiliki

2. Riwayat KB : Klien mengatakan pernah memakai KB. Setelah kelahiran

anak pertama klien menggunakan KB, setelah lahiran anak kedua klien juga
memakai KB, KB yang digunakan pil KB 1x sebulan, setelah lahiran anak ketiga
ini, klien akan memakai KB lagi.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G3P2A0 Bayi rawat gabung : ya

Jika tidak alasan
Keadaan umum : kesadaran: BB / TB : 3800 kg/ 48 cm
Tanda vital : TD =130/80 mmHg. N = 95 x/menit, S = 35,8oC, P = 20 x/menit
Kepala Leher
Kepala : observasi bentuk kepala, apakah terdapat lesi atau tidak, persebaran
pertumbuhan rambut, apakah terdapat pembengkakan abnormal,
warna rambut dan nyeri tekan
Mata : kongjungtiva pucat, sklera putih tidak ikterik,tidak ada nyeri tekan , fungsi
penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung : tidak ada polip, fingsi penciuman baik dan tidakada nyeri tekan
Mulut : bibir pucat, tidak ada sariawan, mulut dan gigi bersih
Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak adanyeri tekan, tidak ada
benjolan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak ada tumor, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
Masalah khusus
Dada : Tidak ada pembengkakan pada mamae, tidak ada tumor, simetris kanan dan
kiri, areola hiperpigmentasi, putting susu bersih dan menonjol,
kolostrum/ASI sudah keluar.
Jantung : klien mengatakan tidak pernah merasakan dadanya berdebar-debar saat
melakukan aktivitas.
Paru : Inspeksi : seperti tidak ada jejas, Perkusi : bunyi sonor, Palpasi
:seperti tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri,
Auskultasi : vesikuler
Payudara : payudara akan mengalami pembesaran dan
Puting susu : aerola menghitam serta normalnya ASI akan keluar.
Pengeluaran ASI : ASI keluar.
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Abdomen
Involusi uterus :
Fundus uterus : ..................kontraksi.....................posisi.......................
Kandungan kemih :
Diastasis rektus abdomis ...........x................cm
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit...........edema.........memar............ruptur..........hematom ….
Perineum : utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : Kemarahan : ya/tidak
E : Bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/ tidak ada
A : aproximate : baik/tidak
Kebersihan : bersih
Lokia Jumlah : 150 CC
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : Khas
Hemorhoid : Derajat ...................lokasi................
Berapa lama.........nyeri : ya / tidak
Masalah Khusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Eskstremitas bawah : .......................................................................................
Edema : ya/tidak, lokasi ................
Varises : ya / tidak, lokasi .....................................................
Tanda homan : + / -
Masalah Khusus : .........................................................................................
Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK lebih sering terutama pada trisemester ke 3 yaitu 6-7 kali
 dalam seharidengan warna kuning jernih dan bau yang khas.
BAK Saat ini : 1 kali setelah melahirkan .nyeri : tidak
BAB : Kebiasaan BAB sehari 1 kali
BAK Saat ini : setelah melahirkan. klien mengatakan setelah melahirkan BAK 1 kali..nyeri
tidak
Masalah Khusus : Tidak ada masalah
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 8 .jam, frekuensi 2 kali
Pola tidur saat ini baru : Tidur 1 jam setelah melahirkan.
Keluhan ketidaknyamanan : ya
Sifat................................... Intensitas ..............................................
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Selama hamil klien mengatakan masih bekerja mengajar di sekolah paud
Dan mengurus rumah tapi dengan hati-hati dan tidak terlalu capek
Latihan / senam : Klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : .nasi 1 porsi tidak habis nafsu makan : kurang
Asupan cairan : minum air putih dan minum susu cukup
Masalah Khusus : tidak ada masalah kusus
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : klien mengatakan jika keluarganya sangat senangsekali dengan kelahiran
anak ketiganya karena dapat anak perempuan, pasien beragama islamdan
rajin menunaikan sholat 5 waktu dan rajin berdoa.
Penerimaan terhadap bayi : Klien mengatakan sangat senang sekali dengan kelahiran
anakketiga nya ini
Masalah Khusus : Tidak ada
Kemampuan Menyusui : klien mengatakan ASI sangat baik untuk
bayinya,untukpertumbuhan
dan perkembangan bayinya dan juga untuk kekebalantubuh bayinya
TERAPI

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Selasa, 14/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
Terap Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi
i

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Selasa, 14/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Selasa, 14/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah
(Etiologi) (Problem)
Minor
Mayor
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

1. -Klien mengatakan masih - Klien tampak meringis. Ketidak involusi uterus,

keluar lochea sanguinolenta - Klien tampak tidak bebas nyaman proses
- Klien mengatakan nyeri saatbergerak. pasca partum pengembalian
dan merasakan kram pada perut - Skala nyeri 4 yaitu ukuran
- Klien mengatakan mulas sedang.
- Klien mengatakan nyeri - Kontraksi uterus lembek
bertambah saat bergerak. - TD: 120/80 mmHg
- Klien mengatakan N: 95 x/mnt
skalanyeri 4
2. - Klien mengatakan nyeri - Klien mengatakan nyeri Nyeri Pengeluaran
setelah melahirkan di perineum janin
melahirkan
- Klien mengatakan nyeri - Klien mengatakan nyeri
di perineum saat bergerak
- Klien mengatakan nyeri - Skala nyeri 4
saat bergerak
- Skala nyeri 4
3. - Klien mengatakan belum - Klien tampak bingung. Kurang Kurang terpapar
mengetahui tentang latihan - Klien tampak banyak pengetahuan informasi
senam nifas bertanya.
- Klien banyak menggeleng
saatdi tanya.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Perawatan Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Selasa, 14/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
TGL/JAM DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) NAMA
/TTD
14/11/2023 Ketidaknyamanan Setalah dilakukan tindakan Defenisi : Erni
pasca partum keperawatan diharapkan masalah Mengidentifikasi dan merawat ibu segera Karnila
berhubungan dengan tentang ketinyamanan pasca partum setelah melahirkan sampai dengan enam
involusi teratasi dengan kriteria hasil : minggu.
uterus, proses Definisi : Tindakan :
pengembalian Perasaan nyaman yang berhubungan Observasi :
ukuran rahim ke dengan kondisi setelah melahirkan - Monitor tanda-tanda vital
ukuran semula - Keluhan tidak nyaman menurun - Monitor keadaan lokia (misal :warna, jumlah,
Definisi : - Meringis cukup menurun bau dan bekuan)
Perasaan tidak - Luka episiotomi menurun - Periksa perineum atau robekan (kemerahan,
nyaman yang - Kontraksi uterus meningkat edema, ekimosis,pengeluaran, penyatuan jahitan)
berhubungan dengan - Monitor nyerikontraksi uterus
kondisi Terapeutik :
setelah melahirkan - Ajarkan latihan senam nifas
- Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu
- Berikan kenyamanan pada ibu
- Fasilitasi ibu berkemih secara normal
- Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat
selama masa post partum
Edukasi :
- Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
- Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat

18/01/2023 Nyeri melahirkan Setalah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan1 x 24 jam diharapkan
dengan pengeluaran masalah tentang nyeri yang
janin dirasakan dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Definisi :
Tindakan untuk meredakan
pengalaman sensorik atau emosional
yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan
- Melaporkan nyeri terkontrol
cukup menurun
- Kemampuan mengenali onset
nyeri cukup meningkat
- Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
- Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara
nonfarmakologis dengan latihan senam nifas
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(dengan cara latihan senam nifas)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis :
 suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
Perlu
14/11/2023 Defisit pengetahuan Setalah dilakukan tindakan Tindakan :
berhubungan keperawatan diharapkan masalah Observasi :
dengan kurang tentang pengetahuan dapat teratasi - Identifikasi informasi yang akan
terpapar informasi dengan kriteria hasil : disampaikan
Definisi : 5. Perilaku sesuai anjuran - Identifikasi kesiapan dan
Ketiadaan atau verbalisasi minat dalam kemampuan menerima informasi
kurangnya belajar cukup meningkat - Identifikasi pemahaman tentang
informasi kognitif 6. Kemampuan menjelaskan kondisi saat ini
yang barkaitan tentang suatu topik Terapeutik :
dengan topik meningkat - Lakukan penguatan potensi pasien
Tertentu 7. Kemampuan dan keluarga untuk menerima
menggambarkan pengalaman informasi
sebelumnya yang sesuai - Libatkan untuk pengambilan
dengan topik cukup keputusan dalam untuk menerima
meningkat informasi
8. Perilaku sesuai dengan - Fasilitasi akses pelayanan saat
pengetahuan dibutuhkan
Edukasi :
- Berikan informasi berupa alur,
leafleat, atau gambar untuk
memudahkan pasien mendapatkan
informasi kesehatan.
- Anjurkan keluarga mendampingi
Pasient
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Selasa, 14/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSI
JAM
S
Ketidaknyamanan 14/11/2023 Observasi S: Erni Karnila
pasca partum 1. Melakukan pengkajian tentang - Klien mengatakan masih keluar lochea
berhubungan Ketidaknyaman pasca partum, nyeri sanguinolenta
dengan involusi perineum. - Klien mengatakan kram di perut
uterus, proses 2. Membantu klien dan keluarga untuk - Klien mengatakan muas
pengembalian mencari dan menemukan dukungan - Klien mengatakan nyeri saat bergerak
ukuran rahim ke Terapeutik - Klien mengatakan skala nyeri 4
ukuran semula 1. Mengontrol lingkungan yang dapat - Klien mengatakan sudah bisa miring kiri dan
Mempengaruhi nyeri seperti suhu miring kanan, dan bisa merapatkan lututnya
ruangan, pencahayaan dan kebisingan ketika bangun pagi
2. Mengajarkan tentang teknik non - Klien mengatakan bersedia melakukan
farmakologis dengan senam nifas senam nifas
3. Meningkatkan istirahat O:
Edukasi - klien tampak meringis
1. Menjelaskan penyebab pemicu nyeri - Klien tampak sudah bisa merapatkan
2. Menjelakan strategi perada nyeri pahanya
3. Menganjurkan monitor nyeri secara - Kontraksi uterus lembek
mandiri - Tinggi pundus uteri 2 jari di bawah pusat
4. Menganjurkan teknik non farmakologi - TTV TD : 120/80 mmHg, N : 87 x/i
latihan senam nifas untuk mengurangi S : 36,5oC R : 19 X/i
Nyeri A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Nyeri melahirkan 14/11/2023
berhubungan dengan
pengeluaran janin
Defisit pengetahuan 14/11/2023
berhubungan dengan
kurang terpapar
informasi
Observasi
1. Mengidentifikasi ansietas nyer
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologi
(latihan senam nifas)
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu, cahaya
dan kebisingan)
3. Menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri.
4. Menganjurkan teknik non farmakologi
latihan senam nifas untuk mengurangi
rasa nyeri.
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
2. Menjelakan strategi perada nyeri
3. Menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri
4. Menganjurkan teknik non farmakologi
latihan senam nifas untuk mengurangi
nyeri
Observasi
1. mengidentifikasi informasi yang
Akandisampaikan
2. mengidentifikasi pemahaman tentang
kondisi kesehatan saatini
3. mengidentifikasikesiapan
menerimainformasi.
Terapeutik
1. Melakukanpenguatan potensi pasien
dan kleuarga untuk menerimainformasi
S:
- Klien mengatakan nyeri di perineum
- klien mengatakan nyeri
O:
- klien tampak meringis
- Skala nyeri 4
A:
- Masalah belum Teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
S:
- pasien mengatakan sedikit mengetahui
tentang latihan senam nifas
O:
- pasien tampak bingung saat ditanya
tentang latihan senam nifas
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
 2. melibatkan pengambilan keputusan
dalam untuk menerimainformasi
3. Mengfasilitasimengenali kondisi tubuh
yang membutuhkan layanan
keperawatan
4. memberikan nomor kontak yang dapat
dihubungi jika pasien membutuhkan
bantuan
Edukasi
1. Memberikan informasi berupa alur,
leafket atau gambar untuk
memudahkan pasien mendapatkan
informasikesehatan menganjurkan
keluarga mendampingi pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. “d” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Perawatan Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Selasa, 14/11/2023

Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi

LABEL TGL DAN JAM EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
Ketidaknyamanan pasca S: Erni Karnila
partum berhubungan - Klien mengatakan masih keluar lochea sanguinolenta
dengan involusi uterus, - Klien mengatakan kram di perut
proses pengembalian - Klien mengatakan muas
ukuran rahim ke ukuran - Klien mengatakan nyeri saat bergerak
semula - Klien mengatakan skala nyeri 4
- Klien mengatakan sudah bisa miring kiri dan miring kanan, dan bisa merapatkan
lututnya ketika bangun pagi
- Klien mengatakan bersedia melakukan senam nifas
O:
- klien tampak meringis
- Klien tampak sudah bisa merapatkan pahanya
- Kontraksi uterus lembek
- Tinggi pundus uteri 2 jari di bawah pusat
- TTV TD : 120/80 mmHg, N : 87 x/i S : 36,5oC R : 19 X/i
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Nyeri melahirkan S:
berhubungan dengan - Klien mengatakan nyeri di perineum
pengeluaran janin - klien mengatakan nyeri
O:
- klien tampak meringis
 - Skala nyeri 4
A:
- Masalah belum Teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Defisit pengetahuan S:
berhubungan dengan - pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang latihan senam nifas
kurang terpapar O:
informasi - pasien tampak bingung saat ditanya tentang latihan senam nifas
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Perawatan Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Rabu, 15/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
LABEL TGL DAN JAM EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
Ketidaknyamanan pasca 8/11/2023 S: Erni Karnila
partum berhubungan jam 11.45 - Klien mengatakan masih keluar lochea sanguinolenta
dengan involusi uterus, - Klien mengatakan masih merasakn kram dan nyeri di perut
proses pengembalian - Klien mengatakan masih sedikit mulas
ukuran rahim ke ukuran - Klien mengatakan skala nyeri 2
semula - Klien mengatakan sudah bisa miring kiri dan miring kanan, dan bisa merapatkan
Lututnya ketika bangun pagi
- Klien mengatakan bersedia melakukan senam nifas
O : Saat melakukan pemeriksaan klien tampak sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Nyeri melahirkan 8/11/2023 S:
berhubungan dengan jam 11.45 - Klien mengatakan nyeri di perineum
pengeluaran janin - klien mengatakan nyeri
O:
- klien tampak meringis
- Skala nyeri 4
A : Masalah belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Defisit pengetahuan 8/11/2023 S : pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang latihan senam nifas
berhubungan dengan jam 11.45 O: pasien tampak bingung saat ditanya tentang latihan senam nifas
kurang terpapar A : Masalah belum teratasi
informasi P : Intervensi di hentikan

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. “D” No. Med Reg : XXXXX

Ruang : Perawatan Puskesmas Muncak Kabau Hari/Waktu : Kamis, 16/11/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Pagi
LABEL TGL DAN JAM EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
Ketidaknyamanan pasca 16/11/2023 S: Erni Karnila
partum berhubungan Jam 12.00 - Klien mengatakan masih keluar lochea sanguinolenta
dengan involusi uterus, - Klien mengatakan masih sedikit mulas
proses pengembalian - Klien mengatakan nyeri saat bergerak mulai berkurang
ukuran rahim ke ukuran - Klien mengatakan skala nyeri 1
semula - Klien mengatakan sudah bisa miring kiri dan miring kanan, dan bisa merapatkan
lututnya ketika bangun pagi
- Klien mengatakan bersedia melakukan senam nifas
O:
- Saat melakukan pemeriksaan klien tampak sudah tenang
- Klien tampak sudah bisa merapatkan pahanya
- Kontraksi uterus mulai keras
- Tinggi pundus uteri 2 jari di bawah pusat
- TTV : TD : 120/80mmHg, N : 87 x/i , S : 36,5oC, R : 19 X/i
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Nyeri melahirkan 16/11/2023 S : klien mengatakan masih nyeri, tapi sudah berkurang
berhubungan dengan Jam 12.00 O : - klien tampak sudah tenang
pengeluaran janin - Skala nyeri 1
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan