PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST NATAL CARE

Nama Mahasiswa : Eno Jayanti Sianipar Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2022

NRP : 121080011 Ruangan/RS : NSA/Mitra Keluarga

Cikarang

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny S

2. Usia : 25 tahun

3. Status perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

5. Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamila dan persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah

Persalinan Lahir Kehamilan
1
2
3

Pengalaman menyusui : Tidak

Riwayat Kehamilan saat ini :

1. Berapa kali periksa hamil : 4 x selama kehamilan

2. Masalah kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan :
1. Jenis persalinan : Spontan , persentasi kepala

2. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB/PB : 3.100 gr/45 cm, A/S :

3. Pendarahan : 150 cc

4. Masalah dalam persalinan :

Riwayat Ginekologi :

1. Masalah ginekologi: ibu mengalami menarche pada usi 14 tahun, lama menstruasi 5 hari
dengan siklus 30 hari. Darah keluar biasanya cukup banyak , encer, berwarna merah, dengan
bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir ( HPHT ) 05/04/2021 dengan perkiraan lahir
12/01/2022.

2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0 A0 , bayi rawat gabung : Ya

Keadaan umum : Kesadaran CM, BB 68 kg, TB 155 cm

TTV : TD mmHg, Nadi : x/mnt, Suhu °C, P : x/mnt

Kepala leher

Kepala : Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk, tampak lelah, tidak ada
edema,

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan normal

Hidung : Sekret hidung bersih, tidak memakai lat bantu, fungsi baik

Mulut : Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis

Telinga : Bersih, pendengaran normal

Leher : Kelenjar tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak
meningkat, tidak terdapat bekas operasi.

Masalah Khusus
Dada

Jantung : Tidak membesar, ictus cordis, pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung

Paru : Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal,
tidak terdengar suara nafas tambahan.

Payudara : Lunak, simetris kiri dan kanan

Puting susu : Putting susu menonjol keluar,

Pengeluaran ASI : ASI sudah keluar

Masalah khusus

Abdomen

Involusi uterus:

Fundus uterus : Fundus setinggi umbilikus

Kandung kemih :

Diastasis rektus abdominis

Fungsi pencernaan

Masalah khusus

Perineum dan genital

Vagina : Integritas kulit : , edema : , memar : , hematom : , perineum :

Tanda REEDA :

R : Kemerahan : ya/tidak

E: Bengkak: ya/tidak

E: Ekimosis: ya/tidak

D: Discharge: serum/pus/darah/tidak ada

A: Approximate: baik/tidak
Kebersihan

Lokea : rubra Jumlah : 30 cc

Jenis/warna :

Konsistensi : …………………………………………………………

Bau : …………………………………………………………

Hemorrhoid : Tidak ada

Berapa lama : -

Masalah khusus : ………………………………………………………………...

Ekstimitas

Ekstimitas atas :

Edema: ya/tidak, lokasi : ………………………………………

Parises, ya/tidak, lokasi : ………………………………………

Ekstimitas bawah:

Edema: ya/tidak, lokasi : ………………………………………

Parises, ya/tidak, lokasi : ………………………………………

Reflek patella: +/_ jika ada : +1/+2/+3

Masalah khusus : ………………………………………

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK : 6-8 kali sehari selama hamil

BAB : Kebiasaan BAB : 1 kali sehari

Masalah khusus : ………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama: 6-8 jam, frekwensi 2x, pola tidur saat ini : tidur siang 2
jam, malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun jam 04.30 WIB.

Keluhan ketidak nyamanan : Ya , lokasi : jalan lahir, sifat : ditusuk-tusuk, intensitas :…….

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Ibu merasa lelah dan tampak berhati-hati ketika bergerak

Latihan/senam : Selama hamil sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari
dpata dilakukan mandiri

Masalah khusus : ……………………………………………….......

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : Ibu makan 3 kali sehari, nafsu makan: baik

Asupan cairan : Minum 6-8 gelas perhari, Cukup

Masalah khusus : ……………………………………………….......

Keadaan mental

Adaptasi psikologis : ……………………………………………………………

Penerimaan terhadap kehamilan : …………………………………………

Masalah khusus : …………………………………………

Kemampuan menyusui : ……………………………………….……....………………

Obat-obatan : ……….………………………...................………………….......

……………………………………………………………….....

Hasil pemeriksaan penunjang : ……………………...........………………….......

Ringkasan hasil pengkajian : ……………………………...........………………….......

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Nyeri akut Agen injury fisik
 - Klien mengatakan nyeri pada (Episiotomi)
luka jahitan di jalan lahir, skala
nyeri 4-5
DO :
- Klien tampak berhati-hati
untuk bergerak/berjalan
- Klien mengatakan rasa
ketidaknyamanan/nyeri
2 DS : Risiko infeksi Tindakan invasive
- Klien mengatakan di jalan lahir dan paparan
saya ada luka jahitan ingkungan pathogen
DO :
- Terlihat jahitan episiotomy,
luka kelihatan kering di
perineum
- Genetalia eksterna tampak
kotor
3 DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi
- Klien mengatakan bagaimana tentang oerawatan
tentang perawatan setelah ibu nifas dan
melahirkan dan juga perawatan perawatan bayi
bayi
DO :
- Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang
tepat untuk perawatan nifas
dan perawatan bayi.
- Klien tampak tertarik dengan
informasi tersebut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Risiko infeksi b/d tindakan invasive, paparan lingkungan pathogen
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber
informasi

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanan pulang : ……….………………………...…...........………………….......

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Eno Jayanti Sianipar Rumah Sakit : Mitra Keluarga Cikarang

Nama Ayah-Ibu : Tn M/ Ny S Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2022

Alamat : Puri Nirwana Residence Jam pengkajian : 10.00 WIB

Riwayat kelahiran yang lalu

No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis Ket

kelahiran Lahir bayi persalina
n
1 2022 L 3100 gr Aktif Tidak ada Normal
2

STATUS GRAVIDA

G : 2 P: 1 A : 0 H : ….. Presentasi bayi : Kepala

Pemeriksaan antenatal : Teratur

Komplikasi antenatal : Tidak ada

RIWAYAT PERSALINAN

BB ibu : 68 kg TB : 155 cm Persalinan di : RS Mitra Kleuarga Cikarang

Keadaan umum ibu : penampilan tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan
tertatih-tatih

Tanda vital : TD 110/80 mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 24 x/mnt, Suhu : 36,5 C

Jenis persalinan : Normal Proses persalinan : Ibu tidak diberikan analgesic dan anastesi

KALA I : 4 jam 20 menit

KALA II : 5 menitmenit

Komplikasi persalinan : tidak ada bayi lahir spontan , terjadi rupture perineum derajat I
dengan jahitan dalam 1, luar 1, Jumlah perdarahan Kala I 0 cc, Kala II 0 cc, Kala III 100 cc,
Kala IV 50 cc, total perdarahan 150 cc

Ibu: ............................… Janin : ……...............…

Lamanya ketuban pecah : ......................... Kondisi ketuban : ………

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir Tanggal : 10 Januari 2022 Jam : 12.30 WIB

Kelahiran : Tunggal

NILAI APGAR

NILAI
TANDA Jumlah

0 1 2
P (Nadi)  Tidak ada  < 100 √ > 100 2
R (Usaha Nafas)  Tidak ada  Lambat √ Menangis kuat 2
A (tonus otot)  Lumpuh  Eksterimitas √ Gerakan aktif 2
fleksi sedikit
G (Reflek)  Tidak ada √ Gerakan  Reaksi 1
reaksi sedikit melawan
 Reaksi  Biru/pucat √ Tubuh  Kemerahan 1
melawan kemerahan
tangan
 dan kaki biru

Ket :

1. Hasil skor 7-10 pada menit pertama menunjukan bahwa bayi berada dalam kondisi baik
atau dinyatakan bayi normal.
2. Hasil skor 4-6 dinyatakan bayi asfiksia ringan sedang, sehingga memerlukan bersihan
jalan
3. Napas dengan resusitasi dan pemberian oksigen tambahan sampai bayi dapat bernafas
normal
4. Hasil skor 0-3 dinyatakan bayi asfiksia berat, sehingga memerlukan resusitasi segera
secara aktif dan pemberian oksigen secara terkendali

Tindakan resusitasi : Tidak ada

Plasenta :

Berat : ................... Panjang tali pusat : ........... cm

Ukuran : ................... Jumlah pembuluh darah : ..................

Kelainan :

PENGKAJIAN FISIK

Umur : .................. Hari : ................... Jam : ....................

Berat badan : 3.100 gr

Panjang badan : 45 cm

Suhu : 36,7 C

Lingkar kepala : 32 cm

Lingkar dada`: 33 cm

Lingkar perut : 31,5 cm

KEPALA
o Bentuk

o Kepala

o Ubun-ubun

o Mata

o Telinga

Jantung dan paru-paru

o Bunyi nafas

o Pernafasan

o Denyut jantung

Perut

Punggung

o Keadaan punggung

o Pleksibilitas

Tulang punggung

Genitalia

Mulut

Hidung

Leher

TUBUH

o Warna

o Pergerakan

DADA

Status neurology
Reflek

NUTRISI

o Jenis makanan

ELIMINASI

o BAB pertama

o BAK

Tulang

Lingkar kepala

Dada

Perut

DATA LAIN YANG MENUNJANG

o Laki-laki

o Perempuan

-Labia minora

-Labia mayor

-Keluaran

o Anus

Ekstimitas

o Jari tangan

o Jari kaki

-Pergerakan

o Nadi

-Brachial
-Femoral

o Garis telapak kaki

o Tangan

KESIMPULAN :

Bayi baru lahir yang dikaji berusia kurang dari 24 jam