ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN GANGGUAN
SISTEM MUSCULOSKELETAL POST ORIF
FRAKTUR 1/3 FEMUR DEXTRA

DI SUSUN OLEH :

ADI KUSMAYADI 121080001

ANI PUSPITA SARI 121080003
CHITRA SUSANTHY 121080005
CHRISTINA YUNI WIDIASTUTI 121080007
DIAN DWIJAYANTI 121080009
RENA JUWITA SARI 121080025

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR

A. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang

yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang

ditentukan jenis dan luasnya trauma (Lukman & Ningsih, 2012). Menurut

Smeltzer (2018), fraktur adalah gangguan komplet atau tak-komplet pada

kontinuitas struktur tulang dan didefinisikan sesuai jenis keluasannya (Smeltzer,

2018).

Fraktur femur adalah diskontinuitas dari femoral shaft yang bisa terjadi

akibat trauma secara langsung (kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian),

dan biasanya lebih banyak dialami laki-laki dewasa (Desiartama, 2017).

B. Etiologi
1. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
a. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang
pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang
dan kerusakan pada kulit diatasnya.
 b. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi
benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur
klavikula.
c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
2. Fraktur Patologik.
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma
minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan
berikut :
a. Tumor tulang (jinak atau ganas)
Pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.
b. Infeksi seperti osteomielitis
Dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu
proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
c. Rakhitis
Suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang
mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh
defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi
Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
3. Secara spontan
Disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio
dan orang yang bertugas dikemiliteran.

C. Klasifikasi Fraktur
1. Menurut jumlah garis fraktur :
a. Simple fraktur (terdapat satu garis fraktur)
b. Multiple fraktur (terdapat lebih dari satu garis fraktur)
c. Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas)
2. Menurut luas garis fraktur :
a. Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung)
b. Fraktur komplit (tulang terpotong secara total)
c. Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada
perubahan bentuk tulang)
3. Menurut bentuk fragmen :
a. Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang)
b. Fraktur obligue (bentuk fragmen miring)
c. Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar)
4. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar :
a. Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 :
1) Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi
ringan, luka <1 cm.
2) Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka >1 cm.
3) Luka besar sampai ± 8 cm, kehancuran otot, kerusakan
neurovaskuler,kontaminasi besar.
b. Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)
D. Patofisiologi
Pada kondisi trauma, diperlukan gaya yang besar untuk mematahkan

batang femur individu dewasa. Kebanyakan fraktur ini terjadi karena trauma

langsung dan tidak langsung pada pria muda yang mengalami kecelakaan

kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. Kondisi degenerasi tulang

(osteoporosis) atau keganasan tulang paha yang menyebabkan fraktur patologis

tanpa riwayat trauma, memadai untuk mematahkan tulang femur (Muttaqin, 2012).

Kerusakan neurovaskular menimbulkan manifestasi peningkatan risiko

syok, baik syok hipovolemik karena kehilangan darah banyak ke dalam jaringan

maupun syok neurogenik karena nyeri yang sangat hebat yang dialami klien.

Respon terhadap pembengkakan yang hebat adalah sindrom kompartemen.

Sindrom kompartemen adalah suatu keadaan terjebaknya otot, pembuluh darah,

jaringan saraf akibat pembengkakan lokal yang melebihi kemampuan suatu

kompartemen/ruang lokal dengan manifestasi gejala yang khas, meliputi keluhan

nyeri hebat pada area pembengkakan, penurunan perfusi perifer secara unilateral

pada sisi distal pembengkakan, CRT (capillary refill time) lebih dari 3 detik pada

sisi distal pembengkakan, penurunan denyut nadi pada sisi distal pembengkakan

(Muttaqin, 2012).
Kerusakan fragmen tulang femur menyebabkan gangguan mobilitas fisik dan diikuti

dengan spasme otot paha yang menimbulkan deformitas khas pada paha, yaitu

pemendekan tungkai bawah. Apabila kondisi inberlanjut tanpa dilakukan intervensi

yang optimal akan menimbulkan risiko terjadinya malunion pada tulang femur

(Muttaqin, 2012).

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur

1. Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap
besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
2. Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk
timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan,
dan kepadatan atau kekerasan tulang. ( Ignatavicius, Donna D, 1995 )
 E. PATHWAY

Kondisi Patologis Traumatik

Osteoporosis Jatuh
Ca. Tulang Kecelakaan
Tumor Tulang Olah raga

Penurunan absorbsi kalsium dlm tulang Terputusnya kontinuitas tulang

Tulang menjadi rentan Fraktur

Terbuka Tertutup

Pembuluh darah rusak Reduksi Imobilisasi

Defisit
Perdarahan Eksterna Interna Bedrest Perawatan
Diri

Kekuran Traksi Pembedahan Ancamanan Kematian

gan vol.
cairan
Penekanan Pd Kulit Kerusakan
Kerusakan Ansietas
integritas kulit muskulos
keletal Trauma saraf dalam korteks, marrow, dan
jaringan jaringan lunak yang membungkus
Hambatan tulang rusak
mobilitas fisik Resiko
infeksi
Nyeri
F. Tahap Penyembuhan Tulang
1. Tahap pembentukan hematom
Dalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk
kearea fraktur. Suplai darah meningkat, terbentuklah hematom yang berkembang
menjadi jaringan granulasi sampai hari kelima.
2. Tahap proliferasi
Dalam waktu sekitar 5 hari, hematom akan mengalami organisasi. Terbentuk
benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk
revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menhasilkan
kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang.
Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan.
3. Tahap pembentukan kalus
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai
sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan
dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Perlu waktu 3-4
minggu agar frakmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.
4. Osifikasi
Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah
tulang melalaui proses penulangan endokondrial. Mineral terus menerus
ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu. Proses ini memerlukan waktu 3-4
bulan.
5. Konsolidasi (6-8 bulan) dan Remodeling (6-12 bulan)
Tahap akhir dari perbaikan patah tulang. Dengan aktifitas osteoblas dan
osteoclas, kalus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.

G. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan tulang tergantung dari :

1. Banyaknya tulang yang rusak.
2. Usia penderita.
Waktu penyembuhan tulang anak-anak jauh lebih cepat daripada orang
dewasa. Hal ini terutama disebabkan aktivitas proses osteogenesis pada
periosteum dan endosteum serta proses pembentukan tulang pada bayi sangat
aktif. Apabila usia bertambah, proses tersebut semakin berkurang.
 3. Daerah tulang yang patah.
4. Persediaan pembuluh darah/vaskularisasi di sekitar fraktur untuk pembentukan
kalus.
5. Faktor lain seperti : imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, interposisi
dan gangguan perdarahan setempat.

H. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda klasik fraktur
1. Nyeri
2. Deformitas
3. Krepitasi
4. Bengkak
5. Peningkatan temperatur lokal
6. Pergerakan abnormal
7. Kehilangan fungsi

I. Komplikasi
1. Komplikasi Awal
a. Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan
embebatan yang terlalu kuat.
c. Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi
pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang
 dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan
tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan
pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.
d. Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma
orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini
biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena
penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.
e. Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau
terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan
adanya Volkman’s Ischemia.
f. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini
biasanya terjadi pada fraktur.
2. Komplikasi Dalam Waktu Lama
a. Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan
waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karenn\a
penurunan supai darah ke tulang.
b. Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi
sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion
ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang
membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena
aliran darah yang kurang.
c. Malunion
Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya
tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan
dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.
(Black, J.M, et al, 2015). Fiksasi internal atau Open Reduction Internal
 Fiksasi (ORIF) Fragmen tulang dapat diikat dengan sekrup, pen atau paku
pengikat, plat logam yang diikat dengan sekrup, paku intra meduler yang
panjang (dengan atau tanpa sekrup pengunci).

J. Pemeriksaan Diagnostik:
1. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan ini menentukan lokasi dan luasnya fraktur / cedera. Untuk
mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang sulit, maka
diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan Lateral.Dalam keadaan tertentu
diperlukan proyeksi tambahan (khusus) untuk memperlihatkan patoligi yang
dicari karena adanya super posisi.Perlu diketahui bahwa permintaan X-Ray
harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca
sesuai dengan permintaan.
a. Hal yang harus dibaca pada X-Ray adalah :
1) Bayangan jaringan lunak
2) Tipis tebalnya korteks akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau
rotasi
3) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi
b. Selain X-Ray kadang perlu teknik khusus seperti :
1) Tomografi menggambarkan tidak satu struktur saja tetapi struktur lain
tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan
struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tetapi pada
struktur lain juga mengalaminya.
2) Myelografi menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh
darah diruang verkbre yang mengalami kerusakan akibat trauma.
3) Arthografi meggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda
paksa.
2. Scan Tulang (Scan CT / MKI)
Memperlihatkan fraktur untuk mengidentifikasi kerusakan jaringa lunak.
Dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai
4. Pemeriksaan laboratorium
 a. Hitung darah lengkap
Mungkin terjadi peningkatan (Hemokonsentrasi) atau penurunan
(perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh trauma multiple),
peningkatan jumlah leuksit adalah respon stress normal setelah trauma.
b. Kretinin
Trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk ginjal.

K. Penatalaksanaan
Ada 4 konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani
fraktur (4 R Fraktur) :
1. Rekognisi (Pengenalan)
Riwayat kecelakaan, parah tidaknya, jenis kekuatan yang berperanan dan
deskriptif tentang kejadian tersebut oleh pasien itu sendiri,
menentukan kemungkinan tulang yang patah yang dialami dan kebutuhan
pemeriksaan spesifik untuk fraktur.
Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka
perkiraan diagnosis fraktur pada tempat kejadian dapat dilakukan
sehubungan dengan adanya rasa nyeri dan bengkak lokal, kelainan
bentuk, dan ketidakstabilan.
2. Reduksi
Reduksi Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada
kesejajarannya dan rotasi anatomis.
a. Reduksi tertutup, mengembalikan fragmen tulang ke posisinya ( ujung
ujungnya saling berhubungan ) dengan manipulasi dan traksi manual. Alat
yang digunakan biasanya traksi, bidai dan alat yang lainnya.
b. Reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah. Reduksi adalah usaha dan
tindakan untuk memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat
mungkin kembali seperti letak asalnya.
Fraktur tertutup pada tulang panjang seringkali ditangani dengan reduksi
tertutup. Sebelum dilakukan reposisi beri dahulu anestesi/narkotika
intravena, sedativ atau anastesi blok syaraf lokal. Ini seringkali dapat
 dilaksanakan secara efektif di dalam ruang gawat darurat atau ruang
pembalut gips.
3. Retensi reduksi (mempertahankan reduksi)
a. Pemasangan gips
Tepung gips terdiri dari garam kapur sulfat berupa bubuk halus berwarna
putih dan mempunyai sifat mudah menarik air (hygroskopis). Bila diberi air,
tepung gips akan membentuk semacam bubur yang beberapa saat kemudian
akan mengeras dengan mengeluarkan panas. Untuk fiksasi luar patah tulang
dipasang gips spalk atau gips sirkulair. Perban gips spalk biasanya dipakai
pada patah tulang tungkai bawah karena biasanya akan terjadi oedema.
Setelah edema menghilang baru diganti dengan gips sirkulair. Biasanya gips
baru dibuka setelah terjadi kalus (bersambung), untuk lengan memerlukan
waktu 4 – 6 minggu sedangkan tungkai 6 – 10 minggu. Makin muda umur
pasien makin cepat penyembuhannya.
b. Traksi
Traksi adalah usaha untuk menarik tulang yang patah untuk
mempertahankan keadaan reposisi secara umum traksi didapatkan dengan
penempatan beban berat sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu
panjang tulang fraktur. Biasanya lebih disukai traksi rangka ,9dengan
dengan baja steril dimasukkan melalui fragmen distal atau tulang yang lebih
distal melalui pembedahan dibanding dengan traksi kulit. Keuntungan
pemasangan traksi :
a) Metode nyata yang dapat mempertahankan reduksi.
b) Traksi menjamin bahwa ekstremitas dapat diangkat sehingga
mengurangi pembengkakan dan meningkatkan penyembuhan
jaringan lunak.
c) Ekstremitas yang cedera dapat diamati dengan mudah kemungkinan
gangguan sirkulasi neurovaskuler.
1) Kerugian pemasangan traksi,
Tergantung dari jenis traksi yang dipasang misalnya pemasangan traksi
kulit dapat menyebabkan banyak komplikasi
mengganggu sirkulasi akibat pemasangan ban perban elastis, alergi kulit
 terhadap plester, traksi yang berlebihan akan membuat kulit rapuh pada
orang yang sudah lanjut usia.
c. Tindakan pembedahan
Reposisi terbuka dilakukan melalui operasi/pembedahan. Metode perawatan
ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka (ORIF : Open Reduction
Internal Fixation). Insisi dilakukan pada tempat yang terjadi cedera dan
diteruskan sepanjang bidang anatomis menuju tempat yang mengalami
fraktur. Fraktur kemudian direposisi ke kedudukan normal secara manual.
Sesudah reduksi fragmen-fragmen fraktur kemudian distabilisasi dengan
menggunakan peralatan ortopedis yang sesuai seperti pin, skrup, plat dan
paku.
1) Keuntungan perawatan fraktur dengan operasi antara lain:
a) Ketelitian reposisi fragmen-fragmen fraktur
b) Kesempatan untuk memeriksa pembuluh darah dan saraf di
sekitarnya.
c) Stabilitas fiksasi yang cukup memadai dapat dicapai.
d) Perawatan di RS yang relatif singkat pada kasus tanpa komplikasi.
e) Potensi untuk mempertahankan fungsi sendi yang mendekati normal
serta kekuatan otot selama perawatan fraktur.
2) Kerugian yang potensial juga dapat terjadi antara lain :
a) Setiapanastesi dan operasi mempunyai resiko komplikasi bahkan
kematian akibat dari tindakan tersebut.
b) Penanganan operatif memperbesar kemungkinan infeksi
dibandingkan pemasangan gips atau traksi.
c) Penggunaan stabilisasi logam interna memungkinkan kegagalam alat
itu sendiri.
d) Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak, dan
struktur yang sebelumnya tak mengalami cedera mungkin akan
terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi.
4. Rehabilitasi
Rencana program rehabilitasi yang paling rasional sudah harus dimulai
sejak permulaan perawatan di rumah sakit dan oleh karena itu bila keadaan
 memungkinkan, harus segera dimulai melakukan latihan-latihan untuk
mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no.
register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk
memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi
faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa
sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari. (Ignatavicius, Donna D, 1995)
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap
klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang
 terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan
bisa diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-
penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang
menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain
itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya
osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses
penyembuhan tulang (Ignatavicius, Donna D, 1995).
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes,
osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang
yang cenderung diturunkan secara genetik (Ignatavicius, Donna D, 1995).
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun
dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).
2) Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Gejala-gejala fraktur tergantung pada lokasi, berat dan jumlah kerusakan pada
struktur lain. Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan
yang perlu dikaji adalah:
a. Aktivitas/istirahat:
Gejala :
Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera
akibat langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan
dan nyeri.
b. Sirkulasi:
Tanda :
 a) Peningkatan tekanan darah mungkin terjadi akibat respon terhadap
nyeri/ansietas, sebaliknya dapat terjadi penurunan tekanan darah bila
terjadi perdarahan.
b) Takikardia
c) Penurunan/tak ada denyut nadi pada bagian distal area cedera, pengisian
kapiler lambat, pucat pada area fraktur.
d) Hematoma area fraktur.
c. Neurosensori :
Gejala : Hilang gerakan/sensasi, Kesemutan (parestesia)
Tanda:
a) Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi,
spasme otot, kelemahan/kehilangan fungsi.
b) Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin
segera akibat langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan
jaringan dan nyeri.
c) Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain.
d. Nyeri/Kenyamanan :
Gejala: Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada
area fraktur, berkurang pada imobilisasi. Spasme/kram otot setelah
imobilisasi.
e. Keamanan:
Tanda :
a) Laserasi kulit, perdarahan
b) Pembengkakan lokal (dapat meningkat bertahap atau tiba-tiba)
B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KH

1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

fisik tindakan Observasi
Definisi: keperawatan selama
1x24 jam maka 1. Identifikasi adanya nyeri
Keterbatasan dalam
mobilitas fisik atau
gerakan fisik dari
normal keluhan fisik lainnya
satu atau lebih
KH :
ekstremitas secara 2. Identifikasi toleransi fisik
Mobilitas fisik
mandiri melakukan pergerakan
1. Pergerakan
Penyebab Kerusakan 3. Monitor frekuensi
ekstremitas
integritas struktur jantung dan tekanan darah
meningkat
tulang sebelum memulai mobilisasi
2. Kekuatan otot
Gejala dan tanda 4. Monitor kondisi umum
meningkat
mayor selama melakukan
3. Rentang
Subjektif: mobilisasi
gerak (ROM)
1. Mengeluh sulit Terapeutik
meningkat
menggerakan 5. Fasilitasi aktivitas
4. Nyeri
ekstremitas menurun mobilisasi dengan alat bantu
Objektif : (mis. pagar tempat tidur)
5. Kecemasan 6. Fasilitasi melakukan
1. Kekuatan otot menurun
menurun pergerakan, jika perlu
6. Kaku sendi 7. Libatkan keluarga untuk
2. Rentang gerak menurun
(ROM) menurun membantu pasien dalam
7. Gerakan tidak meningkatkan pergerakan
Gejala dan tanda terkoordinas i
minor Edukasi
menurun 8. Jelaskan tujuan dan
Subjektif : 8. Gerakan
1. Nyeri saat bergerak prosedur mobilisasi
terbatas 9. Anjurkan melakukan
2.Enggan menurun mobilisasi dini
melakukan 9. Kelemahan 10. Ajarkan mobilisasi yang
pergerakan fisik menurun harus dilakukan (mis. Duduk di
3.Merasa cemas tempat tidur, duduk disisi
saat bergerak tempat tidur, pindah dari tempat
Objektif : tidur ke kursi)
1. Sendi kaku
Dukungan Ambulasi (I.06171)
2.Gerakan tidak
Observasi :
terkoordinasi 1. Identifikasi adanya nyeri atau
3. Gerakan keluhan fisik lainnya
terbatas 2. Identifikasi toleransi fisik
4. Fisik lemah melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan
a. tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
 4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik :
5. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis,
tongkat,kruk)
6. Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi :
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan

2 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi : tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi, karakterisitik,
Pengalaman sensorik 1x24 jam, maka durasi frekuensi, kualitas,
atau emosional yang Tingkat nyeri intensitas nyeri.
berkaitan dengan menurun
2. Identifikasi skala nyeri.
KH :
kerusakan jaringan 3. Identifikasi respons nyeri non
1. Frekuensi
aktual atau fungsional, verbal.
nadi membaik
dengan onset 4. Identifikasi faktor yang
mendadak atau lamat 2. Pola nafas memperberat dan memperingan
membaik nyeri.
dan berintensitas
ringan hingga berat 3. Keluhan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan
keyayinan tentang nyeri.
yang berlangsung Menurun
6. Identifikasi pengaruh nyerin
kurang 3 bulan. 4. Meringis pada kualitas hidup.
Penyebab menurun
7. Monitor keberhasilan terapi
1.Agen pencedera
5. Gelisah komplementer yang sudah
fisiologis (mis.
menurun diberikan
infarmasi, lakemia,
neoplasma) 8. Monitor efek samping
2.Agen pencedera penggunaan analgetik.
kimiawi (mis. Terapeutik :
 terbakar, bahan 9. Berikan teknik nonfarmakologis
kimia iritan) untuk mengurangi rasa nyeri
3. Agen pencedera (mis. TENS,
fisik (mis.abses, hipnosis,akupresur,terapi
music,biofeedback,terrapin
amputasi, terbakar,
pijat,aromaterapi,teknik
terpotong, imajinasi terbimbing,kompres
mengangkat berat, hangat/dingin,terapi bermain).
prosedur operasi,
trauma, latihan fisik 10. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
berlebihan)
suhu ruangan, pencahayaan,
Gejala dan Tanda
kebisingan).
Mayor
11. Fasilitas istirahat dan tidur.
Subjektif
(tidak tersedia) 12. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
Objektif meredah
1. Tampak meringis Edukasi :
2. Bersikap protektif 13. Jelaskan penyebab, periode, dan
(mis. waspada, posisi pemicu nyeri.
menghindari nyeri) 14. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi 15. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
meningkat
16. Anjurkan menggunakan
5. Sulit tidur
analgetik secara tepat.
Gejala dan Minor
17. Ajarkan teknik nonfarmakologis
Subjektif unutuk mengurangi rasa nyeri.
(tidak tersedia)
Kolaborasi :
Objektif 18. Kolaborasi pemberian analgetik,
1. Tekanan darah jika perlu
meningkat
2. pola napas
berubah
3. nafsu makan
berubah
4. proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada
diri sendiri
7. Diaforesis

3 Intoleransi Aktifvitas Setelah diberikan Manajemen Energi ( I.05178 )

tindakan keperawatan Observasi :
selama 1x24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
diharapkan toleransi yang mengakibatkan kelelahan
aktivitasmeningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan
 KH : emosional
1. Keluhan lelah 4. Monitor pola dan jam tidur
menurun 5. Monitor lokasi dan
2. Dispnea saat ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas menurun aktivitas
3. Dispneu saat Terapeutik :
aktivitas menurun 6. Sediakan lingkungan nyaman dan
Toleransi aktivitas rendah stimulus
meningkat 7. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
8. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
9. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi :
10. Anjurkan tirah baring
11. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
12. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
13. Azjarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
14. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

4 Defisit Perawatan Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri ( I.11348)

Diri tindakan keperawatan Observasi :
selama 1x24jam 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
Definisi
perawatan diri perawatan diri sesuai usia
Tidak mampu meningkat 2. Monitor tingkat kemandirian
melakukan atau KH: 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
menyelesaikan 1. Kemampuan mandi kebersihan diri, berpakaian,
meningkat berhias, dan makan
aktivitas perawatan 2. Kemampuan Terapeutik :
diri mengenakan pakaian 4. Sediakan lingkungan yang
Penyebab meningkat terapeutik
1. Gangguan 3. Kemampuan ke 5. Siapkan keperluan pribadi
muskuloskeletal toilte meningkat 6. Dampingi dalam melakukan
4. Verbalisasi perawatan diri sampai mandiri
2. Gangguan
keinginanan 7. Fasilitasi untuk menerima
neuromuskuler keadaan ketergantungan
perawatan diri
3. Kelemahan menigkat 8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
4. Gamgguan 5. Minat melakukan tidak mampu melakukan
psikologis dan/atau perawatan diri perawatan diri
psikotik meningkat 9. Jadwalkan rutinitas perawatan
5. Penurunan diri
motivasi/minat Edukasi :
 Gejala dan Tanda 10 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
Mayor konsisten sesuai kemampuan
Subjektif
1. Menolak melakukan
perawatan diri
Objektif
1. Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
2. Minat melakukan
perawatan diri kurang
Gejala dan Tanda
Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)
5 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit ( I.11353)
kulit/jaringan tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab gangguan
1x24 jam, maka integritas kulit
diharapkan Integritas Terapeutik :
kulit dan jaringan 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
meningkat. baring
KH : 3. Lakukan pemijatan pada area
1. Elastisitas kulit penonjolan tulang, jika perlu
meningkat 4. Bersihkan perineal dengan air
2. Hidrasi hangat, terutama selama periode
meningkat diare
5. Gunakan produk berbahan
3. Kerusakan
petroleum atau minyak pada kulit
4. lapisan kulit kering
menurun 6. Gunakan produk berbahan
5. Hematoma ringan/alami dan hipoalergik pada
menurun kulit sensitive
7. Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Edukasi :
8. Anjurkan menggunakan
pelembab
9. Anjurkan minum air yang cukup
10. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
12. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
13. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
14. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya

C. Implementasi

Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun

pada tahap perencanaan ( intervensi ). Proses pelaksanaan implementasi

harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang

mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan

dan kegiatan komunikasi.

 Tujuan implementasi adalah Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan

untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien

dalam periode yang singkat, mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah

komplikasi, dan menemukan perubahan sistem tubuh.

D. Evaluasi

Menurut Griffith dan cristense evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan

dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Evaluasi

adalah proses penilaian, pencapaian, tujuan serta pengkajian ulang rencana

keperawatan. Menurut Dinarti evaluasi terdiri dari dua tingkat yaitu Evaluasi

formatif yaitu evaluasi yang dilakukan terhadap respon yang segera timbul

setelah intervensi dilakukan. Respon yang dimaksud adalah bagaimana

reaksi pasien secara fisik, emosi, sosial dan spiritual terhadapintervensi yang

baru dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2011. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3. EGC.
Jakarta
Ircham Machfoedz, 2013. Pertolongan Pertama di Rumah, di Tempat Kerja, atau di
Perjalanan. Yogyakarta: Fitramaya

Muttaqin, A. 2011. Buku Saku Gangguan Mulskuloskeletal Aplikasi pada Praktik Klinik
Keperawatan. Jakarta:EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta: PPNI
Smeltzer, S.C., 2018, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Minang
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Alamat : Tambun Utara
Tiba Di RS: 26-10-2021

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku : Minang
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1. Menejemen
Alamat : Tambun Utara

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatak nyeri didaerah operasi paha kanan, nyeri seperti tersayat ,
skala nyeri 8 (0-10), nyeri bertambah jika bergerak. Dari hasil pemeriksaan
tanda – tanda vital didapatkan TD : 126/70 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,5˚C,
RR = 20 x / menit. Pasien mengatakan dalam beraktivitas tidak bisa mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Pasien sulit menggerakkan
ekstremitas, nyeri saat dilakukan pergerakan. Rentang gerak menurun gerakan
terbatas, pasien hanya mampu miring, Pasien sudah dilakukan pemeriksaan
laboratorium pada tgl 26-10-2021, HB 9,6g/dL, lekosit 9400, hasil rongent kaki
kanan tanggal 24 Oktober 2021 sebelum operasi di RS sebelumnya, kesan
fraktur komunutif 1/3 distal femur.
Hasil foto kaki kanan post operasi, kesan fraktur kominutif pada 1/3 distal
os femur tampak dengan kedudukan baik disertai terpasang plate dan screw pada
1/3 proksimal hiingga distal os femur dengan masih terlihat fragmen avulsi pada
distal os femur tersebut, terpasang drainase pada soft tissue femur kanan,
 Emfisema subkutis pada regiio soft tissue femur kanan
b. Resume
Pasien datang ke poli spesialis ortopedi pada tanggal 26 Oktober 2021
siang pukul 14.02 dengan keluhan post KLL 5 hari sebelum masuk RS, pasien
tertabrak motor saat sedang menyusun belanjaan dimotor. Pasien membawa
hasil rongent kaki kanan dari RS sebelumya pada tanggal 24 Oktober 2021
dikatakan ada fraktur didaerah 1/3 femur. Kaki kanan fraktur dibagian 1/3
femur, keadaan kaki kanan bengkak, kemerahan (+), pasien tampak kesakitan.
Pasien mengatakan nyeri didaerah fraktur yang disebabkan oleh post KLL,
nyeri tajam, didaerah 1/3 femur distal, skala nyeri 8 (0-10), nyeri dirasakan
terus-menerus.
Pasien dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis ortopedi, dokter
menyarankan untuk dirawat inap, pasien direncanakan tindakan operasi. Psien
dan keluarga setuju. Psien dilakukan pemerikasaan laboratorium darah rutin,
BC CT, GDS, SGOT SGPT, ureum creatinine dan SARS COV-Rapid antigen,
rongent thorax AP/PA, pasien dikonsulkan ke Sp.Pd, Sp.An umtuk toleransi
operasi. Saat diruang rawat inap Pre Op pasien diberi terapi Ceftriaxone 2x1 gr,
keterolac 3x1 amp, omeprazole 1x40 mg, hepamax 2x1 tab. Hasil laboearorium
Hemoglobin sebelum operasi yatu 9,0. Pasien dilakukan tindakan operas pada
tanggal 27 Oktober 2021 pagi jam 07.00 WIB. Saat Orif tanggal 27 November
2021 transfusi PRC 500 cc durante OP, premedikasi Cortidex 1 amp. Hasil
laboratorium Hemoglobin 9,6 post PRC.

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah tulang
seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit, tidak
mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM, Hipertensi,
TBC, Hepatitis, dll
2. Kebiasaan pasien sebelum sakit
Merokok : pasien tdak pernah merokok
Obat : pasien sedang tiidak mengkonsumsi obat apapun
Nutrisi : makan sehari 3x, habiis 1 poprsi, tidak ada makanan pantangan
Aktivitas : ibu rumah tangga, melakukan aktivitas secara mandiri
 Istiirahat : pola tidur 8jam/hari, tidur siang 1 jam, tanpa mengkonsumsi
obat tidur
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Sexsualitas : single parent

D. RIWAYAT KELUARGA
1. Keluarga tidak mempunyai riwaya penyakit turunan.
2. Genogram

= Laki - Laki = Meninggal

= Bercerai
= Perempuan
= Pasien

= Tinggal serumah
E. KONDISI LINGKUNGAN

Pasien mengatakan tinggal di daerah perumahan padat lingkungan, pasien berhubungan

baik dengan tetangga.

F. ASPEK PSIKOSOSIAL, MEKANSME KOPING, DAN ASPEK SPIRITUAL

Pasien menganggap kejadian ini sebagai ujian, pasien akan mengikuti prosedur
yang diberikan oleh tenaga kesehatan dan pasien selalu berdoa supaya diiberikan
kesembuhan

G. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran: CM, GCS: E, 4 M, 6 V, 5, total 15

2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 126/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5
RR : 20 x / menit.
SPO2 : 99%
Suara napas : vesicular
3. Head to toe
a. Kepala : Mesochepal.
b. Rambut : Bersih, hitam tidak mudah dicabut.
c. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak mengalami
gangguan penglihatan.
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran

f. Wajah : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan,

tegang, dan bingung.

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

peningkatan JVP
h. Paru – paru
Inspeksi : Ictus simtetris ka/ki
Palpasi : Vocal fremitus ka/ki sama
Perkusi : Sonor ka/ki
Auskultasi : Tidak ada wheezing, tidak ada romchi
i. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Teratur, tidak ada murmur
j. Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bunyi persitaltik 14 x / menit
h. Genetalia : terpasang DC, bersih.
i. Anus : tidak ada hemoroid
j. Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 20 tetes/menit pada
tangan kiri, tidak ada lesi, CRT 2 detik.
Bawah : Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik, terdapat
Pasien Post Orif hari ke 0. Luka tertutup kassa dan elastis
verband, rembesan tidak ada. Luka sepanjang 20 cm, tidak ada
PUS, terpasang drain, produksi drain/ 6 jam 25 cc warna merah
segar, luka tidak berbau.

Pasien mengatakan sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat

dilakukan pergerakan. Rentang gerak menurun Gerakan terbatas,
pasien hanya mampu miring

k. Kulit : Turgor baik

H. DATA LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan 26 Oktober Nilai Normal Satuan
2021
Hemoglobin g/dl
9.0 11.7-15.5
Leukosit 9.4 4.0-11.0 /ul
Hematokrit 27 37-43 Vol%
Trombosit 352 rb 14.2-5.4 /ul
Eritrosit 3.0 50-450 rb Juta/ul

Masa perdarahan 1.30 1-6 Menit

Masa Pembekuan 10.00 9-15 Menit

SGOT 45 0-31 U/L

SGPT 51 0-34 U/L
Ureum 42.0 13.0-43.0 Mg/dL
Creatinin 0.9 0.57-1.13 Mg/dL

Gula Darah Sewaktu 151 70-144 Mg/dL

Antigen SARS CoV-2 Negatif
27Oktober 2021
Hemoglobin 9.5 11.7-15.5 g/dl

28Oktober 2021
Hemoglobin 9.6 11.7-15.5 g/dl

I. HASIL PEMERIIKSAAN DIIAGNOSA LAIN

Pemeriksaan rongent sebelum operasi :
Tanggal Pemeriksaan Hasil
26Oktober Thorax Cord an pulmo dalam batas normal
2021
26 Oktober EKG Sinus Rhitme
2021
24 Oktober Foto kaki Fraktur komunutif 1/3 distal femur
2021 kanan
 Pemeriksaan Post Op
Foto femur Dex( AP+Lat) tgl
27/10/2021 Kesan:
 Fraktur kominutif pada 1/3 distal os femur tampak dengan kedudukan baik
diisertai terpasang plate dan screw pada 1/3 proksimal hiingga distal os
femur dengan masih terliihat fragmen avulsi pada distal os femur tersebut
 Terpasang drainase pada soft tissue femur kanan
 Emfisema subkutis pada regiio soft tissue femur kanan

J. PENGOBATAN
Pengobatan tanggal 27 November 2021
RL 500cc/8jam
Ceftriaxone 2x1 gr
Ketorolac 3x1 amp
Omeperazole 1x1 vial
Hepamax 2x1 tab
K. PATOFISIOLOGI BERDASARKAN KASUS
ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Gangguan Mobilitas Kerusakan Integritas

Pasien mengatakan fisik Struktur Tulang
kebutuhan sehari-hari
dibantu.
Pasien mengatakan nyeri
di kaki kanan saat
digerakkan
Pasien mengatakan cemas
untuk menggerakkan kaki
kanannya

DO :
- Pasien Post Orif hari ke
0.
- Rentang gerak menurun
- Gerakan terbatas, belum
bisa mika-miki dan duduk
2 DS :
Nyeri akut Agen pencedera fisik
Pasien mengatak nyeri
didaerah operasi paha
kanan, nyeri seperti
tersayat , skala nyeri 8
(0-10), nyeri
bertambah jika
bergerak
DO :
- Pasien Post Orif hari ke
0.
-Pasien meringis
kesakitan.
-Pasien sulit tidur
- TD : 145/75 mmHg,
N : 98
x/menit, S : 36,5oC, RR
= 20 x /menit
3 DS : -

Gangguan integritas Faktor Mekanik

DO : kulit/jaringan
Pasien Post Orif hari ke
0.
Keadaan Luka tertutup
kassa dan elastis
verband, rembesan tidak
ada. Luka sepanjang 20
cm, tidak ada PUS,
terpasang drain, produksi
drain selama 6 jam 25cc,
warna merah segar, luka
tidak berbau

4 DS :

DO :
Pasien Post Orif hari ke 0. Efek prosedur
Resiko infeksi
Keadaan Luka tertutup invasive
kassa dan elastis verband,
rembesan tidak ada. Luka
sepanjang 20 cm, tidak ada
PUS, terpasang drain,
produksi drain selama 6
jam 25cc, warna merah
segar, luka tidak berbau

lekosit 9400
S : 36,5oC
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur tulang

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan factor mekanik

4. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive

 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal :
Diagnosa
H
Dilengkapi data penunjang Y Rencana Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DS & DO D Tindakan

TGL : 27-10-2021 Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi S:

Gangguan mobilitas fisik b.d intervensi selama 3 x (I.06171) Observasi : -Pasien
Kerusakan integritas struktur 24 jam gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau12.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau mengatakan
tulang. Ditandai dengan: keluhan fisik lainnya
mobilitas meningkat keluhan fisik lainnya masih nyeri
Respon: Pasien mengatak nyeri
Data Subjektif: pasien dengan luaran : 2. Identifikasi toleransi fisik didaerah fraktur yang disebabkan bekas operasi
mengatakan dalam - Pergerakan melakukan ambulasi oleh post operasi, nyeri tajam, - Pasien
beraktiivitas tidak bisa ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan didaerah 1/3 femur distal, skala mengatakan
mandiri dan membutuhkan meningkat tekanan darah sebelum memulai nyeri 8 (0- 10), nyeri dirasakan nyeri timbul saat
ambulasi terus- menerus beraktivitas
bantuan orang lain - Nyeri menurun
Data Objektif : fisik tampak 4. Monitor kondisi umum12.00 Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien
lemah, gerakan terbatas, - Kelemahan fisik selamamelakukan ambulasi melakukan ambulasi mengatakan
belum bisa mika-miki dan menurun Terapeutik : aktiviitas masiih
Respon: pasien mengatakan belum
duduk. dibantu
5. Fasilitasi aktivitas ambulasi bisa beraktivitas secara mandiri,
Dari laporan operasi tanggal dengan alat bantu (mis, karena pasien setelah operasi. - Skala nyeri 6-7
27-10-2021 jahitan luka tongkat,kruk) O:
Monitor frekuensi jantung dan - TD:
operasi sepanjang 20 6. Fasilitasi melakukan 12.10 tekanan darah sebelum memulai 145/75mmHg,
cm,jumlah jahitan 20,luka mobilisasi fisik, jika perlu ambulasi N: 88 x/mnt
ditutup kassa dan tidak ada 7. Libatkan keluarga untuk Respon: TD: 126/70mmHg, N: 88 - Pergerakan
rembesan. tidak PUS, membantu pasien dalam x/mnt ekstermitas
terpasang drain meningkatkan kanan bawah
ambulasi terbatas
Edukasi :
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
9. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
12.15 - Pasien tampak
lemah
Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi A: Gangguan mobilitas
fisik
Respon: Keluarga mengatakan akan
mendampingi pasien selama
P:Intervensi
perawatan
dilanjutkan 1,2, 3,4,
5,7,8,9,10
 Tanggal Jam Implementasi Evalulasi (SOAP)
Diagnos HYD Rencana
a Tindaka
Dilengkapi data penunjang
n
DS & DO
TGL : 27-10-2021 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 12.30 Mengidentifikasi S:
Nyeri akut b.d agen intervensi selama 3x24 Observasi - Pasien
pencedera fisik ditandai jam tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, lokasi, karakterisitik, durasi, mengatakan
dengan menurun dengan luaran : durasi, frekuensi, kualitas, frekuensi, skala nyeri masih nyeri
Data Subjektif : - Tidak mengeluh intensitas nyeri, skala nyeri Hasil: bekas operasi
nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non P : Pasien mengatakan nyeri - Pasien
Pasien mengatak nyeri
- Tidak meringis verbal pada kaki kanan setelah mengatakan
didaerah operasi paha
kanan, nyeri seperti kesakitan 3. Identifikasi faktor yang dilakukan operasi nyeri bertambah
tersayat, skala nyeri 8 (0- - Tekanan darah memperberat dan Q : Nyeri seperti tersayat saat beraktivitas
10), nyeri bertambah jika membaik (100 memperingan nyeri R : Nyeri pada paha sebelah
bergerak - 120/60 4. Monitor efek samping penggunaan kanan
P : Pasien mengatakan
– 80 analgetik S : Skala nyeri (8)
nyeri pada kaki kanan
Data Objektif : mmHg) T : Nyeri memberat saat
Terapeutik setelah dilakukan
- Frekuensi nadi bergerak
- Pasien meringis 5. Kontrol lingkungan yang operasi
membaik (60 –
kesakitan. memperberat rasa nyeri, misal Q: Nyeri seperti
100x/menit) Mengidentifikasi respon nyeri
suhu ruangan, pencahayaan, 13.00 tersayat
- Pasien sulit tidur - Pola napas non verbal
kebisingan R:Nyeri pada paha
TD: 145/75 mmHg, membaik (12 Hasil : Pasien tampak
Edukasi sebelah kanan
N : 98x/menit, S : – 20x/menit) meringis kesakitan
6. Ajarkan teknik S : Skala nyeri (7)
36,5oC, RR = 20 x - Tidak
/menit nonfarmakologis untuk T: Nyeri memberat
mengalami 13.00 Mengidentifikasi faktor yang saat bergerak
kesulitan tidur mengurangi nyeri (tarik nafas memperberat dan memperinga
Mampu menggunakan dalam) nyeri
O:
teknik relaksasi tarik Hasil : Pasien mengatakan
- Skala nyeri 7
nafas dalam Kolaborasi nyeri bertambah saat bergerak
7. Berikan Ketorolac Injeksi 3 x 30 - Pasien tampak
mg 14.00 Menjelaskan strategi meringis
meredakan nyeri dan
 mengajarkan pasien tehnik kesakitan
relaksasi nafas dalam
Hasil : pasien mengikuti - TD: 135/89, nadi
teknik relaksasi nafas dalam 88x/menit, RR
dengan Tarik nafas dari 20x/menit
hidung dan dikeluarkan A : Nyeri akut
berhubungan dengan
perlahan dari mulut agen pencedera fisik
(prosedur operasi)
Memberikan obat ketorolac P : Intervensi
16.00 30 mg IV dilanjutkan
Hasil: obat berhasil 1,2,3,4,5,6,7
masuk, phlebitis
tidak ada

Memfasilitasi istirahat dan

17..0 tidur (memberikan lingkungan
0
yang nyaman, mengurangi
aktivitas pengunjung).
Hasil : Pasien mengatakan
susah tidur karena nyeri, akan
tetapi setelah diberikan obat
nyeri pasien dapat tidur
 Tanggal
Diagnos Rencana Tindakan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
a HYD
Dilengkapi data penunjang
DS & DO
TGL : 27-10-2021 Setelah dilakukan Perawatan Integritas 14.30 Identifikasi penyebab gangguan integritas S:
Gangguan integritas tindakan keperawatan kulit Pasien mengatakan
Kulit
kulit/jaringan berhubungan selama 3x24 jam, maka Hasil : luka post operasi hari 1 ada luka post operasi
dengan factor mekanik Observasi : 15.00  
diharapkan Integritas
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring. O:
kulit dan jaringan 1. Identifikasi 17.00 Hasil: pasien mampu mika-miiki dengan - Suhu : 37,6 °C
Data Subjektif: meningkat dengan penyebab bantuan perawat - Tampak balutan
Dilakukan operasi pada luaran: luka bersih dan
tanggal 27-10-2021 gangguan
Kerusakan jaringan integritas kulit 18.00 Anjurkan meningkatkan asupan tidak ada rembesan
menurun nutrisi. - Pasien tampak
Data Objektif: Terapeutik : Hasil: pasien memahami apa yang sudah memperhatikan
Dari laporan operasi tanggal dijelaskan oleh perawat edukasi
27-10-2021 jahitan luka 2. Ubah posisi tiap 2 18.30 perawat
operasi sepanjang 20 jam jika tirah Anjurkan meningkatkan asupan
cm,jumlah jahitan 20,luka baring buah dan sayur A : Gangguan integritas
ditutup kassa dan elastis Hasil: pasien memahami apa yang sudah kulit/jaringan
3. Lakukan dijelaskan oleh perawat
perban, tidak ada rembesan.
pemijatan pada P : Intervensi
tidak ada PUS, terpasang
area penonjolan Anjurkan menghindari terpapar dilanjutkan
drain suhu ekstrem. 1,2,9,10,11
tulang, jika perlu
Hasil : pasien memahami apa yang sudah
4. Gunakan produk dijelaskan oleh perawat
berbahan
petroleum atau
minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
 6. Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering
Edukasi :
7. Anjurkan
menggunakan
pelembab
8. Anjurkan minum
air yang cukup
9. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
10. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
11. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
12. Anjurkan
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
rumah
 Tanggal
Diagnos HYD Rencana Tindakan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
a
Dilengkapi data penunjang
DS & DO
TGL: 27-10-2021 Setelah dilakukan Observasi 14.00 Memonitor suhu tubuh pasien Hasil: S:
Risiko infeksi dibuktikan intervensi selama 3 x 24 1. Monitor suhu suhu 37,60C Pasien mengatakan
dengan efek prosedur invasif jam tingkat infeksi pasien ada luka post operasi
2. Monitor 14.30 Memonitor tanda dan gejala infeksi local O:
menurun dengan luaran:
tanda dan dan sistemik - Suhu : 37,6 °C
Data Subjektif: - Nyeri menurun gejala infeksi Hasil : Balutan bersih, tidak ada rembesan, - Tampak balutan
Dilakukan operasi pada sampai dengan lokal dan luka tertutup opsite luka bersih dan
tanggal 27-10-2021 hilang sistemik tidak ada rembesan
- Bengkak dan Terapeutik 14.40 Menjelaskan tanda dan gejala - Pasien tampak
Data Objektif : 3. Cuci tangan infeksi memperhatikan
kemerahan
Pasien Post Orif hari ke 0. sebelum dan Hasil : Pasien tampak memperhatikan dan edukasi
menurun
Keadaan Luka tertutup kassa sesudah pasien mengerti perawat
dan elastis verband, rembesan kontak - Pasien
tidak ada. Luka sepanjang 20 dengan 14.50 Mengajarkan cara mencuci tangan melakukan
cm, tidak ada PUS, terpasang pasien dan dengan benar demonstarasi
lingkungan Hasil : Pasien mengikuti perawat dan cuci tangan 6
drain, produksi drain selama 6
pasien melakukan kegiatan cuci tangan 6 langkah langkah
jam 25cc, warna merah segar, 4. Pertahankan A : Risiko infeksi
luka tidak berbau tehnik aseptic Mengajarkan cara memeriksa dibuktikan dengan
Leukosit 9400 pada pasien 15.00 kondisi luka operasi efek prosedur invasif
Suhu 36.5˚C berisko tinggi Hasil : Pasien tampak memperhatikan dan P : Intervensi dilanjutkan
pasien mengerti 1,2, 6, 7
Edukasi
5. Jelaskan 16.00 Menganjurkan meningkatkan asupan
tanda dan nutrisi
gejala infeksi Hasil : Pasien menayakan asupan nutrisi
Rasional : Untuk apa saja yang dapat mempercepat
mengetahui penyembuhan luka
adakah gejala
yang 18.00 Memberikan obat ceftriaxone1 gr IV Hasil:
mempengaruhi obat berhasil masuk, tanda- tanda phlebitis
tubuh tidak ada
 6. Ajarkan cara 19.00 Memonitor ulang tanda dan gejala
mencuci tangan infeksi local dan sistemik
dengan benar Hasil : Balutan bersih, tidak ada rembesan,
Rasional : Agar luka tertutup ospite
bakteri, kuman, 20.00
virus yang terdapat Mengukur suhu pasien Hasil: Suhu : 37,2
ditangan hilang °C
7. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi
Rasional : Untuk
melihat apakah ada
tanda tanda infeksi
8. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Rasional :
Mempercepat
proses
penyembuhan luka
Kolaborasi
9. Berikan
Ceftriaxone 2 x
1 gr (IV)
Rasional :
Mencegah
terjadinya infeksi
 Tanggal : Diagnosa
Dilengkapi data HYD Rencana Tindakan & Jam Implementasi Evaluasi
penunjang Rasional
DS & DO
TGL : 28-10-2021 Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi 12.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
Gangguan mobilitas fisik b.d intervensi selama 3 x Observasi : keluhan fisik lainnya -
Pasien
Kerusakan integritas struktur 24 jam gangguan 1. Identifikasi adanya Respon: Pasien mengatak nyeri didaerah mengatakan
tulang. fraktur yang disebabkan oleh post
mobilitas meningkat nyeri atau keluhan masih nyeri bekas
operasi, nyeri tajam, didaerah 1/3 femur
dengan luaran : fisik lainnya distal, skala nyeri 5 (0- 10), nyeri operasi
Data Sujektif::
pasien mengatakan dalam - Pergerakan 2. Identifikasi toleransi dirasakan terus- menerus - Pasien
beraktiivitas tidak bisa ekstremitas fisik melakukan mengatakan nyeri
mandiri dan membutuhkan meningkat ambulasi 12.00 Mengidentifikasi toleransi fisik timbul saat
bantuan orang lain melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi beraktivitas
- Nyeri menurun
jantung dan tekanan Respon: pasien mengatakan belum bisa - Pasien
Data Objektif : fisik tampak beraktivitas secara mandiri, karena mengatakan
- Kelemahan fisik darah sebelum
lemah, gerakan terbatas, pasien setelah operasi. aktiviitas masih
menurun memulai ambulasi
belum bisa mika-miki dan dibantu
4. Monitor kondisi
duduk. 12.10 - Skala nyeri 5
umum
Dari laporan operasi tanggal Monitor frekuensi jantung dan tekanan O:
selamamelakukan darah sebelum memulai ambulasi
27-10-2021 jahitan luka - TD: 135/70mmHg,
operasi sepanjang 20 ambulasi Respon: TD: 135/70mmHg, N: 86 x/mnt N: 86 x/mnt
cm,jumlah jahitan 20,luka Terapeutik :
- Pergerakan
ditutup kassa dan tidak ada 5. Fasilitasi aktivitas ekstermitas kanan
rembesan. tidak PUS, ambulasi dengan bawah terbatas
terpasang drain alat bantu (mis, - Pasien tampak
tongkat,kruk) lemah
6. Fasilitasi melakukan
A: Gangguan mobilitas
mobilisasi fisik, jika
fisik
perlu
7. Libatkan keluarga
P: Intervensi
untuk membantu dilanjutkan
pasien dalam 1,2,3,4,5,7,8,9,10
 meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
12.15 Melibatkan keluarga untuk
8. Jelaskan tujuan
membantu pasien dalam
dan prosedur
meningkatkan ambulasi
ambulasi
9. Anjurkan Respon: Keluarga mengatakan akan
melakukan mendampingi pasien selama perawatan
ambulasi dini
10. Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
 Tanggal : Diagnosa
Dilengkapi data HYD Rencana Tindakan & Jam Implementasi Evaluasi
penunjang Rasional
DS & DO
TGL : 28-10-2021 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 12.30 Mengidentifikasi lokasi, karakterisitik, S :
Nyeri akut b.d agen intervensi selama 3x24 Observasi durasi, frekuensi, skala nyeri - Pasien mengatakan
pencedera fisik ditandai jam tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, Hasil: masih nyeri bekas
dengan menurun dengan karakteristik, P : Pasien mengatakan nyeri pada kaki operasi berkurang
Data Subjektif : luaran : durasi, frekuensi, kanan setelah dilakukan operasi - Pasien mengatakan
- Tidak mengeluh kualitas, intensitas Q : Nyeri seperti tersayat nyeri bertambah
Pasien mengatak nyeri
nyeri nyeri, skala nyeri R : Nyeri pada paha sebelah kanan saat beraktivitas
didaerah operasi paha
- Tidak meringis 2. Identifikasi respon S : Skala nyeri (5)
kanan berkurang, nyeri
kesakitan nyeri non verbal T : Nyeri memberat saat bergerak P : Pasien mengatakan
seperti tersayat, skala
- Tekanan darah 3. Identifikasi nyeri pada kaki kanan
nyeri 5 (0-10), nyeri
membaik faktor yang Mengidentifikasi respon nyeri non verbal setelah dilakukan operasi
bertambah jika bergerak
(100 - 120/60 – memperberat Hasil : Pasien tampak lebih rileks dari pada berkurang
80 mmHg) dan hari ke 0 post operasi Q: Nyeri seperti tersayat
Data Objektif : - Frekuensi nadi memperingan R:Nyeri pada paha
Pasien tampak lebih membaik (60 – nyeri 13.00 Mengidentifikasi faktor yang memperberat sebelah kanan
rileks. Skala nyeri 5 (0- 100x/menit) 4. Monitor efek dan memperingan S : Skala nyeri (5)
- Pola napas samping nyeri
10) T: Nyeri memberat saat
membaik (12 penggunaan Hasil : Pasien mengatakan nyeri bertambah bergerak
- TD: 135/70 mmHg, analgetik saat bergerak
– 20x/menit)
N : 8 6 x/menit, Terapeutik O:
Menjelaskan strategi meredakan nyeri dan - Skala nyeri 5
5. Kontrol 13.00
S : 36,5oC, mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas
lingkungan yang
dalam - Pasien tampak
RR = 20x/mnt memperberat
Hasil : pasien mengikuti teknik relaksasi meringis kesakitan
rasa nyeri, misal
nafas dalam dengan Tarik nafas dari
suhu ruangan, - TD: 130/80, nadi
hidung dan dikeluarkan perlahan dari
pencahayaan, 82x/menit, RR
mulut
kebisingan 18x/menit
Edukasi 14.00
6. Ajarkan teknik Memberikan obat ketorolac 30 mg IV
nonfarmakologi Hasil: obat berhasil masuk, A : Nyeri akut
berhubungan dengan
s untuk phlebitis tidak ada agen pencedera fisik
mengurangi (prosedur operasi)
nyeri (tarik P : Intervensi dilanjutkan
dalam) 1,3,4,5,6,7

Kolaborasi
7. Berikan
Ketorolac Injeksi
3 x 30 mg
 Tanggal
Diagnosa Rencana Tindakan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Dilengkapi data penunjang HYD
DS & DO
TGL : 28-10-2021 Setelah dilakukan Perawatan Integritas 14.30 Identifikasi penyebab gangguan integritas S:
Gangguan integritas tindakan keperawatan kulit Pasien mengatakan
Kulit
kulit/jaringan berhubungan selama 3x24 jam, maka Hasil : luka post operasi hari 1 ada luka post operasi
dengan factor mekanik Observasi :
diharapkan Integritas
15.00 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring O:
kulit dan jaringan 1. Identifikasi - Suhu : 37,6 °C
Data Subjektif: meningkat dengan Hasil: pasien mampu mika-miiki dengan
penyebab gangguan - Tampak balutan
Luka post operasi hari 1 luaran: bantuan perawat luka bersih dan
integritas kulit
Kerusakan jaringan tidak ada rembesan
Data Objektif: Terapeutik : 17.00 Anjurkan meningkatkan asupan - Pasien tampak
Dari laporan operasi tanggal menurun
nutrisi memperhatikan
27-10-2021 jahitan luka 2. Ubah posisi tiap 2 edukasi
operasi sepanjang 20 jam jika tirah baring Hasil: pasien memahami apa yang sudah perawat
cm,jumlah jahitan 20,luka
Edukasi : dijelaskan oleh perawat A : Gangguan integritas
ditutup kassa dan elastis
perban, tidak ada rembesan. 9.Anjurkan kulit/jaringan
18.00 Anjurkan meningkatkan asupan
tidak ada PUS, terpasang meningkatkan
buah dan sayur P : Intervensi
drain asupan nutrisi
dilanjutkan 1,2,
10.Anjurkan Hasil: pasien memahami apa yang sudah 9,10,11
meningkatkan dijelaskan oleh perawat
asupan buah dan
sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu
18.30
11.Anjurkan ekstrem
menghindari terpapar
Hasil : pasien memahami apa yang sudah
suhu ekstrem
dijelaskan oleh perawat
 Tanggal
Diagnos HYD Rencana Tindakan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
a
Dilengkapi data penunjang
DS & DO
TGL: 28-10-2021 Setelah dilakukan Observasi 14.00 Memonitor suhu tubuh pasien S:
Risiko infeksi dibuktikan intervensi selama 3 x 1. Monitor suhu pasien Hasil: suhu 37,60C Pasien mengatakan
dengan efek prosedur invasif 24 jam tingkat infeksi 2. Monitor tanda dan ada luka post operasi
gejala infeksi lokal 14.30 Memonitor tanda dan gejala infeksi hari 1
menurun dengan
dan sistemik local dan sistemik O:
Data Subjektif: luaran: Terapeutik Hasil : Balutan bersih, tidak ada - Suhu : 37,2 °C
Luka post operasi hari 1 - Nyeri menurun 3. Cuci tangan rembesan, luka tertutup opsite - Tampak balutan
sampai dengan sebelum dan luka bersih dan
Data Objektif : sesudah kontak 14.40 Menjelaskan tanda dan gejala tidak ada rembesan
hilang
Pasien Post Orif hari ke 1. dengan pasien infeksi - Pasien tampak
- Bengkak dan
Keadaan Luka tertutup kassa dan lingkungan Hasil : Pasien tampak memperhatikan memperhatikan
kemerahan
dan elastis verband, rembesan pasien dan pasien mengerti edukasi
menurun
tidak ada. Luka sepanjang 20 4. Pertahankan perawat
cm, tidak ada PUS, terpasang tehnik aseptic 14.50 Mengajarkan cara mencuci tangan - Pasien
drain, produksi drain selama pada pasien dengan benar melakukan
berisko tinggi Hasil : Pasien mengikuti perawat dan demonstarasi
24 jam 25cc, warna merah
melakukan kegiatan cuci tangan 6 cuci tangan 6
segar, luka tidak berbau Edukasi langkah langkah
Leukosit 9400 5. Jelaskan A : Risiko infeksi
Suhu 36.7˚C tanda dan 15.00 Mengajarkan cara memeriksa dibuktikan dengan
gejala infeksi kondisi luka operasi efek prosedur invasif
6. Ajarkan cara Hasil : Pasien tampak memperhatikan P : Intervensi dilanjutkan
mencuci dan pasien mengerti 1,2, 5,6,8,9
tangan
dengan benar 16.00 Menganjurkan meningkatkan asupan
7. Ajarkan cara nutrisi
memeriksa Hasil : Pasien menayakan asupan nutrisi
kondisi luka apa saja yang dapat mempercepat
operasi penyembuhan luka
8. Anjurkan
meningkatka 18.00 Memberikan obat ceftriaxone1 gr IV
n asupan Hasil: obat berhasil masuk, tanda- tanda
 nutrisi phlebitis tidak ada

Kolaborasi Memonitor ulang tanda dan gejala

9. Berikan 19.00 infeksi local dan sistemik
Ceftriaxone 2 x 1 Hasil : Balutan bersih, tidak ada
gr (IV) rembesan, luka tertutup ospite

Mengukur suhu pasien Hasil: Suhu :

20.00 37,2 °C
 Tanggal : Diagnosa
Dilengkapi data HYD Rencana Tindakan & Jam Implementasi Evaluasi
penunjang Rasional
DS & DO
TGL : 29-10-2021 Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi 12.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
Gangguan mobilitas fisik b.d intervensi selama 3 x Observasi : keluhan fisik lainnya -
Pasien
Kerusakan integritas struktur 24 jam gangguan 1. Identifikasi adanya Respon: Pasien mengatak nyeri didaerah mengatakan
tulang. fraktur yang disebabkan oleh post
mobilitas meningkat nyeri atau keluhan masih nyeri bekas
operasi, nyeri tajam, didaerah 1/3 femur
dengan luaran : fisik lainnya distal, skala nyeri 4 (0- 10), nyeri operasi
Data Sujektif::
pasien mengatakan dalam - Pergerakan 2. Identifikasi toleransi dirasakan terus- menerus - Pasien
beraktivitas tidak bisa mandiri ekstremitas fisik melakukan mengatakan nyeri
dan membutuhkan bantuan meningkat ambulasi 12.00 Mengidentifikasi toleransi fisik timbul saat
orang lain melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi beraktivitas
- Nyeri menurun
jantung dan tekanan Respon: pasien mengatakan belum bisa - Pasien
Data Objektif : fisik tampak beraktivitas secara mandiri, karena mengatakan
- Kelemahan fisik darah sebelum
lemah, gerakan terbatas, pasien setelah operasi. aktiviitas masih
menurun memulai ambulasi
hanya mampu mika-miki dibantu
Terapeutik :
Dari laporan operasi tanggal - Skala nyeri 5
4. Libatkan keluarga
27-10-2021 jahitan luka 12.10 Monitor frekuensi jantung dan tekanan O:
operasi sepanjang 20 untuk membantu darah sebelum memulai ambulasi
pasien dalam - TD: 125/70mmHg,
cm,jumlah jahitan 20,luka Respon: TD: 125/70mmHg, N: 86 x/mnt N: 86 x/mnt
ditutup kassa dan tidak ada meningkatkan
- Pergerakan
rembesan. tidak ada PUS, ambulasi ekstermitas kanan
12.15 Melibatkan keluarga untuk
terpasang drain bawah terbatas
Edukasi : membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi - Pasien tampak
5. Ajarkan ambulasi lemah
sederhana yang Respon: Keluarga mengatakan akan
harus dilakukan mendampingi pasien selama perawatan A: Gangguan mobilitas
fisik

P: Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,7,10
 Tanggal : Diagnosa
Dilengkapi data HYD Rencana Tindakan & Jam Implementasi Evaluasi
penunjang Rasional
DS & DO
TGL : 29-10-2021 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 12.30 Mengidentifikasi lokasi, karakterisitik, S :
Nyeri akut b.d agen intervensi selama 3x24 Observasi durasi, frekuensi, skala nyeri - Pasien mengatakan
pencedera fisik ditandai jam tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, Hasil: masih nyeri bekas
dengan menurun dengan karakteristik, P : Pasien mengatakan nyeri pada kaki operasi berkurang
Data Subjektif : luaran : durasi, frekuensi, kanan setelah dilakukan operasi - Pasien mengatakan
- Tidak mengeluh kualitas, intensitas Q : Nyeri seperti tersayat nyeri bertambah
Pasien mengatak nyeri
nyeri nyeri, skala nyeri R : Nyeri pada paha sebelah kanan saat beraktivitas
didaerah operasi paha
- Tidak meringis 2. Identifikasi respon S : Skala nyeri (4)
kanan berkurang, nyeri
kesakitan nyeri non verbal T : Nyeri memberat saat bergerak P : Pasien mengatakan
seperti tersayat, skala
- Tekanan darah 3. Identifikasi nyeri pada kaki kanan
nyeri 4 (0-10), nyeri
membaik faktor yang Mengidentifikasi respon nyeri non verbal setelah dilakukan operasi
bertambah jika bergerak
(100 - 120/60 – memperberat Hasil : Pasien tampak lebih rileks dari pada berkurang
80 mmHg) dan hari ke 2 post operasi Q: Nyeri seperti tersayat
Data Objektif : - Frekuensi nadi memperingan R:Nyeri pada paha
Pasien tampak lebih membaik (60 – nyeri 13.00 Mengidentifikasi faktor yang memperberat sebelah kanan
rileks. Skala nyeri 4 (0- 100x/menit) 4. Monitor efek dan memperingan S : Skala nyeri (4)
- Pola napas samping nyeri
10) T: Nyeri memberat saat
membaik (12 penggunaan Hasil : Pasien mengatakan nyeri bertambah bergerak
- TD: 125/70 mmHg, analgetik saat bergerak
– 20x/menit)
N : 8 2 x/menit, Terapeutik O:
Menjelaskan strategi meredakan nyeri dan - Skala nyeri
5. Kontrol 13.00
S : 36,5oC, mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas
lingkungan yang
dalam - Pasien tampak
RR = 18x/mnt memperberat
Hasil : pasien mengikuti teknik relaksasi meringis kesakitan
rasa nyeri, misal
nafas dalam dengan Tarik nafas dari
suhu ruangan, - TD: 125/70, nadi
hidung dan dikeluarkan perlahan dari
pencahayaan, 82x/menit, RR
mulut
kebisingan 18x/menit
Edukasi 14.00
6. Ajarkan teknik Memberikan obat ketorolac 30 mg IV
nonfarmakologi Hasil: obat berhasil masuk, A : Nyeri akut
berhubungan dengan
s untuk phlebitis tidak ada agen pencedera fisik
mengurangi (prosedur operasi)
nyeri (tarik P : Intervensi dilanjutkan
dalam) 1,3,4,5,6,7

Kolaborasi
7. Berikan
Ketorolac Injeksi
3 x 30 mg
 Tanggal
Diagnosa Rencana Tindakan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Dilengkapi data penunjang HYD
DS & DO
TGL : 29-10-2021 Setelah dilakukan Perawatan Integritas 14.30 Identifikasi penyebab gangguan integritas S:
Gangguan integritas tindakan keperawatan kulit Pasien mengatakan
Kulit
kulit/jaringan berhubungan selama 3x24 jam, maka Hasil : luka post operasi hari 1 ada luka post operasi
dengan factor mekanik Observasi :
diharapkan Integritas
15.00 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring O:
kulit dan jaringan 1. Identifikasi - Suhu : 36,3 °C
Data Subjektif: meningkat dengan Hasil: pasien mampu mika-miiki dengan
penyebab gangguan - Tampak balutan
Luka post operasi hari 2 luaran: bantuan perawat luka bersih dan
integritas kulit
Kerusakan jaringan tidak ada rembesan
Data Objektif: Terapeutik : 17.00 Anjurkan meningkatkan asupan - Pasien tampak
Dari laporan operasi tanggal menurun
nutrisi memperhatikan
27-10-2021 jahitan luka 2. Ubah posisi tiap 2 edukasi
operasi sepanjang 20 jam jika tirah baring Hasil: pasien memahami apa yang sudah perawat
cm,jumlah jahitan 20,luka
Edukasi : dijelaskan oleh perawat A : Gangguan integritas
ditutup kassa dan elastis
perban, tidak ada rembesan. 9.Anjurkan kulit/jaringan
18.00 Anjurkan meningkatkan asupan
tidak ada PUS, terpasang meningkatkan
buah dan sayur P : Intervensi
drain asupan nutrisi
dilanjutkan 1,2,
10.Anjurkan Hasil: pasien memahami apa yang sudah 9,10,11
meningkatkan dijelaskan oleh perawat
asupan buah dan
sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu
18.30
11.Anjurkan ekstrem
menghindari terpapar
Hasil : pasien memahami apa yang sudah
suhu ekstrem
dijelaskan oleh perawat
 Tanggal
Diagnos HYD Rencana Tindakan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
a
Dilengkapi data penunjang
DS & DO
TGL: 29-10-2021 Setelah dilakukan Observasi 14.00 Memonitor suhu tubuh pasien S:
Risiko infeksi dibuktikan intervensi selama 3 x 1. Monitor suhu pasien Hasil: suhu 36,30C Pasien mengatakan
dengan efek prosedur invasif 24 jam tingkat infeksi 2. Monitor tanda dan ada luka post operasi
gejala infeksi lokal 14.30 Memonitor tanda dan gejala infeksi hari 2
menurun dengan
dan sistemik local dan sistemik O:
Data Subjektif: luaran: Terapeutik Hasil : Balutan bersih, tidak ada - Suhu : 36,3 °C
Luka post operasi hari 2 - Nyeri menurun 3. Cuci tangan rembesan, luka tertutup opsite - Tampak balutan
sampai dengan sebelum dan luka bersih dan
Data Objektif : sesudah kontak 14.40 Menjelaskan tanda dan gejala tidak ada rembesan
hilang
Pasien Post Orif hari ke 2. dengan pasien infeksi - Pasien tampak
- Bengkak dan
Keadaan Luka tertutup kassa dan lingkungan Hasil : Pasien tampak memperhatikan memperhatikan
kemerahan
dan elastis verband, rembesan pasien dan pasien mengerti edukasi
menurun
tidak ada. Luka sepanjang 20 4. Pertahankan perawat
cm, tidak ada PUS, terpasang tehnik aseptic 14.50 Mengajarkan cara mencuci tangan - Pasien
drain, produksi drain selama pada pasien dengan benar melakukan
berisko tinggi Hasil : Pasien mengikuti perawat dan demonstarasi
24 jam 15cc, warna merah
melakukan kegiatan cuci tangan 6 cuci tangan 6
segar, luka tidak berbau Edukasi langkah langkah
Leukosit 9400 5. Jelaskan A : Risiko infeksi
Suhu 36.7˚C tanda dan 15.00 Mengajarkan cara memeriksa dibuktikan dengan
gejala infeksi kondisi luka operasi efek prosedur invasif
6. Ajarkan cara Hasil : Pasien tampak memperhatikan P : Intervensi dilanjutkan
mencuci dan pasien mengerti 1,2, 3,4, 6,8,9
tangan
dengan benar 16.00 Menganjurkan meningkatkan asupan
7. Ajarkan cara nutrisi
memeriksa Hasil : Pasien menayakan asupan nutrisi
kondisi luka apa saja yang dapat mempercepat
operasi penyembuhan luka
8. Anjurkan
meningkatka 18.00 Memberikan obat ceftriaxone1 gr IV
n asupan Hasil: obat berhasil masuk, tanda- tanda
 nutrisi phlebitis tidak ada

Kolaborasi Memonitor ulang tanda dan gejala

9. Berikan 19.00 infeksi local dan sistemik
Ceftriaxone 2 x 1 Hasil : Balutan bersih, tidak ada
gr (IV) rembesan, luka tertutup ospite

Mengukur suhu pasien Hasil: Suhu :

20.00 37,2 °C