ASUHAN KEPERAWATAN INTRENATAL CARE

PADA NY. LM DENGAN G 2 P 1 A 0 (39 MINGGU)

HAMIL KEEMPAT DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS SETIABUDI

OLEH :

NAMA : Imanuwel Timisela

NPM : 18200000058

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Imanuwel Timisela

Tempat Praktek : Puskesmas setibudi
NIM : 18200000040
Tanggal : 29 juli 2021

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny YT Nama Suami : Tn EK
Umur : 25Tahun Umur : 27 Tahun
Alamat : Betawi Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islma
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Nikah
Pendidikan terakhir : SMK

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 155 Cm
2. Berat badan sebelum hamil: 59 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan/kacamata/lensa
kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
9. Frekuensi BAK : 5-6 kali/hari
Masalah : Tidak ada masalah
10. Frekuensi BAB : 1 kali/hari
 Masalah : Tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur :
3-4 jam jika beristirahat pada siang hari dan 5-7 jam jika
beristirahat pada malam hari.
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Tidak
2. Status obstetrikus :G2 P1A0
3. Usia kehamilan : 39 Minggu
4. HPHT : 30 mei 2019 Taksiran partus : 7 maret 2020
5. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1. Perempuan Spontan 2450Kg Baik 6 Tahun

6. Mengikuti kelas prenatal : Ya

7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 11 kali
8. Masalah kehamilan yang lain : Tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
10. Rencana KB : KB Suntik
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : Manfaat ASI, cara menyusui
perawatan payudara, perawatan perineum,
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
Masalah dalam persalinan yang lalu: Tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam: 7 maret 2020/Jam 10.35 Wib
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : Kontrasi utrus
baik, His 2x10 menit, 20-25 detik
c) Frekuensi denyut janin : 142 x/menit
Kualitas denyut janin : Baik
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 11 kg
 Tanda Vital : TD 106/63mmHg, Nadi 110x/menit, Suhu 36,6 °c, P 24 x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam 10:40 Wib oleh : Bidan
Hasil : Hasil pembukaan (Ø) 3 cm ditandai dengan keluar lendir bercampur darah,
presentasi kepala, hodge II (+), DJJ 142 x/mnt dan his 2x dalam 10 menit, 20-25
detik”
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl/jam : -
Warna : Jernih
7. Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
26 febuari Hemoglobin 10,8gr/dl > 11-14,0 gr/dl Normal
2021 GDS 86mg/dl 70- 130mgdl Normal
Protein urine Negative (-)

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 4.200.000,-
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang :
Klien mengatakan merasa cemas bercampur bahagia
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
Perasaan suami cemas menghadapi persalinan bercampur dengan perasaan
bahagia
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
Sekarang anak pertama berusia 6 tahun, menurut pasien anak pertama tidak
menunjukan kecemburuan terhadap kehadiran adiknya.

F. KELUARGA BERENCANA
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan :
Tidak menggunakan jenis kontrasepsi
apapun
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : Tidak ada
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB Suntik
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 anak ssaja
G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 59 kg
Tekanan darah : 106/63 mmHg, nadi : 110 x/mnt, S :36, 6°c, P : 24 x/mnt
Edema : Ada edema pada ekstermitas bawah kaki kanan dan kiri
Lab. Urin : Protein uriene (negative -)
Pemeriksaan abdomen : Tidak terdapat luka operasi dan terdapat linea nigra pada bagian
abdomen
Tinggi Fundus : 32 Cm
Taksiran kehamilan : 7 Maret 2020
Auskultasi : DJJ 140x/meni
Ikhtisar pemeriksaan : G 2 P 1 A 0 Usia kandungan 39 minggu
H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :
Ny. YT Status obstruksi G2 P1 A0 usia kehamilan 39 minggu.
.

Jakarta, ..................

(............................................)

LAPORAN PERSALINAN
 I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 26 febuari 2020 Jam : 24.00 Wib

2. Tanda-tanda vital : TD : 106/63mmHg, Nadi : 110 x/mnt,

Suhu : 36,6°c, Pernafasan : 24 x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Tidak terdapat luka operasi, terdapat linea
negra pada bagian abdomen, kontraksi uterus
teraba kuat
4. Hasil pemeriksaan dalam :
Hasil pembukaan (Ø) 3 cm ditandai dengan keluar lendir bercampur darah, presentasi
kepala, hodge 1 (+), DJJ 1420x/mnt dan his 2x10 menit, 20-25 detik”.
His 4x10 menit, 40 detik , DJJ (+) 148 x/menit,
dan dilakukan VT dengan hasil pembukaan (Ø) 3 cm, Hodge II (+)
5. Persiapan perineum : Tidak ada
6. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : Tidak ada
7. Pengeluaran pervaginam : Cairan lendir bercampur darah,
8. Perdarahan pervaginam :Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi : 3-4
- Lamanya : 20-25 detik,40 detik
- Kekuatan : Nyeri skala 9
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi : DJJ 140x/menit
- Kualitas : Baik
11. Status janin
- Hidup/tidak : Hidup
- Jumlah : 1 Hidup
- Presentasi : Kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA I
 1. Mulai persalinan
2. Tanda dan gejala
3. Tanda-tanda vital
4. Lama Kala I
5. Keadaan psikososial
6. Kebutuhan khusus klien
7. Tindakan
8.Pengobatan
: Tgl 20 juli 2021 jam 24.00 Wib
:
Ditandai dengan kontraksi uterus baik, his 2x10 menit, 20-
25 detik, frekuensi DJJ 140x/m dan kualitas DJJ baik.
Tanda-tanda vital : tekanan darah 106/63mmHg, nadi
82x/menit, suhu 36,5°C dan pernapasan 24x/mnt. Telah
dilakukan pemeriksaan dalam (PD) pertama pada pukul
10.40 wib dengan hasil pembukaan (Ø) 3cm ditandai
dengan keluar lendir bercampur darah, presentasi kepala,
hodge II (+), DJJ 140 x/mnt dan his 2x10 menit, 20-25
detik”.
: TD : 106/63 mmHg, Nadi : 82 x/mnt,
Suhu : 36,5°c, Pernafasan : 24 x/mnt
: 24. 00 Wib jam 10 menit 20-25 detik
:
Klien yakni klien mengatakan merasa cemas karena
anaknya belum juga lahir, selain itu klien bertanya
kepada perawat bagaimana kalau bayinya tidak kunjung-
kunjung lahir.
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidaka ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Waktu Dilatasi Station HIS DJJ TTV
Serviks
(cm)
10.40 3 cm 0 s.d +1 2x10 menit, 20-25 140 x/menit Sh. 36,5 C, N:
WIB detik 82x/mnt, TD: 106/36
mmHg, RR
24x/menit
KALA II
1. Kala II mulai : tgl 20 Juli 2021 jam 24.00
 2. Lamanya kala II : jam 20-25 detik
3. Tanda dan gejala :

Klien mengatakan merasa merasa nyeri kenceng kenceng, tegang

pada punggung bawah, yang menjalar ke area abdomen dan
punggung, nyeri yang ia rasakan hilang timbul berlangsung setiap
±1-2 menit dengan skala nyeri 9. Selain itu klien menjerit “perut aku
sakit sekali” pada suaminya dan pada perawat yang
mendampinginya. Nampak klien ekspresei wajah klien meringis
sambil menggigit bibir dan rahang tertutup. Klien nampak
mengelus-elus perutnya yang sakit. Adanya keluaran pervaginam
yakni lendir bercampur darah, His 4x10 menit, 40 detik , DJJ (+) 140
x/menit, dan dilakukan VT dengan hasil pembukaan (Ø) 3 cm,
Hodge II (+), ketuban masih utuh.
4. Jelaskan upaya meneran : Tidak ada
5. Keadaan psikososial :

Klien mengatakan merasa cemas karena anaknya belum juga lahir,

selain itu klien bertanya kepada perawat bagaimana kalau bayinya
tidak kunjung-kunjung lahir. Klien sudah tidak kuat lagi, sudah
sangat lelah disertai dengan wajah klien yang nampak gelisah dan
tegang serta klien nampak meremas kuat tangan suami dan perawat.

6. Tindakan : Dilakukan Amniotomie, air ketuban jernih.

LAPORAN PARTUS NORMAL

Inisial Klien : Ny YT
Status Obstetrikus :
Tanggal/Jam Keterangan
20 Juli 2021 S : - Mules-mules sejak tadi pagi
24.00 - Klien mengatakan sudah keluar lendir campur darah
O : Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus :
TFU Tidak ada.
DJJ 140 x/menit, kuat teratur, TBJ........................g
- His 4x10’/40’’/kuat/relaksasi baik
- PD : Pembukuan belum lengkap, porsio tidak teraba ketuban (+) (-), kepala
HIII/HIV, uuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood sylm (+)
A: - Ibu, partus kala II, G 2 P 1 A 0
- janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemeli
P : - Ketuban belum puecah