PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Boby papiyando bolang Tgl Pengkajian : 17-03-2021

NIM : N2020015 RS / Ruangan : INC
I. DATA UMUM
Inisail klien : Ny.S (20 th) Nama Suami :Tn. A (25 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :wiraswassta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar/indonesia
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Jln. Baji panggaseng No 73

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB / BB : 150 Cm/ 55 kg
BB sebelum hami l : 40 Kg
Masalah khusus : tidak ada
Obat-obatan : tablet tambah darah, vitamin c
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada alergi
Diet khusus : tidak ada
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )
Lain-lain : tidak ada alat bantu
Frekuensi BAB/BAK : 1-3x/hr
Masalah BAB/ BAK : tidak ada masalah pada BAK dan BAB
Kebiasaan waktu tidur : cukup
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : ya
Status Obstetri :G1 P0 A 0
HPHT : 14/ 06/2020 Taksiran partus : 27/03/2021
Jumlah anak di rumah : tidak ada
Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
kelamin
- - - - -
- - - - -
Mengikuti kelas prenatal : ya
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 x
Masalah kehamilan sekarang : pasien mengatakan nyeri pada perut
Rencana KB : ibu mengatakan ibu ingin mengunakan KB implant setelah melahirkan
Makanan bayi sebelumnya : ASI
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi) tanggal / jam : 17/ 03/2021 jam 01 siang
Pengeluaran pervaginam Tanggal jam : 17/03/2021 jam 03 siang
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya ) : 1x dalam 10 menit
Denyut jantung janin
Frekuensi : 140 x /menit
Kualitas : kuat
Irama : teratur
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama hamil : 55 kg
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
S : 36,5 0C P :24 x/menit
Kepala dan lehe : normal
 Jantung : normal
Paru paru : normal
Payudara :pada inspeksi bentuk payudara simetris kiri dan kanan, areola
mamae mengalami hipertigmentasi, putting susu menonjol, pada palpasi tidak adanya
benjolan dan nyeri tetan
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :

Ekstremitas : tidak ada edeme

Refleks : +/+
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) 10 pagi oleh : Dr.S
Hasil : VT: Vulva/ vagina tidak ada kelainan, tidak ada udema, porsia
tebal,pembukaan 1 cm,petunjuk belum jelas
Ketuban : utuh
Laboratorium : DR. HBSAg, UCT, GDS,CT,BR

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : 2.00.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : cemas
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : cemas terhadap istri karna kehamilan pertama
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :cemas

LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
Tanggal : 17 Jam : 06:15 pagi
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
S : 36,5 0C P : 24.x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : bokong
Leopold II : Bokong kiri
Leopold III : Kepala
 Leopold IV : bop
Hasil pemeriksaan dalam :05:00
Pemeriksaan perineum : menonjol
Dilakukan klisma : tidak
Pengeluaran pervaginam : ……………………………………………..
Perdarahan pervaginam : ya
Kontraksi uterus ( frekuensi, lamanya, kekuatan ) : baik
Denyut jantung janin : (140x/menit
Status janin : hidup

2. Kala Persalinan
Kala I
Mulai persalinan : (tanggal / jam) 17/03/2021
Tanda dan gejala : adanya kontraksi/ His 1x/menit,adanya tanda lender darah
Lama kala I : 5 jam/30 menit
Keadaan psikososial : pasien tampak cemas
Kebutuhan khusus pasien : pasien membutuhkan dukungan dari suami dan keluarga
Tindakan : - observasi His, djj, kemajuan persalinan.
- Anjurkan pasien untuk tidur miring kiri
- Anjurkan ibu untuk makan atau minum bila ada
kontraksi atau His
- Anjurkan pasien untuk maka n atau minum bila
tidak ada His atau kontraksi
Pengobatan :-
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal / Kontraksi Denyut jantung
Keterangan
jam uterus janin
17/03/2021 baik 140x/menit

Jam 02:00
Kala II
Kala II dimulai : (tanggal/jam) 17/03/2021
Tanda-tanda vital
TD : 100/90 mmHg Nadi : 80x/menit
S :37 0C P : 23x/menit
Lama kala II : 10 menit
Keadaan psikososial : paien merasa kesakitan, gelisah, ketakutan
Kebutuhan khusus klien : psien membutuhkan pendampingan dari suami dan
keluarga
Tindakan : -menyiapkan alat partus, menyiapkan diri.
- Memastikan apakah sudah ada pembukaan lengkap
- Memberitahukeluarga bahwa pembukaan sudah
lengkap
- membantu pasien memilih posisi untuk melahirkan.
- Memilih posisi yang nyaman saat melahirkan.
- ajarkan pasien cara mengeran jika ada kontraksi atau
dorongan yang kuat.

Perineum (utuh/ episiotomy/ ruptur) , jika ruptur, tingkat ruptur : ikatan antara ibu dan
bayi semakin kuat dimulai sejak masa kehamilan dan pada saa tpersalinan.

Bonding ibu dan bayi : ……………………………………………….

Tanda-tanda vital bayi
TD : 100/90 mmHg Nadi : 80x/menit
S :37 0C P : 24x/menit
Pengobatan :
Catatankelahiran
Bayi lahir jam : 07:05
Jeniskelamin : perempuan
 Nilai APGAR menit I : 8 V : 10
BB / PB / lingkarkepala : 3600gram 49 cm
Karakteristikkhususbayi : warnakulitkemerahan, pergerakanaktif, tonus ,
lahirlangsungmenangis.
Caput suksadaneum / cephalhematom :tidakada
Anus : berlubang
Perawatantalipusat : tidakadatandainfeksi
Perawatanmata : sudah diberikan salep mata
Pengobatan :-

Kala III
Mulai jam : 07:30
Tanda-tanda vital
TD : 100/90 mmHg Nadi : 80x/menit
S : 37 0C P :24x/menit
Tandadangejala : dimulaibayilahirsampailhirnya placenta
Plasentalahir jam : jam 20.20
Cara lahirplasenta : placenta lepasmulaidaritengahataudaripinggir placenta.
Tandatandapelepasan placenta adasemburandarahtiba-tibatalipusatbertambahpanjang,
perubahanbentuk uterus atau Rahim.
Karakteristikplasenta : terdapat20 kotiledon, berwarnamerahgelap, placenta
berbentukbundar.
Diameter : 22 cm
Ketebalan : 2,5cm
Panjangtalipusat : 7,5 cm
Jumlah pembuluh darah : 100 cc Arteri …………….vena
Insersiotalipusat : insersisentralis
Kelainan : tidakada
Perdarahan : 100 ml
Karakteristikperdarahan : warnamerah
Keadaan psikososial : pasien merasa bahagia sudah melahirkan ank pertamanya
 Kebutuhankhusus : - dukungan mental
Tindakan : - jepit dan gunting tali pusat
- member suntikan oksitosin
- melakukan peregangan tali pusat terkendali
- masase fundus
- membiarkan bayi kontak kulit dengan ibunya selama 1
jam
Pengobatan :-

Kala IV
Mulai jam : 08:00
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 70x/menit
S : 37 0C P : 24x/menit
Kala IV
Mulai jam : jam 22.00
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
S : 36,50C P : 20x/menit
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : 75 ml
Karakteristik :
Tindakan: - mengevaluasi kemungkinan terjadinya robekan pada vagina atau perineum.
- Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervagina dan
pastikan uterus berkotraksi secara baik.
- Mengajarkan ibu bagaimana cara masase uterus( dengan cara meletakan satu tangan
diatas fundus).
- Mengevaluasi jumlah perdarahan.
Analisa Data

Data Interpretasi Masalah

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan
Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan masalah
tanggal Paraf tanggal paraf

B. PERENCANAAN KEERAWATAN
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional

C. IMPLEMENTASI

TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

D. EVALUASI

TGL NO DX. EVALUASI PARAF