ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN PERSALINAN NORMAL G1P0A0 DIRUANGAN INTRA

NATAL CARE (INC) RUMAH SAKIT BAHAGIA MAKASSAR

Disusun Oleh:

MUHAMMAD YUSUF, S.Kep

18.04.024

CI LAHAN CI INSTITUSI

(....................................) (.................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

TA.2018/2019
 PENGKAJIAN INTERNATAL

Tgl. Pengkajian : Selasa, 17 Maret 2019, Jam 22.00 wita

Ruangan : INC RUMAH SAKIT BAHAGIA
Nomor RM : 037161

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. N (25th) Nama Suami : Tn. G (26th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Kawin
Alamat :.
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 150cm/ 60kg
BB sebelum hamil : 54kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus :Tidak ada
Alat bantu yang digunakan :Tidak ada
Lain-lain :-
Frekuensi BAB/BAK : BAB : 1x/hari
BAK : 3-4 kali/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status obstetri : G : 1 P : 0 A : 0
HPHT : 15-06-2018 Taksiran partus : 27-03-2019
Usia gestasi : 38 minggu
 Jumlah anak di rumah :0
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Ya
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2 kali
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : Belum ada rencana
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara
memberi minum botol/senam nifas/metodeKB/perawatan perineum/perawatan
payudara/lain-lain,
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 25-03-2019 jam 16.00 wita
Pemeriksaan dalam pertama : Pembukaan 5 mm
Keadaan kontraksi : Frekeunsi : 3x/10menit,
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut jantung janin : Frekuensi : 130x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur

Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 60 kg
TTV : TD:110/80mmHg, N:86x/mnt, S:36,6 oC, P
22x/mnt
Kepala dan leher : Tidak ada nyeri tekan .(normal)
Jantung : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri : 36 Cm (2 jari di bawah Px).
Lingkar perut : 95 Cm
LeopoId I : 2 jr bpx
 LeopoId II : Punggung Kanan
LeopoId III : Kepala
LeopoId IV : (BDP)
Ekstremitas : Tidak ada edema
Refleks patella : Positif
Pemeriksaan dalam kedua : Tanggal 26-03-2019 Pukul 23:10 oleh
Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 10 cm
Porsio : Tipis lunak,
Ketuban : Pecah
Warna : Lendir dan darah
Penurunan Kepala : Hodge II-III
Terapi

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : 3.000.000/bulan
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :suami senang dengan
kelahiran istri
Jelaskan respon silbing terhadap kehamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 26/03/2019 Jam : 22:45
TTV : TD110/80 mmHg,N 96 x/mnt S36,60C P 22x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : 2 jr bpx
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : (BDP)
 Hasil pemeriksaan dalam tanggal 26-03-2019, jam 22:45 wita.
Vulva/vagina : Perineum menebal, tegang
Porsio : Lunak/ tipis,
Pembukaan Serviks : 5 mm
Ketuban : Pecah
Presentase : Kepala
Penurunan Kepala : H II-III
Molage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir + Darah
Perdarahan pervaginam (ya/tidak) : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 3x/10menit
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi :130x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala

II. Kala persalinan

A. Kala I
1. Mulai persalinan : (tanggal/jam) 26-03-2019 jam
22:45 wita
2. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang yang
terus menerus dengan skala 6-7 (berat) disertai dengan pengeluaran
darah dan lendir, ketuban pecah. Ibu tampak meringis kesakitan dan
memegang area yang sakit.
3. Lama kala I : 30 menit
4. Keadaan psikososial : Klien tampak cemas, selalu
menanyakan kapan bayinya lahir dan apakah masih lama
5. Kebutuhan khusus klien : Penanganan Nyeri dan Motivasi
 6. Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS jika
nyeri timbul, mengajarkan Latihan pernapasan, , menganjurkan klien
untuk miring ke kiri, meganjurkan klien untuk makan dan minum
yang cukup.
7. Pengobatan :-
8. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ keterangan
26-03-2019
22.45 2x/10, 30” VT : 10 cm
23:15 2x/10, 25-30” 130x/menit VT : pembukaan
23.37 Bayi Lahir lengkap
Bayi lahir spontan

B. Kala II
1. Kala II dimulai : (tanggal/jam) :26-03-2019 jam 23.30
wita
2. TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 80x/mnt, S:
36,6oC, P : 20x/mnt
3. Lama kala II : 10 menit
4. Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit yang terus
menerus dengan skala 7-8 (berat) disertai dorongan untuk mengedan
5. Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah dan meringis
kesakitan.
6. Kebutuhan khusus klien: Cara meneran yang baik dan benar
7. Tindakan : Memberikan support agar berkuat
8. Perineum : Ada rupture, derajat II
9. Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas
dada ibu
10. TTV bayi : DDJ : 140x/menit, S :37,3oC P : 40x/mnt
11. Pengobatan : Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
 1. Bayi lahir jam : 23.37 wita
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : menit I : 8/10 menit V: 8/10
4. BB : 2.500 gram PB : 46 cm Lingkar Kepala : 32 cm
Karakteristik khusus bayi :
1. Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
2. Anus : Berlubang
3. Perawatan tali pusat : Penjepit tali pusat
4. TTV bayi : N : 140x/menit, S :37,3oC P :40x/mnt
5. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
6. Cacatan kelahiran : Adanya durungan yang kuat dari bayi
langsung keluar dan kuat, tali pusat lansung di clem.

C. Kala III
1. Mulai jam : 23:38 wita
2. TTV : TD : 110/70mmHg, N : 80x/mnt S :37,3oC
P :24x/mnt
3. Tanda dan gejala : Ada sedikit semburan darah dan tali pusat
memanjang
4. Plasenta lahir jam : 23.45 wita
5. Cara lahir plasenta : Spontan
Karateristik plasenta :
1. Diameter : ±20 cm
2. Ketebalan : ±2cm
3. Panjang tali pusat : ±50 cm
4. Insersio tali pusat : Sentralis
5. Kelainan : Tidak ada
6. Perdarahan : ±100ml
7. Karakteristik darah : Berwarna merah segar
8. Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
9. Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
 10. Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum
cukup
11. Pengobatan :Oxytoxin 1amp/IM

D. Kala IV
1. TTV : TD : 100/80mmHg, N : 90x/mnt S :37,3oC P
:24x/menit
2. TFU : 1 jari dibawah pusat
3. Perdarahan : ±50 ml
4. Karakteristik : Warna merah segar
5. terdapat luka laserasi derajat dua.
6. Tindakan :Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan
Pemeriksaan TD, Nadi, kandung kemih, dan pendarahan setiap 15
menit dan 30 menit pada jam kedua
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N

Diagnose Medis : Persalinan Normal G1P0A0 Ruang : INC

KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
1. Pasien mengeluh sakit perut tembus Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi
ke belakang disertai pengeluaran serviks
lendir Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. TTV: TD 110/70 mmHg, Kelas 1 : kenyamana fisik
N : 80x/mnt,S 36,6 oC,
P : 20x/mnt
2. VT ∅ 3cm (jam 14.00)
3. Porsio lunak/tipis
4. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:5
T : Hilang timbul
DS :
1. Pasien mengatakan khawatir atas Ansietas berhubungan dengan krisis
proses persalinannya situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
DO: Kode : 00146
1. Pasien nampak cemas Domain 9 : Koping/toleransi stress
2. Pasien nampak gelisah Kelas 2 : Respon koping
 3. Pasien nampak sering menanyakan
tentang persalinannya

KALA II

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS :
1. Pasien mengatakan sakit Nyeri akut berhubungan dengan
bertambah kuat penekanan pada daerah perineum
2. Pasien mengatakan ada dorongan (pengeluaran presentase kepala)
kuat untuk mengedan Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. Pasien nampak meringis Kelas 1 : kenyamanan fisik
2. TTV : TD : 110/70 mmHg,
N : 80 x/mnt,
S : 36,6oC,
P : 20 x/mnt
3. VT ∅ 10cm lengkap (jam 15.48)
4. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Hilang timbul
DS :
1. Pasien mengatakan ingin buang Gangguan eliminasi urine
air kecil berhubungan dengan penekanan
DO : disekitar vesika urinary
 1. Pasien nampak ingin BAK Kode : 00016
namun tidak bisa dikeluarkan Domain 3: Eliminasi dan pertukaran
2. Palpasi kandung kemih penuh Kelas 1 : Fungsi urinarius

KALA III

Data Masalah keperawatan

DS :
1. Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut berhubungan dengan
DO : pengeluaran plasenta
1. Pasien nampak meringis Kode : 00132
2. TTV: TD : 100/70 mmHg, Domain 12 : kenyamanan
N : 80x/mnt, Kelas 1 : kenyamana fisik
S : 37,3 oC,
P : 24 x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
Faktor risiko : Risiko perdarahan
1. Adanya pengeluaran darah setelah Kode : 00206
bayi lahir sebanyak ± 100ml Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 1 : cedera fisik
KALA IV

Data Masalah keperawatan

DS:
1. Pasien mengatakan sakit pada Nyeri akut berhubungan dengan
daerah perutnya trauma jaringan setelah melahirkan
DO : Kode : 00132
1. Pasien nampak meringis Domain 12 : kenyamanan
2. TTV: TD : 110/70 mmHg, Kelas 1 : kenyamana fisik
N : 90 x/mnt,
S : 37,3 oC,
P : 24x/mnt
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengandilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan

Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
KALA I

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 26/03/2019 Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengandilatasi serviks keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
DS: jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
1. Pasien mengeluh sakit 1605 kontrol nyeri dengan intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
perut tembus ke criteria hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
belakang disertai 1. 160502 mengenali kapan nyeri penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
pengeluaran lendir terjadi dan menunjukkan secara dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
DO: konsisten prosedur
1. TTV: TD 100/80 2. 160509 mengenali apa yang 6830 Perawatan intrapartum:
mmHg,N : 80x/mnt,S terkait dengan gejala nyeri dan 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
36,6 oC, P : 20x/mnt menunjukkan secara konsisten 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
2. VT ∅ 5cm (jam 22.30) proses persalinan
3. Porsio lunak/tipis 3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
4. Pasien memengangi selama pemeriksaan
daerah yang nyeri 4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan
 5. Pengkajian nyeri : posisi janin
P : Proses pembukaan 5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
jalan lahir 6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
Q : Tajam kotraksi, sesuai kebutuhan
R : Perut bagian bawah 7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
S:5 maternal
T : Hilang timbul
2. 09/06/2018 Ansietas berhubungan Setelah melakukan asuhan 5618 Pengajaran prosedur/ perawatan
dengan krisis situasi keperawatan selama 16-30 menit 1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
kebutuhan tidak terpenuhi. maka diharapkan: mengenal dan dimana akan dilakukan tindakan
DS : 1211 Tingkat kecemasan dengan 2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
1. Pasien mengatakan criteria hasil : mengenai tindakan yang akan berlangsung
khawatir atas proses 1. 121105 perasaan gelisah tidak 3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat
persalinannya ada pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan
DO: 2. 121117 rasa cemas yang dilakukan
1. Pasien nampak disampaikan tidak ada 4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
cemas
2. Pasien nampak
gelisah
 3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
persalinannya

KALA II

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 26/03/2019 Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengan penekanan pada keperawatan selama lebih dari 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
daerah perineum maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
(pengeluaran presentase 1605 kontrol nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
kepala) hasil : 6830awatan Intrapartum:
DS : 1. 160502 mengenali kapan nyeri 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
1. Pasien mengatakan terjadi dan menunjukkan secara 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan
sakit bertambah kuat konsisten persalinan
2. Pasien mengatakan ada 2. 160509 mengenali apa yang 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk
dorongan kuat untuk terkait dengan gejala nyeri dan menentukan dilatasi lengkap, posisi dan kondisi
mengedan menunjukkan secara konsisten bayi
4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
DO: 5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
1. Pasien nampak 6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
meringis janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
2. TTV : TD : 110/80 secara spontan
mmHg, N : 80 x/mnt, 7. Monitor kemajuan persalinan meliputi
S : 36,6oC, P : 22 pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
x/mnt posisi dan penurunan bayi
3. VT ∅ 10 cm lengkap 8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap
(jam 23.30) mendapatkan informasi terkait kemajuan
4. Pasien memengangi persalinan
daerah yang nyeri 9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
5. Pengkajian nyeri : persalinan didasarkan pada pada persiapan
P : Dilatasi serviks 10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada
Q : Tajam kala dua
R : Perut bagian bawah 11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
S : 10 selanjutnya
T : Hilang timbul
KALA III

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 26/03/2019 Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengan pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
plasenta jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
DS : 2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mengatakan hasil : 6830 Perawatan intrapartum
nyeri di perut 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan 2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
DO : sedang 3. Lakukan posisi yang meningkatkan kenyamanan
1. Pasien nampak 2. 210226 Berkeringat berlebihan maternal & perfusi plasenta
meringis sedang 4. Masase perineum untuk melonggarkan dan
2. TTV : TD : 100/80 merelaksasikan jaringan
mmHg, N : 80x/mnt, 5. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
S : 37,3 oC, P : 24 yang berkelanjutan
x/mnt
3. Pasien memegangi
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
 P : Pengeluaran
plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
2. 26/03/2019 Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan 4026 Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
Faktor resiko : keperawatan selama 46-60 menit 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
1. Adanya pengeluaran maka diharapkan: terkait dengan faktor resiko perdarahan post
darah setelah bayi lahir 2510 Status Maternal: Intrapartum partum
sebanyak ± 100ml dengan criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
1. 251004 Frekuensi kontraksi 3. Tingkatkan pijatan fundus
uterus tidak ada 4. Observasi karakteristik lokhia
2. 251005 durasi kontraksi uterus 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
tidak ada menit atau lebih sering
3. 251006 intensitas kontraksi
uterus tidak ada
4. 251007 perkembangan dilatasi
serviks tidak ada
KALA IV

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 26/03/2019 Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Manajemen nyeri
dengan trauma jaringan keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
setelah melahirkan jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
DS: 2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mengatakan hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
sakit pada daerah 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
perutnya sedang dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
DO : 2. 210226 Berkeringat berlebihan prosedur
1. Pasien nampak sedang 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan
meringis ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan
2. TTV : TD : 100/80 distraksi rasa nyeri)
mmHg, N : 90 x/mnt,
o
S : 37,3 C, P :
24x/mnt
3. Pasien memengangi
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Diagnose Medis : Persalinan Normal P1G0A0 Ruangan : INC

KALA I

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 26/03/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Pasien mengeluh sakit perut tembus ke
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, belakang disertai pengeluaran lendir
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus O : Pasien memengangi daerah yang nyeri
Hasil: A : Setelah melakukan tindakan pengontrolan nyeri
P : Proses pembukaan jalan lahir maka:
Q : Tajam 1. 160502 konsisten mengenali kapan nyeri
R : Perut bagian bawah terjadi
S:5 2. 160509 konsisten mengenali apa yang
T : Hilang timbul terkait dengan gejala nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan
antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur
 Hasil:
Pasien melakukan antisipasi ketidaknyamanan
dengan cara mengubah posisi bila nyerinya akan
datang
3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap
dan lengkap (Bak instrument partus set, bak
instrument heacting, bengkok 1 buah, tempat larutan
DTT 2 buah )
4. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses persalinan
Hasil : pasien merasa lebih semangat dalam
persalinan dengan adanya dukungan keluarga
5. Menutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
selama pemeriksaan
Hasilnya : pasien merasa lebih nyaman dalam
melakukan persalinan
6. Melaakukan maneuver Leopold untuk menentukan
posisi janin
Hasilnya:
Leopold I : Bokong, BJ : 27x84 = 2268 gram

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat

Hasil : terdapat pembukaan 5 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi,
sesuai kebutuhan
Hasil :
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 36,5oC
P: 22x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
Hasil: melakukan gerakan dengan miring ke kiri
 pada ibu hamil agar kepala janin segera terjadi
penurunan dan pasien merasa lebih relaks
2. 26/03/2019 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat S : Pasien mengatakan khawatir atas proses
mengenai tindakan yang akan berlangsung persalinannya
Hasil : pasien mulai mengerti akan tindakan O : Pasien nampak cemas
persalinan yang dilakukan Pasien nampak gelisah
2. Menginformasikan kepada pasien dan orang terdekat A :Setelah melakukan tindakan keperawatan,
mengenai siapa yang akan melakukan tindakan tingkat kecemasan pasien :
Hasil : pasien mengetahui siapa yang akan 1. 121105 perasaan gelisah tidak ada
menolong persalinannya 2. 121117 rasa cemas yang disampaikan tidak
3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan tingkat ada
pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
dilakukan
Hasil : pasien belum pernah melakukan persalinan
karena baru kehamilan yang pertama
4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat
Hasil : ibu merasa lebih bersemangat dalam proses
persalinannya
KALA II

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 26/03/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Pasien mengatakan sakit bertambah kuat
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan ada dorongan kuat untuk
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus mengedan
Hasil : O : Bayi lahir, BB : 2.500 gram, PB : 48 cm, A/S :
P : dilatasi serviks 9/10
Q : tajam A : Setelah melakukan tindakan keperawatan,
R : perut bagian bawah nyeri pasien :
S : 10 1. 160502 mengenali kapan nyeri terjadi dan
T : hilang timbul menunjukkan secara konsisten
2. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan 2. 160509 mengenali apa yang terkait dengan
Hasil : perineum sudah menonjol dan terlihat kepala gejala nyeri dan menunjukkan secara
bayi konsisten
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
Hasil : pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam
proses persalinan
4. Mendokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
 janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah secara
spontan
Hasil :
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah, terdapar
dorongan yang kuat dari dalam tubuh ibu dan
kontraksi uterus 5×10/mnt (45-50 detik)
5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
Hasil : vagina nampak menonjol, terdapat presentase
kepala, dan pembukaan lengkap
6. Mengajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
Hasil : ibu mengetahui tehnik mendorong setelah
diberikan informasi sebanyak dua kali
7. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala
dua
Hasil : ibu dapat melakukan tehnik mendorong
dengan baik dan disertai diberikan semangat dari
 keluarga, perawat, dan bidan
2. 26/03/2019 1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan S : Pasien mengatakan sakit pada daerah perut
(pengeluaran urine dari vesika urinari) bagian tengah bawah
Hasil : setelah dilakukan penjelasan tindakan, ibu Pasien mengatakan ingin buang air kecil
mengetahui jika urinenya akan dikeluarkan dan O : Pasien nampak ingin BAK namun tidak bisa
bersedia dilakukan dikeluarkan tapi takut
2. Membersihkan sambungan kateter dengan kapas A : Gangguan eliminasi urine, setelah melakukan
Hasil : sambungan kateter telah dibersihkan tindakan maka :
kemudian disambungkan ke saluran dari vesika 1. 050301 Pola eliminasi tidak terganggu
urinary dan setelah itu urine keluar dengan 2. 050313 mengosongkan kantong kemih
sendirinya sepenuhnya tidak terganggu
3. Mencatat jumlah cairan yang digunakan, P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
karakteristik cairan, jumlah cairan yang keluar dan
respon pasien sesuai dengan prosedur tetap yang ada
Hasil : urine yang keluar sekitar 3cc berwarna
kuning, berbentuk cair dan tidak berbau
KALA III

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 26/03/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : pasien mengatakan sudah ada dorongan kuat
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dari dalam tubuh
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus O : pengeluaran plasenta utuh
Hasil : A : Nyeri akut,setelah melakukan tindakan maka :
P : pengeluaran plasenta 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
Q : tajam 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang
R : perut bagian bawah P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
S:6
T : hilang timbul
2. Mengajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
Hasil : pasien merasa lebih relaks
3. Melakukan posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal & perfusi plasenta
Hasil : plasenta mulai keluar denga sendirinya
4. Memasase perineum untuk melonggarkan dan
merelaksasikan jaringan
 Hasil : plasenta keluar dengan spontan
2. 26/03/2019 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang
terkait dengan faktor resiko perdarahan post partum keluar
Hasil : pasien mengatakan ini adalah kehamilan O :
pertama 3. Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol A : Resiko perdaharahan, setelah melakukan
Hasil : pemberikan oksitosin untuk merangsang tindakan maka :
pengeluaran plasenta 1. 251004 Frekuensi kontraksi uterus tidak
3. Meningkatkan pijatan fundus ada
Hasil : plasenta lahir dengan mudah dan spontan 2. 251005 durasi kontraksi uterus tidak ada
4. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit 3. 251006 intensitas kontraksi uterus tidak ada
atau lebih sering 4. 251007 perkembangan dilatasi serviks tidak
Hasil : ada
TTV: TD : 140/80mmHg,N : 80x/mnt, S 36,5oC, P : P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV

20x/mnt
KALA IV

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 26/03/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Pasien mengatakan sakit saat perutnya ditekan-
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, tekan
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus O : Pasien nampak meringis
Hasil : A : Nyeri akut, setelah melakukan tindakan maka:
P : bekas jahitan robekan 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
Q : tajam 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang
R : perut bagian bawah P : Pertahankan intervensi
S:4 1400Manajemen nyeri
T : hilang timbul 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
dan antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur nyeri dan faktor pencetus
Hasil : penyebab nyeri karena proses setelah 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
persalinan/ jahitan pada robekan jalan lahir, dan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
mengantisipasi/ mengurangi dengan cara tehnik dirasakan, dan antisipasi dari
relaksasi dilakukan ketika nyerinya datang ketidaknyamanan prosedur
3. Mengajarkan penggunaan nonfarmakologi 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi
(Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi (Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
dan distraksi rasa nyeri) relaksasi dan distraksi rasa nyeri)
Hasil : pasien lebih relaks dan nyerinya berkurang