Nama Mahasiswa : A.

RIANSYAH
NIM : A1C119102
PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15-03-2021 jam 10.00 WITA

Tanggal pengkajian : 16-03-2021 jam 08.00 WITA
Ruaangan/Rs : INC/RSIA SITTI KHADIJAH

1. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. P Nama suami : Tn. S
Umur : 27 Tahun Umur :-
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : -
Agama : Islam Agama :-
Suku Bangsa : Makassar
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kompleks pemda blok C10
NO. Reg. : 107297

2. DATA UMUM KESEHATAN

Keluhan Utama : Nyeri perut tembus kebelakang
Riwayat Keluhan : Sejak ±7 jam dengan pelepasan lendir dan darah
P : Kontraksi uterus
Q : Nyerinya terasa sangat sakit dan hilang timbul
R : Nyeri dirasakan pada perut tembus ke belakang
S : Skala nyeri sedang (skala 4-6)
T : 1x10(5)
Riwayat kesehatan lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi dan asma.
Sebelumnya klien tidak pernah menjalani operasi.
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
 Tinggi badan / berat badan : 154 cm/ 80 Kg
Berat badan sebelum hamil : 72 Kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat – obatan : ada, vitamin untuk bumil
Klien tidak ada riwayat alergi baik obat-obatan, makanan atau yang lainnya.
Klien tidak mempunyai diet khusus.

3. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan Sekarang direncanakan : ya
Status obsetrik : G4 P3 A0
HPHT : 02-06-2020 Taksiran partus : 09-03-2021
Jumlah anak dirumah : 3
JENIS CARA KEADAAN
NO BB LAHIR UMUR
KELAMIN LAHIR SAAT INI
1 Laki-laki Normal 3000 gram Sehat 10 Th
2 Perempuan Normal 3000 gram Sehat 7 Th
3 Laki-Laki Normal 2,800 gram Sehat 2 Th

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : tanggal 15-03-2021
Pengeluaran pervaginam (lendir dan darah) : tanggal 15-03-2021
Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 1 x 10 (30-35)
Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin : 138 kali/menit, reguler kesan normal.
Pemeriksaan fisik :
 Kenaikan BB selama Kehamilan : 8 Kg.
 Tanda vital: TD = 110/70 mmHg , Nadi = 80 x/i, Suhu = 36,60 C, Pernapasan = 20 x/i
 Payudara : areola hitam.
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
- Inspeksi : Kontraksi baik, (tegang saat kontraksi)
- Palpasi :
Leopold I : TFU : 35 cm, LP : 109 cm, TBJ : 3800 gram
 Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
 Djj = 138 kali / menit
 Pemeriksaan dalam pertama : tanggal 15-03-2021
Hasil :
- Keadaan vulva dan vagina : keluar darah bercampur lendir
- Keadaan porsio : lunak tebal
- Pembukaan serviks : 2 cm
- Keadaan ketuban: utuh
- Presentasi kepala UUK Kadep
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
 Ketuban (utuh), pecah tgl 15-03-2021 jam : 22.00 WITA warna : mekonium
 Laboratorium : -

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal:15-03-2021, Jam :22.00 WITA
Tanda – tanda vital : TD = 120/80 mmHg/, Nadi = 80 x/i, pernapasan = 22 x/i, S = 360C
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I : TFU : 35 cm, LP : 109 cm, TBJ : 3800 gram
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan dalam pertama
- Keadaan vulva dan vagina : keluar darah bercampur lendir
- Keadaan porsio : Lunak tebal
- Pembukaan serviks : 2 cm
- Keadaan ketuban: utuh
- Presentasi : kepala UUK Kadep
 - Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah

Persiapan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir

Dilakukan klisma : tidak
Pengeluaran pervaginam: darah dan lendir
Perdarahan pervaginam : ya , karena adanya kontraksi uterus
Kontraksi uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan) : 3 kali /10 menit (30 – 35).
Denyut jantung Janin (frekwensi, kualitas):138 kali/ menit, teratur.
Status janin : hidup , jumlah : tunggal, presentasi : kepala.

2. KALA PERSALINAN
KALA I
Kala I dimulai :tanggal 15-03-2021
Tanda dan gejala : keluar darah dan lendir
Lama kala I : ± 4 jam
Keadaan psikososial : klien mengatakan nyeri pada perut tembus belakang, tampak meringis
kesakitan karena kontraksi.
Kebutuhan khusus klien : klien kesakitan karena merasakan kontraksi, klien selalu minta
untuk di sapu-sapu belakangnyaa
Tindakan : memberikan support pada ibu dan menganjurkan ibu untuk miring kiri di tempat
tidur, menganjurkan untuk banyak minum.
Pengobatan : tidak ada
Observasi kemajuan persalinan :
TANGGAL JAM KONTRAKSI UTERUS DJJ KETERANGAN
15-03-2021 22.00 3x10 (30-35”) 138 x/menit His kencang
Tanggal 16-03-2021 jam 01.45 WITA ketuban pecah pecah spontan
Hasil pemeriksaan dalam kedua :
- Keadaan vulva dan vagina : perineum menonjol dan vulva membuka
- Keadaan porsio : melesap
- Pembukaan serviks : 10 cm (lengkap)
 - Keadaan ketuban : jernih
- Presentasi : kepala UUK di bawah simpisis
- Penurunan : H.IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : ketuban yang jernih

KALA II
Kala II dimulai :tanggal 16-03-2021
TD = 110/70 mmHg/, Nadi = 78 kali/ menit, pernapasan = 22 kali/menit, SB = 37,60C
Lama kala II : 20 menit
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit. Kontraksi semakin
sering dan disertai dorongan untuk mengedan. Klien mengatakan nyeri pada perenium dan
jalan lahirnya adanya kemauan ibu untuk meneran. Nampak kepala anak mulai keluar dari
introitus vagina. Perineum menonjol
Keadaan psikososial : ibu selalu berteriak dan mengomel karena merasa sangat kesakitan
Kebutuhan khusus klien : cara meneran yang baik dan benar
Tindakan :menganjurkan ibu untuk tarik napas panjang lewat hidung dan dikeluarkan sekali
lewat mulut, posisi kepala ditinggikn dan melihat kearah perut, memberikan dukungan pada
ibu untuk mengedan dan berusaha untuk membuka pahanya
Perineum: diepisiotomi, rupture tingkat II
Pengobatan: tidak ada
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 02.30 WITA
Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : Menit I : 7 Menit V: 9
BB: 4000 gram PB : 51 cm
Karakteristik khusus bayi
Anus :+
Perawatan tali pusat : di klem dengan uchord
Perawatan mata :-
KALA III
Tanggal 16-03-2021
TTV : TD : 110/80mmHg N : 80x/mnt S :36oC P :20x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan jalan
lahir, pengeluaran darah, masih ada dorongan untuk meneran, plasenta belum lahir. Klien
tampak meringis. Tampak lecet pada perineum (rupture tingkat II). Skala nyeri sedang
(skala 5)
Plasenta lahir jam : 02.35 WITA
Cara lahir plasenta : dengan cara diregangkan, ditarik, diputar dengan melakukan
masage diatas fundus kearah dorsal kranial.
Karakteristik plasenta : utuh, lengkap, ketiledon , chorion, omnion, bagian faetal tali
pusat laterralis.
Diameter : ± 15cm
Ketebalan : ± 2cm
Panjang tali pusat : ± 50cm
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ± 40 cc
Karakteristik darah : Berwarna merah segar
Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
Tindakan : Menganjurkan,makan, melakukan masage pada fundus uteri,
hecting dam pemberian oxytosin 1 amp
Pengobatan : Injeksi Oxytocsin 1amp/ IM
KALA IV
Tanggal : 16-03-2021 Jam : 04.35 WITA
TTV : TD : 120/80mmHg, N : 80x/mnt, S :36oC P :20x/mnt
Kontraksi uterus : 2 x 10 (25-30)
Perdarahan : ±10 cc
Karakteristik : Warna merah segar
TERAPI OBAT (16 Maret 2021)
Nama Obat Dosis/Rute Indikasi Kontraindikasi
Oxytocin 10 I.U/1 ml IM 1.Antepartum 1.Disproporsi sefalopelvik
pada 1/3 bagian Oxytocin dapat meningkatkan 2.Kelainan letak yang
atas paha bagian kontraksi uterus, agar proses diperkirakan tidak dapat
luar (aspektus
persalinan dapat berjalan lahir spontan pervaginam,
lateralis)
lebih cepat untuk kepentingan misalnya letak lintang
ibu dan/atau fetus. Dapat 3.Pada kasus-kasus gawat,
digunakan untuk: dimana lebih baik
induksi persalinan, stimulasi melalukan tindakan
atau memperkuat kontraksi operasi sectio caesaria
persalinan, seperti pada 4.Gawat janin
inersia uteri dan terapi 5.Pemakaian terus menerus
tambahan pada abortus pada inersia uteri atau
inkomplit ataupun abortus toksemia yang berat
yang terjadi pada trimester II. 6.Kontraksi hipertonus
2.Postpartum 7.Hipersensitif
Oxytocin dapat membantu 8.Induksi persalinan dimana
menghasilkan kontraksi persalinan secara spontan
uterus pada kala III pervaginam merupakan
persalinan, sehingga dapat kontraindikasi, seperti
mengontrol perdarahan ruptur tali pusat, plasenta
postpartum. previa totalis, vasa previa