LAPORAN KASUS

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

RSUD Kertosono

Oleh :

dr. Stefanus Wijaya Suwignyo

Dokter Internship 2017-2018

Pembimbing :
dr. Kristina Sulistyowati
 LAPORAN KASUS ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Nama : Ny. SS Nama wali : Tn. S

Umur : 34 tahun Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

No MR : 16.09.87.43

Alamat : Gondang, Tanjung

Tgl. Masuk : 28 Desember 2017

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 34 tahun datang ke IGD RSUD Kertosono

pada tanggal 28 Desember 2017 pukul 06:10 WIB dengan keluhan rasa kesakitan
dan kenceng-kenceng sejak kemarin malam

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri dirasai sejak sekitar pukul 23:00 pada 27 Desember 2017

 Keluar lendir campur darah dari kemaluan pukul 23.00
 Keluar cairan bening sejak pukul 05.00 pada 28 Desember 2017
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 10-3-2017 TP : 17-12-2017
 ANC : kontrol teratur ke bidan mulai usia kehamilan 3 bulan. Kontrol ke RS
tidak pernah. Selama kontrol ke bidan dikatakan ibu dan anak baik serta
diberikan vitamin dan tablet tambah darah.
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur,
lamanya 7 hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM, dan hipertensi. Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit

keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2013

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : G2 P1001, Anak 1 Laki-laki / lahir

per vaginam/ Aterm / Hidup / BBL 2700 gram / Usia 2 tahun

Riwayat Kontrasepsi : tidak ada

Riwayat Imunisasi : tidak ada

Riwayat Pendidikan : SMP

Riwayat Pekerjaan : IRT

Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 146 cm

Berat Badan sebelum hamil : 46 Kg

Berat Badan sesudah hamil : 55 Kg

BMI : 21,58 kg/m2

Vital sign:

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 22x/menit

Temperatur : 36,80 C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba

Thoraks :
 Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial Midclavicular Line Sinistra

ICS V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, bising (-)

Paru :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan dan kiri normal

Perkusi : Sonor kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler/vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetrik

Genitalia : Status Obstetrik

Ekstremitas : Akral Hangat Kering Merah, CRT <2 detik, Edema -/-

Status Obstetrik :

Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm,

Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)

Palpasi :

Leopold 1: Fundus Uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus,

teraba massa besar, lunak, noduler menyerupai bokong janin
 Leopold 2: Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan menyerupai
punggung janin, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri

Leopold 3: Teraba keras, melenting, terfiksir menyerupai kepala janin

Leopold 4: Bagian bawah janin telah masuk pintu panggul atas ibu

TFU : 29 cm TBA : 2580 gr His : 3 kali per menit, durasi 30 detik

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-150 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : vulva dan vagina normal, tidak ada perdarahan aktif

VT : Ø 4 cm, effacement 25%, ketuban (-) lakmus tes positif,

Letak kepala, UUK melintang di kanan, Hodge II-III, Promontorium tidak
teraba, Spina ischiadika tidak menonjol, kesan panggul luas.

Laboratorium :

Hemoglobin : 15,5 g/dL

Leukosit : 16.300 mm3
Trombosit : 177.000 mm3
Hematokrit : 42,6 %

Diagnosa :

G2P1001 Usia Kehamilan 41/42 minggu Postdate + Janin Hidup Tunggal Intra
Uterine Presentasi Kepala + Kala I Fase Laten + Ketuban Pecah Dini +
Preeklamsia Ringan

Sikap : - Evaluasi KU, VS, His, DJJ tiap 4 jam

- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit

- Inform consent

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 29 Desember 2017 Pukul 07:00

S : Pasien mengeluh perut terasa mulas, belum ingin mengedan

Gerak janin (+)

O : KU GCS TD N RR S

Sedang E4V5M6 140/80 86x 22x 36,8 0 C

Abdomen :

His : 4-5x/menit, durasi 40 detik, kontraksi kuat

DJJ : 140-150 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : Vulva vagina tenang, perdarahan per vaginam (-)

VT : Ø 5-6 cm, effacement 50%, Ketuban (-), Letak Kepala, UUK

melintang di kanan Hodge II-III

Diagnosis :

G2P1001 UK 41/42 minggu + Postdate + Kala I fase aktif + Ketuban Pecah Dini +
Preeklamsia Ringan

Sikap : - Evaluasi KU,VS,HIS, DJJ tiap 4 jam

- IVFD NS + Oksitosin 5 Unit drip 8 tetes per menit, dosis dinaikkan 4

tetes per menit setiap 15 menit hingga kontraksi uterus adekuat,
dosis maksimal 40 tetes per menit

Rencana: Partus pervaginam

Tanggal 29 Desember 2017 Pukul 10.00

A : Pasien semakin kesakitan, tampak ingin mengedan

Gerak janin (+)

PF : KU GCS TD N RR S

Sedang E4V5M6 140/90 88x 24x 36,8 0

Abdomen :

His : 4-5x/menit, durasi 50 detik, kontraksi kuat

DJJ : 140-150 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : Vulva vagina tenang, perdarahan per vaginam (-)

VT : Ø lengkap, effacement 100%, Ketuban (-) sisa jernih, Letak Kepala,

UUK di depan Hodge IV

Diagnosis :

G2P1001 Postdate + Kala II + Ketuban Pecah Dini + Preeklamsia Ringan

Sikap : - Ibu dipimpin mengedan

Rencana: Partus pervaginam

Tanggal 29 Desember 2017 jam 10.00 WIB

LAPORAN PERSALINAN

Jam 10.00 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.

Jam 10.15 WIB, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah
kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan
pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk
menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus
dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat
dan dangkal.

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Pada
pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.

Jam 10.50 WIB lahir bayi laki-laki, bayi lahir cukup bulan, menangis kuat
dan bergerak aktif

Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.

Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.

Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi

baik.

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (

intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin ).

Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
 Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan. Angkat tali
pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan dilakukan pengguntingan
tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali
pusat.

Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada
ibu. Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari puting payudara ibu dan selimuti bayi

Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 17x17x2
cm dengan panjang tali pusat ± 45 cm, insersi parasentralis

Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari

telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa
apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang
menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.

Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

▪memastikan uterus berkontraksi baik

▪melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.

 Berat badan bayi : 2700 gram

 Panjang badan bayi : 48 cm
 A/S : 7/8
 Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 200 cc
Diagnosis :

P2002 post partus spontan

Neonatus cukup bulan , Laki-laki, BB 2700 gr, PB 48 cm, A/S 7/8

Sikap :

 Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi

 Awasi kala IV

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg cap 3x1

 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab

KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 11.00 130/80 78x 36,90 2 jari Baik 80cc 1 duk

bpst

11.15 130/80 78x 2 jari Baik - -

bpst

11.30 130/80 78x 2 jari Baik - -

bpst

11.45 130/70 80x 2 jari Baik - -

bpst

2 12.00 130/80 80x 36,80 2 jari Baik - -

bpst

12.30 130/80 80x 2 jari Baik - -

bpst

Pukul 13.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), Perdarahan per vaginam (-)

PF : KU GCS TD N RR S

Sedang E4V5M6 130/80 80x 20x 36,8 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : Fundus uteri 3 jari bawah pusat, kontraksi baik

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : Vulva vagina tenang, perdarahan per vaginam (-)

Diagnosis :

P2002 post partus spontan

Sikap : - Evaluasi KU, VS, perdarahan

- Diet TKTP

- Mobilisasi dini

- Breast care

- Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg cap 3x1

 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab

Rencana : Pindah Ruang Nifas

Follow up :

Tanggal 30 Desember 2017 jam 08.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), Perdarahan per vaginam (-)

PF : KU GCS TD N RR T

Cukup E4V5M6 120/80 80x 20x 36,50C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : Fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia : Vulva vagina tenang, perdarahan per vaginam (-)

Diagnosis :

P2002 post partus spontan + Nifas Hari I

Sikap : - Kontrol KU,VS,PPV

- Diet TKTP

- Mobilisasi dini

- Breast care

- Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg cap 3x1

 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab

Rencana : Pasien boleh pulang