BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

DUMAI

STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Dewi Susilawati Nama suami : Tn.Indra maulana
Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Punak Purnama Alamat : Jl. Punak Purnama
No. MR : 378730

Seorang pasien masuk via VK IGD RSUD Dumai pada tanggal 25 mei 2017 Jam
12.30 WIB.

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluar air-air
Riwayat penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam
SMRS berwarna jenih dan berbau amis. Pasien mengaku air yang keluar
merembes dan membasahi pakaian pasien. Pasien juga mengaku adanya mules-
mules disertai nyeri pinggang yang menjalar ke ari- ari sejak 12 jam SMRS,
semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir,
gerakan janin dikatakan aktif sejak kehamilan dirasakan 6 bulan. Pasien merasa
hamil 9 bulan dengan HPHT lupa. Pasien pernah kontrol kehamilan dan
melakukan pemeriksaan USG ke dokter Sp.OG pada tanggal 22 mei 2017 dan
dikatakan hamil 37-38 minggu dan dalam kondisi baik. Selama hamil riwayat
hipertensi tidak ada, gigi berlubang tidak ada, riwayat keputihan tidak ada.

Riwayat Hamil Muda :

Mual dan Muntah (+), tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah mengalami
perdarahan dari kemaluan. Demam tidak ada

Riwayat Hamil Tua

Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah dan perdarahan.

Prenatal Care :
Pasien mengaku ANC pernah dilakukan, USG dilakukan 1x ke dokter Sp.OG
pada tanggal 22 mei 2017 dan dikatakan hamil 37-38 minggu dan dalam kondisi
baik

Riwayat Minum Obat :

Pasien tidak ada riwayat minum obat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-), DM (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit hipertensi, kencing manis, asma, dan penyakit jantung dalam
keluarga.

Riwayat Haid :
Menarche usia 15 tahun, siklus teratur, selama 6-7 hari, 3-4 kali ganti
pembalut/hari, nyeri haid (+).

Riwayat Perkawinan :
Satu kali perkawinan,
I. Tahun 2013 (menikah pada usia 24 tahun).

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: G3P1A1H1

1. Anak laki-laki/ 2014/ Partus Normal/ Bidan/ 2,65kg
2. Abortus tahun 2016 kehamilan 2 bulan
3. Hamil saat ini

Riwayat KB : (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 /80 mmHg
Frek. Nadi : 86x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,6 0C
Gizi:
TB : 165 cm
BB : 55 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 65 kg
IMT : 20,2 kg/m2
Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
Paru: dalam batas normal, vesikuler +/+, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung: dalam batas normal, s1 s2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak adanya edema tungkai
kanan dan kiri.

STATUS OBSTETRIKUS
Muka :Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae :Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan
menegang, keluar colustrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (-),
sikatrik (-)

Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri 4 jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba massa
lunak, bulat dan tidak melenting (kesan bokong)
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kanan (pu-ki)
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, tidak melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk (2/5 bagian) PAP
TFU : 32 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-12) x 155 (32-12) x 155 = 3.100 gram
His : 3-4x 10 menit selama 20-40
Auskultasi : DJJ : 148 x/ menit.

Genitalia
Inspeksi : bloody show (+), v/u tenang.
VT : portio tipis, konsistensi lunak, pembukaan 8-9 cm, selaput
ketuban tidak utuh, kepala Hodge II-III
Janin:
Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Station : Hodge II-III
Ketuban : tidak utuh.

Portio:
Konsistensi : lunak
Pembukaan : 8-9 cm
Penipisan : 80%
Arah sumbu : anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG -

DIAGNOSIS KERJA
G3P1A1H1 gravid 37 -38 minggu inpartu kala1 fase aktif +
Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin.

TERAPI / SIKAP
- Hemodinamik ibu-bayi stabil : Observasi KU, tanda vital, his, djj/ jam
- Cegah infeksi : Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam IV
- Observasi tanda-tanda kompresi tali pusat, fetal distress.

RENCANA
Partus per vaginam

PROGNOSIS :
Dubia ad bonam
 KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan

25 Mei 2017 12.30 S: Keluar air-air dan lendir bercampur darah dari jalan lahir (+), nyeri
WIB pinggang yang menjalar ke ari-ari semakin sering semakin lama,
dan gerakan janin (+)
O:
KU: tampak sakit sedang
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 86 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.6 0C
His : 3-4x/10 selama 20-40
DJJ : 148 x/ menit
VT :
portio tipis, konsistensi lunak, pembukaan 8-9 cm, selaput ketuban
tidak utuh, kepala Hodge II-III

A:
Diagnosis :
G3P1A1H1 gravid 37-38 minggu inpartu kala1 fase aktif +
Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin.

P:
Hemodinamik ibu-bayi stabil : Observasi KU, tanda vital, his, djj/
jam, observasi tanda-tanda kompresi tali pusat, fetal distress , IIU

13.30 S : Ibu ingin meneran.

WIB
O:
KU: tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis
Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg Frek. Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C Frek. Nadi : 76 x/menit
His : (+) (4x 10 45)
 DJJ : (+) 150 x/ menit
VT : Portio : Tidak teraba
Arah sumbu : Anterior
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Selaput ketuban : (-) sisa jernih
Terbawah : Kepala, uuk kanan anterior
Penurunan : Hodge III-IV

A:
G3P1A1H1 gravid 37-38 minggu inpartu kala1 fase aktif +
Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin.

P: Pimpin persalinan

Urutan persalinan Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.
(Kala II) Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,
cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.
Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT
Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)
Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan
kiri menekan kepala bayi di pubis).
Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas
dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak dililit
tali pusat. Lilitan tali pusat positif, lilitan longgar, diselipkan lewat
kepala bayi. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi).
Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his
(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
 bahu posterior.
Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior
kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.
Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala
bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.
Pastikan tidak ada janin ke dua
Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi kemudian
dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang
akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.
13.35 Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin perempuan secara
WIB
spontan, sisa ketuban jernih jumlah sedikit, lahir langsung menangis.
BB 2.420 gram, PB 50 cm, APGAR skor 6/8.
Diagnosis : P2A1H2 post partus pervaginam
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini
Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu
Urutan persalinan Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan
(Kala III) disuntik dibagian paha.
Drip oksitosin 10 unit IM dipaha ibu maksimal setelah 1 menit
anak lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu.
Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga
jaraknya 5 cm dari vulva kemudian ditekan dengan jari dan jepit
dengan klem. Lakukan peregangan tali pusat.
Lakukan perasat kustner, strassman, dan klein untuk memastikan
lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian
dengan tetap dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran
dan setelah plasenta tampak di introitus vagina maka dengan
kedua tangan memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah
jarum jam dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.
Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan
 dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.

13.50 WIB Plasenta lahir dalam waktu kurang dari 30 menit, perdarahan
pervaginam 100 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus
(+), Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, laserasi jalan lahir
tidak ada.
Diagnosis : P2A1H1 post partus presipitatus pervaginam
Penatalaksanaan: observasi kala IV

Jam Waktu Tekanan RR Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Ke Darah Uterus Kemih
1 14.00 130/80 22 88 36,7 2 jari di atas pusat Baik Kosong 10cc
14.15 120/80 20 86 2 jari di atas pusat Baik Kosong 10cc
14.30 110/80 20 82 2 jari di atas pusat Baik Kosong 5 cc
14.45 120/80 20 84 2 jari di atas pusat Baik Kosong -

Mengetahui,
Konsulen RSUD Dumai Mahasiswa yang memeriksa,

( dr. Alwin MH, Sp.OG) ( Nurul Ayu Pratiwi )

 Konsulen

(dr. Renardy Reza Razali, Sp.OG)

Laporan

PARTUS MANDIRI
 Oleh:

Nurul Ayu Pratiwi

1608437641

Pembimbing :

dr. Renardy Reza Razali, Sp.OG

dr. Alwin MH, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2017