Laporan Supervisi

Universitas Andalas

Persalinan Spontan Primigravida

Oleh :

Sari Rahmawati
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :

Dr. H. ARIADI, SpOG

BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS. Dr. M. DJAMIL PADANG 2009

KASUS Identitas Pasien. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat No. RM Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan : ROSLIANA, Ny : 23 tahun : tamat SMA : IRT : Jati Parak Salai, Padang : 63 10 08 : Syahrir : 30 tahun : Tamat SMA : Buruh

Keluhan Utama : Seorang pasien wanita umur 23 tahun masuk KB IGD RS M Djamil Padang tanggal 19 September 2009 jam 07.20 WIB, dengan keluhan keluar airair yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

lalu. -

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu, Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu, Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 3 jam yang Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada. Tidak haid sejak lebih kurang 9 bulan yang lalu. HPHT : 22-12-2008 Taksiran Partus : 29-9-2009

membasahi satu kain sarung, warna jernih, bau amis. makin lama makin kuat dan makin sering.

Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (-), perdarahan (-). Prenatal Care teratur : kontrol ke bidan

Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-). Riwayat Menstruasi : menarche umur 12 tahun , siklus haid teratur

(-).

1 x sebulan, lama 5 -7 hari, banyaknya 2 - 3 x ganti duk/hari, nyeri haid

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, penyakit paru, penyakit hati, penyakit ginjal, hipertensi dan penyakit diabetes melitus. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan. Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2008 Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 1/ 0/ 0 1. Sekarang Riwayat pemakaian kontrasepsi : tidak ada Riwayat Imunisasi : TT 2x, di bidan

Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Gizi TB / BB LILA Kulit Kepala Rambut : sedang : komposmentis kooperatif : 110/70 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : afebris : sedang : 158 cm / 64 kg : 27 cm : tak ada kelainan : tak ada kelainan : tidak ada kelainan

Edema (-), ikterus (-), sianosis (-), anemia (-)

Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Dada :

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelaianan : JVP 5 2 cmH2O, Kelenjar tiroid tidak membesar I : Simetris kanan = kiri Pa : Fremitus kanan = kiri Pe : Sonor Au : Vesikuler N, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihat Pa : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : Batas-batas jantung dalam batas normal Au : Irama teratur, Bising (-)

Perut Genitalia Ekstremitas

: Status Obstetri : Status Obstetri : edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

Status Obstetri
Abdomen :

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik( - ) Palpasi L1 L2 L3 L4 : : FUT teraba 3 jari bawah prosesus xypoideus Teraba massa besar, lunak, noduler : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri Bagian-bagian kecil janin disebelah kanan : Teraba massa keras, terfiksir : Bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul TBA: 2790 gram

TFU: 31 cm His : 5-6/30/s Perkusi : timpani

Auskultasi : BJA = 152 x/menit, teratur Genitalia VT : Inspeksi V/U tenang : pembukaan 2-3 cm

ketuban (-), sisa jernih teraba kepala, sutura sagitalis melintang HI-II UPD : Promontorium sukar dinilai Linea inominata sukar dinilai Os sacrum cekung DSP lurus Spina Ischiadica tidak menonjol Os coccygeus mudah digerakan Arcus pubis > 900 UPL : DIT dapat dilewati satu tinju dewasa ( 10,5 cm) Kesan : Panggul luas Laboratorium : Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Diagnosis : G1P0A0H0 parturien aterm (38 39 minggu) kala I fase laten + ERM Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala, Sutura Sagitalis melintang HI-II Sikap: Kontrol KU, VS, BJA, HIS, KDL Antibiotik (skin test) Nilai 4 jam lagi (11.20 WIB) Rencana : Partus pervaginam : 12,5 gr% : 11.900/ mm3 : 37 % : 312.000/ mm

Jam 11.20 WIB A/ : PF : Keadaan umum : sedang nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tambah sering gerak anak (+)

Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu HIS BJA Genitalia

: komposmentis kooperatif : 100/70 mmHg : 88 x / menit : 23 x / menit : Afebris : 3-4/35/k : 142 x/ menit, teratur

: I : V/U tenang VT : pembukaan 3-4 cm ketuban (-), sisa jernih teraba kepala, sutura sagitalis melintang HI-II

Diagnosis : G1P0A0H0 parturien aterm 38 39 mg, kala I fase aktif Anak hidup, tunggal, intra uterin, letak kepala sutura sagitalis melintang HI-II Sikap : Kontrol KU, VS, BJA, His, KDL Nilai 2 jam lagi (jam 13.20 WIB) Rencana : partus pervaginam

Jam 13.20 WIB

A/ : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tambah kuat gerak anak (+) PF : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu HIS : sedang : komposmentis kooperatif : 110/70 mmHg : 82 x / menit : 20 x / menit : Afebris : 3-4/40/k

BJA Genitalia

: 146 x/ menit, teratur : I : V/U tenang VT : pembukaan 6-7 cm ketuban (-), sisa jernih teraba kepala, UUK kiri melintang HII-III

Diagnosis : G1P1A0H0 parturien aterm 38 39 mg, kala I fase aktif Anak hidup, tunggal, intra uterin, letak kepala, UUK kiri melintang HI-II Sikap : Kontrol KU, VS, BJA, His, KDL Tidur miring kiri Nilai 2 jam lagi (jam 15.20 WIB) Rencana : partus pervaginam

Lapor konsulen Dr. H. Ariadi, SpOG untuk supervisi (jam 14.30) Acc supervisi

Jam 15.20 WIB

A/ : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tambah sering, tambah kuat gerak anak (+) PF : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu HIS : sedang : komposmentis kooperatif : 100/70 mmHg : 90 x / menit : 24 x / menit : Afebris : 3-4/45/k

BJA Genitalia

: 140 x/ menit, teratur : I : V/U tenang VT : pembukaan 8-9 cm ketuban (-), sisa jernih teraba kepala, UUK kiri depan HIII+

Diagnosis : G1P0A0H0 parturien aterm 38 39 mg, kala I fase aktif Anak hidup, tunggal, intra uterin, letak kepala UUK kiri depan HIII+ Sikap : Kontrol KU, VS, BJA, His, KDL Tidur miring kiri Nilai 2 jam lagi (jam 15.20 WIB) Rencana : partus pervaginam

Jam 15.50 WIB

A/ : PF : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu HIS BJA Genitalia VT : : sedang : komposmentis kooperatif : 110/70 mmHg : 92 x / menit : 26 x / menit : afebris : 2 3/55/K : 149 x/ menit, reguler : I. V/U tenang pembukaan lengkap ketuban (-) sisa jernih teraba kepala UUK depan HIII-IV Diagnosis : pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan

G1P0A0H0 parturien aterm 38 39 minggu + kala II Anak hidup, tunggal, intra uterine, letak kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Pimpin mengedan Kontrol KU, VS, BJA, His Rencana : partus pervaginam

Laporan Partus
Jam 15.50 WIB Pembukaan lengkap, pasien tidur telentang. Pada permulaan his, penderita disuruh menarik nafas dalam, tutup mulut, mengejan sekuat-kuatnya dan selama mungkin. Bila his masih kuat, setelah menarik napas pengejanan dapat diulangi lagi. Bila his tidak ada, pasien beristirahat, menunggu datangnya his berikutnya. Dengan adanya pengedanan yang berulang kali, kepala membuka vulva. Ketika kepala terlihat dengan diameter 3-4 cm dan perineum telah meregang, dilakukan episiotomi untuk menghindari terjadinya robekan perineum. Episiotomi dilakukan atas indikasi perineum ibu yang masih kaku. Setelah itu perineum tetap ditahan dengan kain steril, supaya tidak terjadi robekan lebih lanjut. Bersamaan dengan tindakan tersebut, tangan lain menahan belakang kepala (oksiput) supaya tidak terjadi defleksi yang cepat. Dengan cara ini laserasi di vulva dapat dicegah, karena lahirnya kepala diarahkan, hingga lingkaran yang melalui vulva adalah yang terkecil (lingkaran kepala suboksipito-bregmatika). Setelah kepala lahir, mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kasa steril. Tali pusat diperiksa apakah melilit leher. Pada pasien ini tidak ada lilitan tali pusat. Tidak lama setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar, karena di vulva bahu berada dalam jurusan muka-belakang. Kepala dipegang biparietal dengan dua tangan dan kepala ditarik ke belakang sampai bahu depan di bawah simfisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion kepala ditarik ke depan melahirkan bahu belakang. Penarikan kepala ke bawah dan ke

10

atas tidak boleh dilakukan terlalu kuat, karena pleksus brakhialis dapat teregang dan mengakibatkan kelumpuhan lengan. Begitu bahu lahir, badan bayi akan segera mengikut

Jam 16.15 WIB

Segera setelah bayi lahir, dibersihkan jalan nafas dengan menghisap lendir atau air ketuban yang masuk mulut, hidung, kerongkongan dan lambung. Tali pusat dijepit dengan klem di dua tempat dan dipotong diantaranya, kemudian diikat dengan tali yang agak tebal sejauh 5 cm dari pusar bayi. Bayi dipegang dengan baik agar jangan jatuh dan diserahkan ke perawat bayi. Lahir seorang bayi laki-laki secara spontan dengan BB PB A/S = 2672 gr = 48 cm = 7/8

Pasien di kateter untuk mengeluarkan urinnya Setelah bayi lahir, diberikan Oksitosin 10 IU IM. Kemudian ditentukan tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus keras dan tidak ada perdarahan, sikap kita hanya menunggu sampai plasenta lepas, tidak perlu dilakukan massage, tangan diletakkan diatas fundus untuk menjaga supaya tidak naik dan tidak menggelembung karena terisi darah.

Perhatikan tanda-tanda lepasnya plasenta : Fundus uteri naik. Hal ini disebabkan karena plasenta yang sudah lepas masuk ke segmen bawah rahim dan vagina, dengan demikian fundus terdorong keatas.

Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang

3 cm,

menandakan kalau plasenta telah turun. Bentuk uterus menjadi membulat dan keras. Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba. Dengan perasat kustner tali pusat diregangkan dengan satu tangan, tangan lainnya menekan perut diatas simfisis. Tali pusat keluar, berarti plasenta telah lepas. Tanda ini terlihat 5 - 10 menit setelah bayi lahir. Diyakini bahwa plasenta telah lepas, tindakan pertama adalah menentukan apakah kontraksi uterus baik, kemudian diusahakan melahirkan plasenta. Pasien disuruh bernafas panjang, dan dengan tekanan pada fundus

11

uteri, uterus yang berkontraksi baik akan mendorong plasenta kebawah dan keluar. Lahir plasenta secara spontan, lengkap 1 buah, dengan ukuran 17 x 16 x 2,5 cm, beratnya 460gr, Panjang tali pusat parasentralis. Setelah plasenta lahir, dilakukan penjahitan luka episiotomi. Luka episiotomi adalah tingkat II. Dilakukan penjahitan satu satu mulai dari 1 cm di atas puncak luka. Dan jahitan perineum secara subkutikuler. Perdarahan selama persalinan + 75 cc. Diagnosa : P1 A0 H1 Post Partus Maturus Spontan Anak Ibu Baik Sikap : Awasi Kala IV Terapi : Amoksilin 3 X 500 mg Antalgin 3 X 500 mg Hemobion 1 X 1 tablet Gentamisin zalf 50 cm, insersi

FOLLOW UP Tanggal 20-9-2009 jam 08.00 WIB A/ : PF : Keadaan umum Kesadaran Tekanan dara Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : sedang : komposmentis kooperatif : 110/70 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : afebris demam (-), BAK (+), ASI (+) Perdarahan banyak dari kemaluan (-)

12

Mata : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Abdomen : I Genitalia : tidak tampak membuncit : Inspeksi U/V tenang, PPV : (-) Lokia (+) rubra Luka episiotomi baik Diagnosis : P1A0H1 post partus maturus spontan, Nifas hari ke-1 Anak-ibu baik Sikap : Mobilisasi Diet TKTP Breast care Vulva higiene Terapi : Amoxicillin 3x1 Antalgin 3x1 Hemobion 1x1 Gentamisin salf Pa : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik

FOLLOW UP Tanggal 21-9-2009 A/ : PF : Keadaan umum Kesadaran Tekanan dara Frekuensi nadi Frekuensi nafas : sedang : komposmentis kooperatif : 110/70 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit demam (-), BAK (+), ASI (+) Perdarahan banyak dari kemaluan (-)

13

Suhu

: afebris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Abdomen : I Genitalia : tidak tampak membuncit : Inspeksi U/V tenang, PPV : (-) Lokia (+) rubra Luka episiotomi baik Diagnosis : P1A0H1 post partus maturus spontan, Nifas hari ke-2 Anak- ibu baik Sikap : Mobilisasi Diet TKTP Breast care Vulva higiene Terapi : Amoxicillin 3x1 Antalgin 3x1 Hemobion 1x1 Gentamisin salf Rencana : Pulang hari ini, kontrol poliklinik 1 minggu lagi. Lapor Konsulen dr.H. ARIADI, SpOG Acc pulang Pa : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik

14

DISKUSI
Pasien adalah seorang primigravida berumur 23 tahun. Pasien masuk kamar bersalin IGD, dengan keluhan utama keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk RS. Dengan adanya tanda-tanda inpartu sehingga pasien didiagnosa dengan G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu, kala I fase laten + ERM, Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Sutura sagitalis melintang HI-II. Pasien mendapatkan antibiotik Ampicillin karena Early rupture Membran. Setelah dikontrol sejak masuk jam 07.20 WIB, 4 jam kemudian pasien sudah memasuki fase aktif. Pemantauan dengan partograf memperlihatkan kemajuan persalinan pada pasien ini dimana pada pada jam 15.50 WIB proses persalinan telah masuk kala II. Berarti pada pasien ini memerlukan waktu 4,5 jam untuk melalui fase aktif. Pada saat memasuki kala II, pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan. Waktu diperiksa dalam ternyata pembukaan telah lengkap, dan pasien didiagnosa dengan G1P0A0H0 parturien aterm + kala II, Anak hidup, tunggal, intrauterin , letak kepala ubun-ubun kecil depan HIII-IV. Pasien disiapkan untuk dipimpin persalinannya. Pasien tidur telentang di atas bed partus dan dilakukan desinfeksi di daerah vulva kemudian dipasang duk. Saat adanya his, pasien dipimpin mengedan dengan tangan kiri merangkul pangkal paha kiri. Pasien hanya mengedan ketika ada his. Pasien kembali dipimpin mengedan dalam posisi telentang dengan kedua tangan merangkul paha. Kepala diangkat sehingga pasien dapat melihat anak lahir. Setelah rambut kepala terlihat 3-4 cm di introitus vagina pada saat his, didapatkan perineum sudah menipis tetapi kaku sehingga berulang-ulang mengedan kepala masih belum lahir, sehingga dilakukan episiotomi. Untuk mencegah terjadinya pelebaran luka episiotomi dilakukan modifikasi perasat Ritgen. Dengan menggunakan perasat Ritgen kepala bayi dilahirkan, tidak dijumpai lilitan tali pusat, lalu mulut bayi dibersihkan dari lendir. Terjadi putaran paksi luar, kemudian lahir bahu depan, bahu belakang, badan dan kedua tungkai. Setelah dipimpin 25 menit, pada jam 16.15 WIB lahir seorang bayi laki-laki secara spontan dengan berat badan : 2672 gram, panjang badan : 48 cm, Apgar

15

score : 7/8. Tali pusat dijepit antara 2 klem kira-kira 5 cm dari pusat lalu digunting dan diikat. Plasenta lahir spontan, 1 buah, lengkap ukuran 17 x 16 x 2,5 cm, berat 460 gram, panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis. Dilakukan eksplorasi jalan lahir untuk melihat luka episiotomi. Kemudian dilakukan penjahitan luka episiotomi. Perdarahan selama persalinan 75 cc. Indikasi episiotomi pada pasien ini adalah untuk memudahkan persalinan kala II akibat perineum ibu yang kaku, meskipun saat lahir ternyata bayi beratnya 2672 gram (tidak begitu besar). Pasien dirawat selama 2 hari yaitu sampai masa Nifas hari II. Saat dirawat pasien dikontrol kondisi nifasnya terutama penilaian kontraksi rahim, perdarahan pervaginam , jahitan episiotomi dan ASI. Pasien sudah bisa mobilisasi, BAK dan BAB, kontraksi rahim baik, Perdarahan pervaginam tidak ada (hanya ditemukan lokhia rubra), dan jahitan episiotomi baik sehingga pasien diperbolehkan pulang. Pasien dianjurkan untuk konsul ke poliklinik kebidanan seminggu lagi. Hal ini dilakukan untuk mengontrol proses involusi pada ibu tidak terganggu. Diharapkan pada saat kontrol, yaitu masa Nifas hari ke-10 dimana fundus uteri tidak teraba lagi dan ditemukan lokhia serosa, juga untuk rencana penggunaan kontrasepsi pada ibu.

16

17